Регенеративная пародонтальная терапия: современная клиническая концепция

Регенеративная пародонтальная терапия наиболее актуальна в современной концепции. Как известно, основная цель терапии пародонта заключается в лечении инфекции, вызванной пародонтальной патогенной биопленкой, остановки или замедлении потери прикрепления и костной ткани, что в конечном итоге предотвращает потерю зубов. Успешное лечение клинически подтверждается уменьшением глубины зондирования кармана и снижением показателей кровоточивости, а также реформацией зубодесневой среды, что позволяет эффективно использовать меры гигиены полости рта. Эти клинические улучшения в идеале должны сопровождаться усилением клинического уровня прикрепления и рентгенографическим восстановлением кости.
Несмотря на то, что традиционная терапия, состоящая из нехирургической обработки и / или хирургического доступа, включая различные типы «лоскутного» доступа или резекционные методы, может привести к существенным клиническим улучшениям, остаточные карманы могут либо сохраняться, либо лечение связано со значительной потерей прикрепления и увеличения рецессии мягких тканей.
Было показано, что глубокая остаточная глубина зондирования у пациентов, получавших лечение, представляет собой индикатор риска прогрессирования пародонтита. Кроме того, глубокие остаточные карманы, связанные с наличием внутрикостных дефектов или фуркаций класса II и класса III, были сильно связаны с повышенным риском потери зубов. Следовательно, одной из клинически наиболее важных целей пародонтальной терапии является сокращение или полное искоренение глубоких карманов (т. е. участков ≥ 6 мм) и устранение дефектов фуркации.
В идеале, лечение внутрикостных и фуркационных дефектов должно приводить не только к уменьшению глубины зондирования, увеличению клинического прикрепления и рентгенографическому заполнению костей, но также к закрытию дефектов через регенерацию пародонта (то есть образование корневого цемента, периодонтальной связки и альвеолярной кости ).
Нельзя не отметить,что регенеративная пародонтальная терапия уже успешно встроилась в общую концепцию лечения пародонтита. Эффективность подтверждается результатами клинических исследований, которые показывают в целом более широкие клинические улучшения после таких подходов по сравнению с традиционными методами лечения, такими как открытый кюретаж (открытые лоскутные техники-ОЛТ).
Кроме того, поскольку регенеративная пародонтальная терапия является нерезекционным подходом, она также может обеспечить превосходные эстетические результаты по сравнению с традиционными резективными протоколами. В последние десятилетия было показано, что множество клинических протоколов улучшают регенерацию пародонта и улучшают клинические исходы во внутрикостных и в фуркационных дефектах класса II.
Регенеративная пародонтальная терапия включает в себя следующие методики:
►использование различных методов в сочетании с внедрением костных трансплантатов / заменителей костной ткани
►деминерализация поверхности корня
►направленная тканевая регенерация(НТР)
►применение факторов роста и дифференциации
►применение производных матриц эмали(ЭМП);
►различные комбинации вышеуказанных методик
Выводы из доклинических и клинических исследований показали, что с биологической точки зрения для получения регенерации пародонта имеют решающее значение следующие факторы:
►стабильность раны, обеспечивающая ненарушенную адгезию и созревание тромба на поверхности корня
►обеспечение пространства для формирования и созревания тканей пародонта
►неосложненное заживление (например, без бактериальной инфекции), для поддержки созревания вновь сформированных тканей
Поэтому концепции лечения, направленные на получение клинической пользы, должны основываться на разумном биологическом обосновании, включающем не только использование регенеративных материалов, но и на природном потенциале заживления дефекта.
В этой статье представлен краткий обзор наших текущих знаний в области регенеративной пародонтальной терапии. Этот материал и окажет помощь клиницисту в процессе принятия решений о том, почему, когда и как использовать эти подходы для улучшения прогноза зубов.

