Как улучшить восприятие пациентов с расстройствами аутистического спектра в стоматологической практике

Расстройства аутистического спектра (РАС) представляют собой нейроонтогенетические расстройства с неизвестной этиологией, которые характеризуются сочетанием признаков, таких как нарушения социальных взаимодействий, повторяющиеся поведенческие действия и сенсорные особенности.

Некоторые исследования показывают, что до 82,7% родителей отмечали, что их ребенок испытывал дискомфорт от определенных ощущений. Кроме того, от 80% до 100% людей с РАС сталкиваются с трудностями восприятия и обработки сенсорной информации.

Хотя известно, что пациенты с РАС имеют повышенный риск развития кариеса, лечение таких пациентов может быть затруднено из-за различий в уровне их сотрудничества во время стоматологических процедур. Несомненно, что для успешного стоматологического лечения врачам-стоматологам необходимо учитывать трудности сенсорного восприятия, с которыми сталкиваются пациенты с диагнозом РАС.

РАС представляет собой пожизненное нейроонтогенетическое расстройство, при котором пациенты, вероятно, воспринимают мир и окружающих иначе, чем нейротипичные люди. У таких пациентов проявляется определенная комбинация признаков, связанных с социальной коммуникацией, сенсорными реакциями, повторяющимся поведением и ограниченными интересами, которые начинают проявляться с раннего возраста.

Распространенность РАС оценивается менее чем в 1%, однако этот показатель может быть выше в группах с более высоким социально-экономическим статусом.

Пациенты могут демонстрировать различное количество и степень выраженности диагностических признаков.

Глубокое знание и понимание поведенческих особенностей пациента имеют важное значение для обеспечения успешного стоматологического визита.

Пациенты с РАС могут быть неспособны общаться и передавать информацию с помощью устной речи, зрительного контакта или жестов. Соответственно, их восприятие стимулов может приводить к измененным реакциям на обонятельные, тактильные, зрительные, слуховые и вкусовые сигналы.

Пациенты с РАС могут демонстрировать сложное поведение, и одно исследование показало, что 65% таких пациентов отказывались сотрудничать при выполнении задач, связанных с уходом за полостью рта. Использование сенсорных инструментов может быть полезным для облегчения осмотра и лечения пациентов с РАС.

В исследовании Kim et al., включавшем 22 пациента в возрасте от 6 до 21 года, было обнаружено, что внедрение сенсорно адаптированной стоматологической среды (SADE) значительно улучшило оценки по шкале FRANKL (уровень стоматологической тревожности). Кроме того, 46% родителей выразили предпочтение использовать SADE для следующего визита их ребенка.

Зубные отложения являются основными этиологическими факторами как заболеваний пародонта, так и развития кариеса. Для снижения риска заболеваний полости рта рекомендуется профилактика в виде коррекции рациона и поддержания гигиены полости рта.
Наиболее распространенным и рекомендованным методом удаления зубного налета в домашних условиях является использование зубной щетки с фторсодержащей зубной пастой.

Руководство «Delivering Better Oral Health» рекомендует следующее:

• Сокращение количества и частоты потребления сахара в рационе;
• Чистка зубов дважды в день: перед сном и в течение дня в другое время;
• Чистка зубов с использованием фторсодержащей пасты (для пациентов с повышенным риском кариеса после 10 лет может быть рекомендована паста с более высоким содержанием фтора);
• Сплевывание пасты после чистки зубов вместо полоскания рта водой, чтобы избежать снижения концентрации фтора.

Для клиницистов важно предоставлять пациентам, родителям и опекунам информацию, которая поможет преодолеть тревожность, связанную с повышенной чувствительностью полости рта у пациентов с диагнозом РАС.

Исследование, в котором участвовали 257 детей дошкольного возраста с РАС, выявило значительные различия в барьерах на пути к стоматологической помощи: у детей с РАС они встречались чаще. Частота чистки зубов и использования зубной пасты была значительно ниже в группе детей с РАС (P < 0,05).

Интересно, что среди родителей, которые считали чистку зубов сложной задачей, некоторые причины имели статистически значимое отличие по сравнению с контрольной группой. Среди таких причин были страх ребенка перед зубной щеткой, неприятие любого предмета во рту и неспособность ребенка осознать последствия отказа от чистки зубов.

Систематический обзор, проведенный в 2017 году, предположил возможность гиперчувствительности к вкусу у пациентов с РАС, из-за чего традиционный мятный вкус зубной пасты и ее пенообразующая структура могут быть настолько интенсивными, что чистка зубов становится затруднительной. Сейчас на рынке представлены альтернативные фторсодержащие пасты с другими вкусами, а также пасты без пенообразования.

