Рецессии и мукогингивальные состояния в области естественных зубов: обзор, определения и диагностическая значимость

Мукогингивальные деформации, а в частности десневая рецессия, — это группа состояний, встречающаяся у большого количества пациентов. В виду роста продолжительности жизни и сохранения большего количества зубов, десневая рецессия и родственные ей повреждения поверхности корня, вероятно, будут встречаться все чаще и чаще. Поэтому важно определить анатомо-морфологические характеристики мукогингивальных поражений и других предрасполагающих условий или факторов, которые, вероятно, связаны с возникновением рецессии.

Мукогингивальные деформации — это группа состояний, имеющаяся у большого количества пациентов. Классификация и определения доступны в предыдущих обзорах и докладах (классификация 1999 года), на основе этих данных была сформулирована классификация мукогингивальных деформации и состояний вокруг зубов.

Среди мукогингивальных деформаций именно недостаток кератинизированной десны и десневые рецессии являются самыми распространенными и являются основным фокусом этого обзора. В недавнем обзоре был сделан вывод о том, что минимальное количество кератинизированной десны не требуется для предотвращения потери прикрепления при наличии хороших условий. Однако прикрепленная десна является важным параметром для поддержания здоровья пародонта у пациентов с неоптимальным уровнем гигиены полости рта. Недостаток кератинизированной десны является предрасполагающим фактором для развития рецессии и воспаления. Десневая рецессия чаще встречается у взрослых, имеет тенденцию к росту с возрастом, и имеется в популяциях как с высоким, так и с низкий уровень гигиены полости рта. Недавние исследования показали, что у 88% людей в возрасте ≥65 лет и у 50% людей в возрасте от 18 до 64 лет имеются ≥1 участков с рецессией десны.

Несколько факторов, связанных с рецессиями десен сделало это состояние клинически значимым. Наличие рецессии является эстетически неприемлемым для многих пациентов, также часто имеется гиперчувствительность дентина; а оголенные корневые поверхности, подвергающиеся воздействию среды полости рта , часто ассоциированы с кариозным и некариозным пришеечными дефектами (NCCL), такими как абразия и эрозия. Распространенность и тяжесть NCCL увеличивает со временем.
Так как продолжительность жизни людей становится выше и больше зубов сохраняется у пациентов десневые рецессии и родственные повреждения поверхности корня встречаются все чаще.

Целью данного обзора является предложение клинически ориентированной классификации мукогингивальных состояний, особенно десневых рецессий, а также определение пациентов и участков, связанных с эстетическими требованиями, гиперчувствительностью и изменённой оголенной пришеечной поверхностью. Поэтому определение   «нормального» мукогингивального состояния является ключевым для того, чтобы описать состояние патологии.

Определение анатомических и морфологических особенностей различных пародонтальных биотипов и других предрасполагающих состояний и условий будут представлены в этом обзоре. Третья цель настоящего обзора заключается в обсуждении воздействия клинических признаков и симптомов, связанных с развитием рецессии на состояние здоровья пародонта в будущем.

Эта статья основана главным образом на выводах, сделанных в большинстве последних систематических обзоров и метаанализов. Кроме того были включены отчеты, анализы клинических случаев, рандомизированные клинические испытания, опубликованные совсем недавно. Авторы критически оценили литературу, связанную с мукогингивальными деформациями в целом и рецессия десны в частности, чтобы ответить на следующие наиболее распространенные и клинически значимые вопросы:

1. тонкий биотип десны состояние-это состояние связанное с десневой рецессией?
2. действительно ли то, что определенное количество прикрепленной десны необходимо для поддержания здоровья десны и может предотвратить рецессию?
3. важны ли толщина десны и подлежащей альвеолярной кости в профилактике рецессии?
4. вызывает ли ежедневная чистка зубов рецессию десен?
5. каково влияние месторасположения края реставраций относительно десневой борозды на развитие десневой рецессии?
6. каково влияние ортодонтического лечения на развитие рецессий?
7. предсказуема ли прогрессирующая рецессия десен? Если да, то, можно ли это предотвратить хирургическим путем?
8. каково воздействие среды полости рта на оголенные поверхности корня в пришеечной области?