Использование костных трансплантатов или заменителей костной ткани предполагает, что эти материалы могут способствовать формированию нового соединительнотканного прикрепления и восстановления костной ткани.
Действительно, костные трансплантаты или заменители кости могут приводить к большему снижению глубины карманов и увеличению клинического прикрепления по сравнению с обычной периодонтальной хирургией. Недавний систематический обзор гистологических исследований подтвердил, что некоторые случаи периодонтальной регенерации могут быть достигнуты после имплантации аутогенной кости, деминерализованной лиофилизированной аллогенной кости и депротеинизированной бычьей кости во внутрикостные дефекты.
Кроме того, было также признано, что имплантация различных типов костных трансплантатов или биоматериалов в различные типы пародонтальных дефектов не предсказуемо ведет к регенерации пародонта, а скорее к образованию длинного соединительного эпителия и инкапсуляции частиц трансплантата / биоматериала в мягкой соединительной ткани.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что следует избегать простой имплантации костных трансплантатов или заменителей костей в пародонтальные дефекты с целью усиления пародонтальной регенерации, несмотря на возможные клинические улучшения.
Регенеративная пародонтальная терапия в настоящее время подразумевает использования костных трансплантатов или костных биоматериалов в качестве носителя для биологических препаратов (например, факторов роста, производного эмалевого матрикса) и / или для предотвращения коллапса слизисто-надкостничного лоскута, тем самым обеспечивая необходимое пространство для процесса регенерации.

Проверенная концепция, которая, как было показано, приводит к пародонтальной регенерации, — это направленная регенерация тканей (НТР), которая включает в себя размещение механического барьера для исключения эпителиальных клеток и десневых клеток соединительной ткани из области раны, создавая, таким образом, изолированное пространство, населенное периодонтальной связкой и костными клетками, которые могут восстанавливать аппарат прикрепления зуба. Существенные доказательства из экспериментов на животных и гистологические исследования человека подтвердили эту концепцию во внутрикостых и фуркационных дефектах, что свидетельствует о том, что клинические улучшения, наблюдаемые после лечения НТР, в значительной степени отражают регенерацию пародонта (рис.1). Напротив, лечение с лоскутной техникой(ОЛТ) преимущественно характеризуется длинным соединительным эпителиеми ограниченным образованием цемента, периодонтальной связки и кости (рис.2).
Первое поколение нерезорбируемых мембран из ПТФЭ связано с определенными недостатками, прежде всего с необходимостью второго хирургического вмешательства для устранения барьера, а также с высоким риском воздействия на мембрану и последующим бактериальным загрязнением или даже инфекцией. Чтобы преодолеть эти недостатки, были разработаны различные природные или синтетические биологически абсорбируемые материалы. Регенеративная пародонтальная терапия на данный момент подтверждает успешное использование как резорбируемых, так и нерезорбируемых мембран.

Гистологическое изображение, отражающее периодонтальную регенерацию во внутрикостном дефекте при лечении с использованием НТР Можно наблюдать образование цемента (NC), периодонтальной связки (NPL) и альвеолярной кости (NB) коронально с надрезом (N), расположенным на корне в нижней части внутрикостного компонента. Оксен-альдегид-фуксин-Хальми окрашивание; x25

Гистологическое изображение, изображающее периодонтальную регенерацию во внутреннем дефекте, обработанным с помощью открытого лоскута (ОЛТ). Восстановление преимущественно характеризуется длинным соединительным эпителием (LJE) и ограниченным образованием цемента (C), периодонтальной связки (PL) и кости (B), коронально до отметки (N).Окрашивание гематоксилином и эозином; x25