Существует множество типов зубных щеток, включая электрические и трехсторонние ручные щетки, рекомендованные пациентам с РАС.

Наиболее часто используемые трехсторонние зубные щетки включают:

• Зубную щетку Collis Curve;
• Зубную щетку Dr. Barman.

Отличительной особенностью обеих щеток является способность одновременно очищать и механически удалять налет с трех поверхностей зуба (жевательной, щечной и язычной) при размещении щетки только на жевательной поверхности.

Систематический обзор 2017 года показал, что трехсторонние ручные зубные щетки являются более эффективными по сравнению с односторонними ручными щетками в удалении налета у пациентов, зависимых от ухода опекунов.

У некоторых пациентов с РАС использование электрической зубной щетки снижает нежелание чистить зубы. В исследовании Teste et al., родители отметили, что использование электрической зубной щетки оказывает успокаивающее действие. Некоторые родители использовали электрические зубные щетки вместе с музыкой как способ облегчить процесс чистки зубов.

Фингер-гарды и распорки для рта Dent-O-Care могут использоваться опекунами для удержания рта открытым, обеспечивая доступ при чистке зубов. Они размещаются на противоположной стороне от той, где проводится чистка зубов. При использовании этих приспособлений можно механически очистить жевательную, язычную и небную поверхности верхнего и нижнего зубных рядов.

Для стоматологов предоставление информации, способствующей поддержанию здоровья полости рта и профилактике заболеваний, является приоритетом. Британское общество детской стоматологии опубликовало соответствующее руководство «Советы для родителей детей с аутизмом», которое включает информацию о чистке зубов, первом визите к стоматологу и оказании стоматологической помощи.

Там также представлены дополнительные материалы, помогающие стоматологам создавать более комфортную среду для пациентов с РАС, например, описаны идеи для простых изменений, которые могут быть внедрены в клинике для улучшения опыта пациента и уменьшения сенсорной нагрузки для пациентов с РАС.

Гипер- и гипочувствительность к сенсорным воздействиям отмечаются у 42–88% детей старшего возраста с РАС, в зависимости от исследования, что подчеркивает актуальность этой проблемы для данной группы пациентов. Хотя исследований, посвященных использованию сенсорных инструментов в детской стоматологии, немного, известно, что они хорошо работают в школьной среде, улучшая социальную коммуникацию, и рекомендуются коллегами, занимающимися игровой терапией, как метод повышения концентрации, коммуникации и позитивного опыта.

Greenspan и Weider отметили трудности с обработкой слуховой информации: 100% пациентов с РАС, участвовавших в их исследовании, демонстрировали эти трудности.

Планшеты можно использовать различными способами для отвлечения внимания пациентов, включая просмотр видео, прослушивание любимой музыки и анимацию. Хотя исследований, посвященных использованию технологий для пациентов с РАС, немного, недавнее исследование, оценивающее использование планшетов для социальной коммуникации и эмоциональной регуляции у школьников с РАС, подчеркнуло потенциал этой технологии для поддержки коммуникации, сотрудничества, расслабления и адаптации через совместное обучение и мультимодальные методы преподавания.

Хотя визуально-пространственные навыки у пациентов с РАС часто развиты лучше, чем другие области, могут наблюдаться индивидуальные различия. Использование сенсорных игрушек и антистресс-мячиков доказало свою пользу при проведении лечения. Они могут отвлекать пациентов и помогать справляться с тревожностью.

Luiselli et al., обнаружили, что использование жевательных игрушек полезно для пациентов с РАС, так как они обеспечивают подходящую оральную стимуляцию. Существует множество жевательных игрушек, включая игрушки на шнурках или в форме браслетов.

Gray впервые предложил использовать социальные истории, которые должны быть индивидуализированы и содержать лишь несколько базовых типов предложений:

• Директивные: указывают, что нужно делать;
• Описательные: объясняют, что происходит;
• Утвердительные: подкрепляют позитивные действия;
• Перспективные: помогают понять чужие чувства и точки зрения.

Gray также отметил, что в социальной истории должно быть только одно директивное предложение на каждые пять предложений.

Delano и Snell изучили трех учеников начальной школы с аутизмом. У детей оценивали четыре социальные навыка, чтобы изучить влияние социальных историй на их социальное поведение. Результаты показали, что использование только социальных историй способно увеличивать продолжительность социального взаимодействия.

Социальные доски полезны для различных стоматологических процедур, включая осмотры, лечение, использование ингаляционной седации и процедуры под общим наркозом. Их можно отправлять опекунам, чтобы подготовить детей в рамках предварительного ознакомления перед визитом.