Информационные ресурсы
Обширный литературный поиск проводился с использованием базы данных (поиск с марта по июнь 2016 г.): 1) PubMed; 2) Cochrane Library; и 3) ручной поиск в журналах the Journal of Periodontology, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, Journalof Clinical Periodontology, and Journal of Periodontal Research

Поиск

Для идентификации релевантной литературы использовались следующие поисковые термины:

1. прикрепленная десна;
2. десневое наращивание;
3. пародонтальный / десневой биотип;
4. десневая рецессия;
5. кератинизированная ткань;
6. гиперчувствительность дентина
7. пародонтальной терапии;
8. ортодонтическое лечение;
9. пациент сообщил результаты;
10. некариозные поражения шейки зуба;
11. пришеечный кариес;
12. край реставрации.
    

Определение

В рамках индивидуальных вариаций анатомии и морфологии понятие «нормальное мукогингивальное состояние» может быть определено как “отсутствие патологии (т. е. рецессии десны, гингивита, пародонтита)». При этом будут отмечаться состояния без явных патологий, при которых отклонение от того, что принято считать нормой в полости рта, будет находиться в диапазоне индивидуальной изменчивости. Принимая это определение, некоторые «мукогингивальные состояния и деформации», перечисленные ранее, такие как, отсутствие кератинизированных тканей, уменьшенная глубина преддверия, аберрантное положение уздечки / мышцы, рассматриваются как состояния не обязательно связанные с развитием патологических состояний. И наоборот, в отдельных случаях они могут быть связаны с здоровым пародонтом. На самом деле, хорошо известно, что пародонтальное здоровье можно поддерживать несмотря на отсутствие кератинизированных тканей, а также при наличии неглубокого преддверия, когда пациент соблюдает правила гигиены полости рта
использует профессиональное сопровождение при отсутствии других факторов, связанных с повышенным риском развития десневой рецессии, гингивита и пародонтита.

Таким образом, формируются те признаки, от которых зависит потребность в профессиональном вмешательстве, особенности ухода за полостью рта и необходимости проведения ортодонтического, имплантологического и реставрационного лечения.

Биотип пародонта

Определение пародонтального биотипа является одним из способов описать индивидуальные различия, этому термину уделяется основное внимание в обзоре. «Биотип» обозначается различными авторами как «десневой» или «пародонтальный биотип”, “морфотип” или «фенотип». В этом обзоре будет использоваться понятие «пародонтальный биотип». Оценка пародонтального биотипа считается актуальной для оценки исхода и прогноза лечения в нескольких стоматологических дисциплинах, в том числе в пародонтологии, имплантологии, терапии, ортопедии, ортодонтии.

В целом, различие среди различных биотипов основывается на анатомических характеристиках компонентов жевательного комплекса, в том числе

1. десневой биотип, который включает в свое определение толщину десны (GT) и ширину кератинизированной ткани (KTW);
2. морфотип кости (BМ);
3. размер зуба.

Недавний систематический обзор с использованием обозначенных параметров классифицирует «биотипы» по трем категориям:

1. Тонкий фестончатый биотип, при котором имеются тонкие треугольные коронки зубов, слабовыраженные пришеечные выпуклости, межзубные контакты близко располагаются к режущему краю, узкая кератинизированная десна, тонкая десна и относительно тонкая альвеолярная кость.
2. Толстый плоский биотип с более квадратными коронками зубов, выраженной выпуклостью пришеечной области, имеется большой межпроксимальный контакт, расположенный более апикально, выраженная зона кератинизированной ткани, толщиной, фиброзная десна, и сравнительно толстая альвеолярная кость.
3. Толстый фесточатый биотип имеет толстую фиброзную десну, тонкие зубы, узкую зону кератнизированной десны, и выраженный десневой сосочек.

Самая сильная ассоциация в пределах различных используемых параметров для идентификации различных биотипов встречается среди параметров GT, KTW и BM.