Открытие белков эмалевой матрицы (ЭМБ) и их роль в формировании корневого цемента, периодонтальной связки и альвеолярной кости при развитии зубов представляет собой биологическую основу для их использования в регенеративной пародонтальной терапии. В клинических условиях эмалевые матриксные белки(ЭМБ) используются в форме производного эмалевой матрицы (ЭМП) на носителе пропиленгликоль-альгинат. Множество исследований продемонстрировали биологический потенциал ЭМП / ЭМБ, предполагая, что они могут способствовать заживлению и регенерации периодонтальной раны с помощью широкого спектра эффектов, таких как пролиферация и дифференцировка клеток, биосинтез внеклеточного матрикса, ангиогенез и минерализация цемента и кости. Кроме того, in vivo и in vitro исследования показали, что пролиферация эпителиальных клеток может ингибироваться производными эмалевой матрицы (ЭМП).
Гистологические данные у животных и человека предоставили доказательства регенерации периодонта во внутренних дефектах после применения ЭМП в сочетании с лоскутной операцией. Клинически использование ЭМП в сочетании с открытыми лоскутными техниками может привести к существенному снижению глубины пародонтального кармана, увеличению клинического прикрепления и рентгенографическому заполнению костей во внутренних дефектах (рис. 3, 4 и 5). Как правило, в двух и трехстенных внутрикостных дефектах полученные клинические улучшения находятся в диапазоне тех, которые получены при использовании НТР.
Напротив, в одностенных, несочетанных внутрикостных дефектах использование защищенного титаном защитного барьера ePTFE привело к значительному увеличению клинического прикрепления и меньшей остаточной глубине зондирования по сравнению с использованием ЭМП, что указывает на отсутствие способности ЭМП обеспечивать недостаток пространства. При фуркациях нижней челюсти II класса применение ЭМП приводило к клиническим улучшениям, сопоставимым с результатами, полученными при использовании НТР, в то время как при межпроксимальных повреждениях в верхнечелюстных молярах значительно большее количество превращалось в класс I после ЭМП по сравнению с обычной хирургией. Тем не менее, тщательный выбор случаев кажется важным, и наличие апроксимальной кости до уровня свода, толстого фенотипа десен и (адекватной) кератинизированной ткани, по-видимому, улучшает исход. Кроме того, ЭМП не предсказуемо приводит к существенным клиническим улучшениям в зубах с поражением фуркаций класса III.
С точки зрения врача, важно указать на то, что после использования ЭМП было отмечено меньше послеоперационных осложнений, чем при использовании НТР. Как и в случае НТР, клинические улучшения, полученные с помощью ЭМП, могут сохраняться на долгосрочной основе. Однако сочетание ЭМП и НТР не показало каких-либо дополнительных преимуществ по сравнению с использованием только ЭМП или НТР.

Несколько экспериментальных и клинических исследований показали, что регенеративная пародонтальная терапия в своем успехе ограничена доступным пространством под слизисто-надкостничным лоскутом. В частности, в несочетанных внутрикостных дефектах были предложены различные протоколы комбинации, включая использование костных трансплантатов или биоматериалов кости в сочетании с НТР или ЭМП. Доказательства доклинических и клинических исследований показывают, что комбинированные подходы могут дать определенные преимущества в несочетанных или крупных внтрикостных дефектах и фуркациях класса II. Следует, однако, иметь в виду, что в тех случаях, когда применяется комбинированный подход, основным обоснованием использования костных трансплантатов или биоматериалов кости является гарантия обеспечение пространства, в то время как периодонтальная регенерация повышается с использованием мембраны, ЭМП или других биопрепаратов (например, факторы роста).