Эти параметры, как сообщается, часто связаны с развитием или прогрессированием дефектов слизистой оболочки, рецессии в частности.

Ширина кератинизированных тканям в тонком биотипе колеблется от 2,75 (0,48) мм до 5,44 (0,88) мм, в толстом биотипе от 5,09 (1,00) мм до 6.65 (1.00) мм. Рассчитанное средневзвешенное значение для толстого биотипа составляет 5,72 (0,95) мм (95% ДИ 5.20; 6.24) и 4,15 (0,74) мм (95% ДИ 3.75; 4.55) для тонкого биотипа.

Толщина десен колеблется от 0,63 (0,11) мм до 1,79 (0,31) мм.

В целом меньшее значение GT отмечается вокруг клыков и колеблется от 0,63 (0,11) мм до 1,24 (0,35) мм со средневзвешенным значением 0.80 мм (0.19). При дифференцировке биотипов на толстый и тонкий в целом, нужно отметить, что тонкий GT можно найти в популяции с тонким биотипом независимо от выбранного исследования.

Морфотип кости фиксировался по средней толщине щечной кости 0.343 (0.135) мм для тонкого биотипа и 0.754 (0.128) мм для толстого/среднего биотипа. Морфотипы кости были рентгенологически измерены с применением конусно-лучевой компьютерной томографией (КЛКТ).

Положение зуба

Важно положение зуба в альвеолярном отростке. При щечно-язычном отклонении зубов имеется повышенная вариабельность в значениях GT, т. е., буккальное положение зубов часто связано с тонким биотипом десны, при этом имеется тонкая губная костная пластинка.

Распространенность различных биотипов варьируется в исследованиях.

В общем, толстый биотип (51,9%) наблюдается чаще, чем тонкий биотип (42,3%) при оценке на основе толщины десны, но при этом распределение более при оценке на основе морфотипа десны (толстый 38,4%, тонкий 30,3%, нормальный 45,7%).

В целом установлено, что тонкие биотипы имеют тенденцию к развитию рецессий, чем толстые. Это может влиять на целостность пародонта в течение жизни пациента и представлять собой риск при проведении ортодонтических, имплантологических и восстановительных типов лечения.

Толщина десны, оценивается следующими способами:

• трансгингивальное зондирование (с точностью до 0,5 мм). Этот метод должен выполняться под местной анестезией, так как при оценке может происходить локальное увеличение объема тканей и возможный дискомфорт со стороны пациента.
• ультразвуковое измерение (оценка) -этот способ показывает высокую точность (в диапазоне от 0,5 до 0,6 мм), но при этом ошибки внутри отдельных измерений чаще всего встречаются в области вторых и третьих моляров. Был рассчитан коэффициент повторяемости равный 1,20 мм.
• «видимость» зондирования при размещении инструмента с лицевой части десневой борозды. Биотип определяется как тонкий (≤1.0 мм) или толстый (>1 мм) при видимости пародонтального зонда через десну. Установлено, что метод обладает высокой воспроизводимостью по de Rouck.

Показано, что в 85% случаях внутри эксперимента отмечается статистически значимая повторяемость данных (значение k = 0.7, Р знач= 0.002). Авторы разграничили GT как тонкий, средний или толстый.

Недавно для идентификации четырех типов десны был предложен цветной зонд, таким образом, были выделены тонкие, средние, толстые и очень толстые биотипы.

Ширина прикрепленной десны представляет собой значение, полученное при измерении расстояния от края десны до мукогингивального соединения при помощи пародонтального зонда.

Хотя оценка плотности костной ткани с помощью конусно-лучеваой компьютерной томографии имеет высокую диагностическую точность и ценность, воздействие радиации является потенциально вредным фактором.

Рецессия десны определяется как апикальное смещение десневого края по отношению к цементно-эмалевому соединению (CEJ)); это связано с потерей прикрепления и с оголением поверхности корня по отношению к среде полости рта.
Хотя в этиологии рецессии десны остается не все ясно, несколько предрасполагающих факторов были описаны.

Пародонтальный биотип и прикрепленная десна

Тонкий биотип пародонта, отсутствие прикрепленной десны и уменьшение толщины альвеолярной кости из-за аномального положения зуба в зубном ряду рассматриваются как факторы риска развития рецессии десны. Присутствие прикрепленной ткани считается важным для поддержания здоровья пародонта. Данные, основанные на отчетах и анализах (низкий уровень доказательства), показывают то, что около 2 мм кератинизированных тканей и около 1 мм прикреплённой десны желательно иметь вокруг зуба для поддержания здорового пародонта , при этом минимальное количество прикреплённой десны необязательно приводит к потери прикрепления при оптимальном контроле гигиены полости рта.

Влияние чистки зубов

«Неправильный» метод чистки зубов был рассмотрен как наиболее важный механический фактор, способствующий развитию рецессии. Недавний систематический обзор, однако, показал, что недостаточно данных, чтобы поддержать или опровергнуть связь между чисткой зубов и рецессия десен. Среди 18 описанных исследований в одном был сделан вывод, что при использовании зубных щеток значительно уменьшались рецессии на вестибулярных поверхностях зубов в течение 18 месяцев наблюдение, два- пришли к выводу, что не было никаких отношений между частотой чистки зубов и рецессией десны, в то время как восемь исследований сообщили о положительной связи между чисткой зубов и рецессиями. Несколько исследований сообщили о чистке зубов как о потенциальном факторе риске (важные параметры- продолжительность чистки зубов щеткой, усилие щеткой , частота замена зубной щетки, жесткость щетины и метод чистки зубов).

Влияние края придесневой реставрации

Недавний систематический обзор сообщил о клинических наблюдениях, предполагающие, что участки с минимальным количеством или отсутствием десны, связанны в внутрибороздковым расположением краев реставрации и в целом эти участки более подвержены развитию рецессии и воспалению.
Авторы пришли к выводу, что наращивание десны проводится чаще на участках с минимальной или полным отсутствием десны в тех участках, где имеется внутрибороздковое расположение края реставрации. Однако, эти выводы основаны в основном на клинических наблюдениях (низкий уровень доказательств).

Влияние ортодонтического лечения

Существует возможность возникновения рецессии десны или ее прогрессирования во время или после ортодонтического лечения в зависимости от направления ортодонтического движения. Несколько авторов показали, что рецессия десны может развиваться во время или после ортодонтического лечения и сообщили о распространенности процесса от 5% до 12% случаев в конце процесса лечения. Авторы сообщают о увеличение распространенности до 47% при длительном наблюдении(5 лет). Однако, было продемонстрировано что, когда зуб расположенный вестибулярно движется в язычном направление внутри лунки, апикально-корональные размер тканей на вестибулярной поверхности увеличится в ширину. В недавнем систематическом обзоре подчеркнуто, что направление движения зуба и щечно‐язычная толщина десны могут играть важную роль в процессах изменения мягких тканях во время ортодонтического лечения. Существует более высокая вероятность рецессии во время движения зубов на участках где менее 2 мм прикрепленной десны. Пластика десны может быть показана перед началом ортодонтического лечения в областях с шириной прикрепленной десны менее 2 мм, но данное утверждение базируется скорее на истории клинических наблюдений и рекомендациях.

Прочие условия

Существует группа заболеваний, часто обсуждаемая клиницистами, которая может быть связана с развитием рецессии десны (низкий уровень доказательств). К ним относится постоянное воспаление десен (например кровотечение при зондировании, отек, покраснение и/или болезненность). Несмотря на соответствующие терапевтические вмешательства и ассоциацию с воспалением, мелкие вестибулярные ложные карманы ограничивают доступ для эффективной гигиена полости рта. Положение уздечек также ставит под угрозу эффективную гигиену полости рта и/или приводит к деформации тканей (например их разрывами). Будущий исследования и обзоры должны более детально изучить эти условия и состояния.

Предлагается использовать клинические параметры для классификации рецессии, ориентированные прежде всего на вопросы связанные с лечением.