В течение последних трех десятилетий различные факторы роста и дифференцировки (ФРД), такие как фактор роста тромбоцитов (PDGF), кислые и основные факторы роста фибробластов (a / bFGF) и костные морфогенетические белки (BMP) и различные форменные аутологичные концентраты крови были оценены для их потенциала в поддержки заживления и регенерации периодонтальной раны.
Гистологические исследования человека показали периодонтальную регенерацию во внутрикостных дефектах, обработанных либо GDF5, либо rhPDGF-BB на носителе бета-трикальцийфосфата (b-TCP), в то время как комбинация rhPDGF-BB и DFDBA приводила к устойчивой и последовательной регенерации периодонта.
Platelet Rich Plasma (PRP) представляет собой аутологичную концентрацию факторов роста, полученных из типичных тромбоцитов после центрифугирования для достижения сверх природных концентраций.PRP использовался в течение нескольких десятилетий клиницистами для различных показаний в периодонтальныхи хирургических процедурах. Поскольку PRP обладает ограниченным потенциалом для обеспечения пространства, он используется в основном в сочетании с костными трансплантатами или заменителями. В настоящее время имеющиеся данные, не подтверждают клиническую пользу после использования PRP в регенеративной пародонтальной терапии.
Современная регенеративная пародонтальная терапия предполагает использование новых препаратов- аутологичных концентратов крови (например, богатый тромбоцитами фибрин) как более выгодных по сравнению с PRP в улучшении заживления и регенерации периодонтальной раны. Получение богатого тромбоцитами фибрина (PRF) проще, так как оно не требует применения антикоагулянтов, бычьего тромбина или хлорида кальция. Недавний систематический обзор, включающий метаанализ, оценил клинические результаты после дополнительного использования только L-PRF (например, без добавления костного трансплантата или мембраны) в сочетании с ОЛТ во внутрикостных дефектах и повреждениях класса II по сравнению с одним только ОЛТ (Castroetal., 2017). Результаты показали статистически достоверно более высокое снижение глубины зондирования, увеличение клинического прикрепления и заполнение костной ткани при использовании L-PRF, тем самым указывая на положительный эффект этого подхода на лечение периодонтальной раны. Однако следует отметить, что в настоящее время нет гистологических данных, демонстрирующих периодонтальную регенерацию после использования PRF. Хотя с биологической точки зрения использование ФРиД и аутологичных концентратов крови представляет потенциальный интерес, необходимы дальнейшие контролируемые клинические исследования для оценки их потенциальной пользы по уже установленным протоколам.

Регенеративная пародонтальная терапия предполагает наиболее важные шаги, которые следует учитывать при работе во внутрикостных и фуркационных дефектах. Данные приведены на рисунках 6,7.
Было показано, что несколько факторов, таких как уровень гигиены полости рта, курение и исходная подвижность зубов, отрицательно влияют на результаты НТР регенеративной терапии. Поэтому, помимо контроля гигиены полости рта и статуса курения, подвижные зубы следует шинировать перед регенеративной обработкой. Было также показано, что эндодонтически леченые зубы не являются противопоказанием для регенеративного подхода, при условии, что лечение корневых каналов имеет оптимальное качество.
Выбор подходящего хирургического подхода, включая различные модификации papilla-preservation flaps (техника сохраняющая сосочек), таких как модифицированный или упрощенный лоскут для сохранения сосочков (MPPF / SPPF), одиночный буккальный лоскут или минимально инвазивные хирургические методы (MIST) и использование микрохирургических инструментов и оптимальное увеличение обеспечивают доступ к дефекту и тщательное удаление отложений и бактериальной биопленки с поверхностей корней. В то же время это минимизирует риск травматизма мягких тканей.
Решение о выборе подходящего регенеративного материала или различных комбинаций производится после тщательной оценки анатомии дефектов (то есть несочетанные или сочетанные дефектов) длягарантия обеспечения пространства и стабильности раны. Выбор подходящей техники наложения швов для получения безжизненного первичного закрытия раны и послеоперационного инфекционного контроля (включая использование антисептиков) являются обязательными шагами, которые оказывают решающее влияние на раннее заживление ран и, следовательно, на конечные результаты.
Регенеративная пародонтальная терапия подразумевает клинические улучшения, которые могут сохраняться на долгосрочной основе на большинстве обработанных участков, если пациенты не курят, сохраняют высокие стандарты гигиены полости рта и регулярно посещают поддерживающий пародонтологический курс.

Перевод «Perio Insight» (August, 2017) для проекта «Современная пародонтология» выполнил врач-пародонтолог Хасанов Ильяс