Глубина рецессии

В недавнем метаанализе пришли к выводу, что чем глубже рецессия, тем ниже вероятность полного ее закрытия. Поскольку глубина рецессии измеряется пародонтальным зондом, расположенный между CEJ и десневым краем, очевидно, что обнаружение CEJ является ключевым параметром для этого измерения. Кроме того, CEJ является ориентиром для закрытия корневой поверхности при пластике. В некоторых случаях CEJ не может быть обнаружен из-за кариеса корня и / или некариозных пришеечных поражений (NCCL), или по причине прикорневых реставраций. Современная стоматология должна рассматривать возможность анатомической реконструкции CEJ до проведения хирургических вмешательств по закрытию корней, так как это служит прежде всего восстановлению правильного ориентира.

Толщина десны

GT Интердентальный клинический уровень прикрепления (CAL)

Сообщается, что прогноз по рецессиям напрямую связан с целостностью интердентального прикрепления, так как при его полной сохранности велик процент успеха для полного закрытия поверхности корня. При потери прикрепления соответственно снижается и процент успеха, а при его полном отсутствии такая возможность вообще отсутствует.

Некоторые исследования, однако, сообщают о полном закрытии корня в местах с частичной потерей интердентального прикрепления.

Современная классификация рецессии основана на измерении интрадентальной потери клинического прикрепления и предложена Cairo:

• Тип рецессии 1 (RТ1): рецессия десны без потери межзубного прикрепления. CEJ в апроксиальной области как дистально, так и медиально не обнаруживается.
• Рецессия типа 2 (RT2): десневая рецессия, связанная с потерей межзубного прикрепления. Объем потери прикрепления (измеряется от апроксимального CEJ до самой глубокой точки борозды/кармана) меньше или равен значению потери прикрепления щечно (измеряется от щечной CEJ до глубокой точки борозды / кармана).
• Рецессия типа 3 (RT3): десневая рецессия, связанная с потерей межзубного прикрепления. Объем потери прикрепления апрокимально (измеряется от апрокимальной CEJ до самой глубокой точке борозды / карман) больше чем щечная потеря прикрепления (измеряется от щечной CEJ до глубокой точки борозды / кармана.

Эта классификация преодолевает некоторые ограничения широко используемой классификации Miller, такие как трудности в дифференциации между классом I и II и определении понятий «костная или мягкотканная потеря тканей» при деструкции в межзубной области. Дополнительно, классификация Миллера была предложена, когда методы пластики рецессии еще только начинали развиваться и даваемый прогноз возможности закрытия рецессии на данный момент не соответствуют результатам лечения самыми передовыми хирургическими методиками.

Новая классификация ориентирована прежде всего на лечение и дает прогноз прежде всего путем оценки межзубной потери клинического прикрепления.

При этом при RT1 (класс Миллера I и II) 100% закрытие рецессии возможно, при RT2 ( Миллера III класс) некоторые рандомизированные клинические испытания указывают на возможность закрытия рецессии при потери CAL при применение различных методик; в RT3 (класс Миллера IV) полное закрытие корня не достижимо.

Возникновение десневой рецессии, как правило, связано с несколькими клиническими проблемами, которые определяют возможность или невозможность выбора той или иной хирургической методике.

Основной вопрос, на который нужно ответить: что произойдет, если существующую десневую рецессии не лечить? Недавний метаанализ оценил долгосрочные исходы нелеченных вестибулярных десневых рецессии. Авторы пришли к выводу, что нелеченые вестибулярные десневые рецессии у пациентов с хорошим уровнем гигиены полости рта с высокой долей вероятности будут увеличиваться по глубине в долгосрочной перспективе. Однако ограниченные данные свидетельствуют о том, что кератинизированные ткани и/или больная толщина тканей снижает вероятность увеличения глубины рецессии или развитие новой рецессии.

Agudio (2016) сравнил пародонтальные условия на участках, где проводилась пластика десны и где она отсутствовала на схожих противоположных участках десны с тонким биотипом с рецессиями или без них в популяции высокомотивированных пациентов. В конце периода наблюдения (в среднем 23,6 ± 3,9 года, в диапазоне от 18 до 35 лет), масштабы рецессии сократилось на 83% на 64 леченных участках, а на 64 нелеченных она усугубилась на 48% . Однако, объем роста рецессии за 20 лет был очень ограничен: 1 мм в 24 участках, 2 мм в 6 и 3 мм в одном. Это исследование показало, что тонкий десневой биотипов дополненный пластикой останется более стабильным во времени, чем тонкий десневой биотипов без лечения, однако, сильно мотивированные пациенты могут предотвратить развитие / прогрессирование рецессии и воспаления десен в течении 20 лет. Ограниченный данные также свидетельствуют о том, что существующая или прогрессирующая рецессия десен не приводит к потере зуба. Хотя прогрессирование рецессии десны, похоже, не ухудшает долгосрочную выживаемость зубов такая ситуация может быть связана с такими проблемами, как эстетические нарушения, гиперчувствительность дентина и состояния зуба которые могут беспокоить пациента и клинициста.

Эстетика улыбка

Эстетика улыбка становится доминирующим запросом пациентов, в частности, когда требуется лечение зубов. Однако, большинство статей, которые были опубликованы по этой теме не рассматривают результатов лечения, сообщенных именно пациентами.

Недавний обзор American Academy of Cosmetic Dentistry, включивший 659 интервью сообщил, что 89% пациентов решают начать косметическое лечение зубов с целью повышения своей привлекательности и самоуважение. Несколько факторов важны в эстетике улыбки, в частности речь идет о средней линии лица, линии улыбки, межзубных сосочках, наличии десневых рецессий, размере, формы, положении и цвете зубов, десневого края (степени визуализации десны при улыбке), и форме губы. Все эти факторы способствуют эстетике улыбки. В частности, факторы, связанные с десневым краем- это положение свободного края десны, цвет / текстура десны, наличие рубцов и степень отображения десны при улыбке. Однако, даже если все из этих факторы идентифицируются клиницистами, не всегда понятно, какие именно компоненты воспринимаются пациентами. Очевидно, что эстетические оценки основаны прежде всего на субъективной оценке.

В недавнем исследовании восприятия пациентами вестибулярных рецессий и их запросы на лечение этих состояний оценивались с помощью вопросника. Из 120 опрошенных пациентов 96 имели 783 рецессии, из которых 565 не оценивались пациентами (т.е они о них не знали и не считали это проблемой). Из 218 рецессии (осознаваемых пациентами) 160 были бессимптомными, 36 показали гиперчувствительность, 13 представляли эстетическую проблему, а 9 были связан с гиперестезией и эстетикой. Только 11 пациентов решили прибегнуть к лечению 57 участков рецессий. Авторы пришли к выводу, что восприятие рецессии десен и запросов пациентов на лечение должно быть оценено осторожно перед самим вмешательством. Интересно, что опрос среди стоматологов показал, что эстетика составляет 90,7% от обоснования необходимости пластики рецессии. Недавно был предложен и одобрен эстетический индекс улыбки (SEI) В качестве основы для определения индекса были выбраны десять переменных эстетики улыбки: линия улыбки и средняя линия лица, положение зуба в ряду, изменение формы зуба, изменение цвета зуба, изменение цвета десны, рецессия десны, избыток десны, рубцы на десне, диастема/отсутствие сосочков. Наличие / отсутствие вышеуказанных переменных соответствуют числу (0 или 1), далее показания суммируются, данная сумма оценивается по шкале от 0 до 10, где 0-очень плохо, 10 – очень хорошо. SEI был признан важным методом оценки эстетической составляющей улыбки, полезным для этапа диагностики и для формирования соответствующих планов лечения.

Гиперчувствительность дентина

Гиперчувствительность дентина (DH) является распространенной, часто встречающейся причиной боли в стоматологии. Болевые приступы при этом, короткие и резкие, возникают сразу же в результате воздействия на дентин и исчезают сразу после снятия стимулов. Такое состояние может повлиять на качество жизни. Из 3000 обследованных и опрошенных пациентов 28% заявили, что DH сказывается на них сильно или очень сильно. Распространенность этого состояния составляет от 15% до 74% в зависимости от того как данные были собраны. Факторы риска развития рецессии включают рецессию десен. Кроме того, эрозивная диета, способствующая возникновению эрозии и образ жизни связаны с износом твёрдых тканей зуба и гиперчувствительностью дентина, особенно в молодом возрасте. В силу того, что продолжительность жизни растет, и люди сохраняют больше своих собственных зубов к зрелому возрасту гиперчувствительность дентина встречаться чаще. Методы лечения включают использование различных агентов-веществ, которые покрывают корень зуба, а также вмешательства по закрытию оголенной поверхности. В недавнем систематическом обзоре, авторы проанализировали девять исследований, в которых оценивалось влияние процедур по закрытию поверхности на выраженность цервикальной гиперестезии. Ее уменьшение было отмечено во всех рассмотренных работах.

Средний процент снизился на 77.83%. Авторы также пришли к выводу, что результаты необходимо рассматривать с осторожностью, потому что большинство исследований имели высокий риск смещения и цервикальная гиперестезия рассматривалась как вторичный результат. Нет достаточных доказательств, чтобы заключить, что процедуры по закрытию предсказуемо уменьшают гиперестезию.

Состояние зуба

Различные состояния зуба, включая кариес корня и некариозные поражения пришеечной области (NCCL)могут быть связаны с рецессией десны. Исторически, NCCL классифицируется по внешнему виду на следующие состояния: клиновидные, дискообразные, плоские и смешанные.

Имеются данные, что есть связь между морфологической характеристикой очагов поражения и основными этиологическими факторами. Таким образом, U-образная или дискообразная широкое и мелкое поражение, с плохо очерченными краями и прилегающей ровной поверхностью эмали чаще связана с действием кислот (диета), напитки и лекарства. Повреждения, вызванные абразивными силами, например, неправильной техники чистки зубов, как правило, обнаруживают резко очерченные края и при осмотре выявляют твердую поверхность (следы царапин). Нет научно обоснованных доказательств, что аномальная нагрузка приводит к пришеечным некариозным поражениям (абфракция). Однако, форма дефекта не может быть рассмотрена в качестве определяющей этиологию. Недавние исследования выявили распространенность NCCL, она колеблется от 11,4% до 62,2%. Общим выводом является то, что распространенность и тяжесть NCCL, как представляется, увеличивается с возрастом.

Наличие этих поражений вызывает изменения на поверхность корня / зуба с возможным исчезновением CEJ и / или образование вогнутостей (ступеней) различной глубины. Pini-Prato (2010) классифицировал эти состояния по наличию/отсутствию CEJ как класс А (CEJ определяется) и как класс B (неопределяемая CEJ), а также наличие / отсутствие вогнутостей на поверхности корня (ступенька) как класс « +» (наличие ступеньки >0,5 мм) или класс «-« (отсутствии ступеньки). Поэтому классификация включает четыре различных сценария, связанных с состоянием зуба, описания рецессий.

Распространенность деформаций зубов, связанных с десневыми рецессиями, очень высока. В цитируемом исследовании более половины их 1,010 рецессии десны были связаны с деформациями зубов: 469 показали выявляемую CEJ без ступеньки на поверхности корня (Класс A -46%); 144 — выявляемую CEJ связанны со ступенькой (класс A+, 14%); 244- не выявляемая CEJ со ступенькой (класс B+, 24%); и 153- неявляемая CEJ без ступеньки (класс B‐, 15%). Наличие NCCL связано с уменьшенной вероятностью полного закрытия рецессии.

Вопросы диагностики, лечения в свете классификации, основанной на пародонтальном биотипе, рецессии десны и состоянии поверхности корня

На основе различных аспектов,. рассмотренных в настоящем обзоре, диагностики зубо-десневой единицы был предложен лечебно-ориентированный подход к классификации десневых рецессии и связанных с ними мукогингивальных состояний и поражений шейки зуба.

Предлагаемая диагностическая таблица основана на матрице 4 × 5 и поясняется через следующие случаи A-D.

1. Отсутствие десневых рецессий
   Классификация основана на оценке биотипа десны, измеренный через GT и KTW, или по всей ротовой полости или внутри отдельных участков.
   Случай А. Толстый биотип десны без рецессии десны: профилактика осуществляется через хорошую гигиену полости рта, обучение и мониторинг.
   Случай В. Тонкий биотип десны без рецессии десны: влечет за собой больший риск развития рецессии в будущем. Повышенное внимание клиницистов к профилактике и тщательному мониторингу.
   В отношении случаев с выраженным тонким десневым биотипом применяется мукогингивальная хирургия в местах повышенного риска с целью предотвратить мукогингивальные деформации. Особенно это касается случаев, когда будет проводиться дополнительное лечение, например ортодонтия, реставрации, край которых располагается внутри десневой борозды или имплантация.
2. Наличие десневых рецессий
   Ориентированная на лечение классификация основывается на уровне клинического прикрепления (Cairo RT1‐3) и дополняется описанием глубины рецессии, толщиной десны, шириной кератинизированной ткани и состоянием поверхности корня. Другие потенциально важные параметры, это положение зуба, цервикальная убыль твердых тканей зуба и чмсло смежных рецессии.
   Случай С. Консервативное клиническое ведение таких случаев должно подразумевать использование пародонтограмм и регистрацию прикорневых поражений, а также их мониторинг в случае ухудшения. Обязательном порядке должны быть измерены расстояние от CEJ до FGM, также как и расстояние между MGJ и FGM для определения количества КТ на данный момент. Развитие выраженности как пародонтита, так и поражения твердых тканей зуба будет ориентировать врачей на соответствующее лечение
   Случай D. Подход, ориентированный на лечение, особенно при тонком биотипе и в случаях, когда это оправдано мотивацией пациента или жалобами с точки зрения эстетики и / или гиперчувствительности дентина, а также при наличии пришеечного кариеса или NCCL. В таких случаях следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении и закрытии поверхности корня и реконструкция CEJ. Это относится особенно к тем случаям, когда планируется дополнительное лечение, такое как ортодонтия, терапевтической стоматологии в области десневой борозды, и установка имплантов.

Актуальную информацию о лучших подходах к предотвращению возникновения десенных рецессий или лечению одиночных или множественных рецессии можно найти в обзорах и отчетах от 2014 Европейской Федерации пародонтологии (EFP) и 2015 Американской академии по пародонтологии (AAP).
Клиническое воздействие и распространенность поражения поверхности корня, гиперчувствительность и эстетические жалобы пациента, связанные с рецессиями указывают на необходимость изменения классификации 1999 года по мукогингивальным поражениям и состояниям.
Новая классификация включает дополнительную информацию, такую как биотип пародонта, выраженность рецессии, размер остаточной десны, наличие/отсутствие кариеса и некариозных поражений, эстетические жалобы пациента и наличие гиперчувствительности дентина.

Пародонтальное здоровье можно поддерживать у большинства пациентов при оптимальных условиях полости рта даже с минимальным количеством кератинизированных тканей. Однако, существует увеличенный риск развития или прогрессирования рецессии десны у пациентов с тонкими биотипами пародонта, неоптимальной гигиеной полости рта, необходимостью реставрационного лечения/ ортодонтии.

• Развитие и прогрессирование десневой рецессии не связано с повышением риска удаления зубов. Оно, однако, причиняет эстетические проблемы многим пациентам и часто связано с возникновением гиперчувствительности дентина и кариозных/некариозных повреждений на открытой поверхности корня.
• Эстетика, гиперчувствительность дентина, пришеечные дефекты, тонкий биотип десны и пародонтальные деформации ассоциированы с необходимостью мукогингивальной хирургии в тех случаях, когда это считается необходимым.
• Новая классификация, ориентированная на лечение, основана на оценке биотипа десны, степени тяжести рецессии и связанных с этим состоянием пришеечных дефектов. Эти данные помогают принятию клинического решения.

Оригинал материала, переведенного авторами «Современная пародонтология», находится по ссылке