Родители или опекуны должны несколько раз прочитать социальную историю ребенку перед визитом, чтобы обеспечить использование позитивной лексики в отношении стоматологических процедур и четкие поведенческие указания.

Предварительное использование социальной истории в привычной обстановке, например, в школе или дома, важно, поскольку дети с РАС иногда могут испытывать стресс из-за незначительных изменений в их повседневной рутине, включая тип читаемой книги или незнакомую ситуацию. Отмечены значительные успехи при использовании этого протокола в сотрудничестве с командами эрготерапевтов.

Визуальные часы оказались особенно полезными для управления временем и создания общей цели при проведении стоматологического лечения.

Хотя имеются данные о применении зеркал как метода лечения для улучшения и развития навыков подражания у пациентов с РАС, доказательства их использования в качестве инструмента отвлечения при стоматологических процедурах и осмотрах ограничены. Согласно данным, возможность видеть себя, а также процесс проведения стоматологического осмотра, способствовала успешным визитам.

Клиницисты должны постоянно учитывать и адаптировать рабочую среду в соответствии с индивидуальными потребностями. Сенсорно комфортная среда и изменения сенсорных стимулов, с которыми сталкивается пациент во время стоматологического лечения, могут снизить уровень стресса и тревожности.

Использование утяжеленных одеял и успокаивающей музыки может быть полезным для некоторых пациентов, создавая располагающую и расслабляющую атмосферу для проведения стоматологического лечения.

Исследование, включавшее 85 человек, из которых 47 были детьми младше 17 лет с диагнозом РАС или СДВГ, показало, что использование утяжеленных одеял улучшает привычки сна и способствует расслаблению в течение дня.

Применение утяжеленных одеял до и во время стрессовых сенсорных событий, например в стоматологической клинике, может помочь пациенту, которому сложно обрабатывать ежедневные сенсорные стимулы. Хотя исследований, изучающих этот метод в стоматологической практике, нет, несколько исследований подтверждают его эффективность в снижении сенсорной перегрузки.

Подготовка перед визитом к стоматологу может повысить знакомство пациента с часто используемыми стоматологическими инструментами. Например, пациенту можно дать пластиковые зеркала, которые он сможет забрать домой и потренироваться с ними, что улучшит клинический опыт и минимизирует незнакомые элементы во время стоматологического осмотра.

Создание паспорта пациента, в котором указаны его предпочтения и антипатии, также может помочь адаптировать окружающую среду, чтобы сделать стоматологические осмотры менее стрессовыми для пациента и сопровождающего лица.

Уменьшение яркости освещения, уровня шума и числа людей, присутствующих во время осмотра, также может улучшить сотрудничество. Приглушенное освещение и отсутствие оборудования на стоматологических столах помогут уменьшить отвлечение внимания.

Для некоторых пациентов заранее наклоненное стоматологическое кресло может снизить чувствительность к движению и создать стабильную среду для проведения стоматологического лечения.

Язык, используемый при общении с пациентами с РАС, должен быть кратким и прямым.
Чтобы достичь необходимого уровня концентрации при вовлечении пациента в уход за полостью рта, следует использовать буквальную речь и конкретное мышление. Например, просьба «запрыгни на кресло» может быть воспринята буквально, поэтому формулировку следует изменить на «пожалуйста, сядь на кресло в центре комнаты».

В случаях более тяжелого течения аутизма могут использоваться другие методы общения, включая Makaton, пиктограммы (widgits) и систему обмена изображениями для коммуникации (PECs).Перед визитом к стоматологу врачи и опекуны могут связаться с дневными центрами и школами, где пациенту могут подготовить стратегию общения, знакомую ему. Это может включать создание стоматологической пиктограммы или предоставление подробной и четкой схемы последовательности событий, которые произойдут во время осмотра или лечения.

Makaton — это метод коммуникации, который использует символы, жесты и речь. Он помогает как детям, так и взрослым общаться самостоятельно, одновременно развивая языковые навыки. Для детей, которые предпочитают общение с использованием изображений, символы Makaton могут быть использованы вместе с системой PECs.

Дополнительную информацию о системе Makaton и возможностях обучения можно найти на сайте.

PECs — это альтернативная стратегия коммуникации, изначально разработанная для дошкольников с диагнозом РАС. Цель PECs заключается в формировании независимой коммуникации с помощью подсказок и стратегий поощрения. Исключая вербальные подсказки, можно с раннего возраста развивать независимое общение. Система PECs состоит из шести этапов, целью которых является составление предложений с использованием изображений.
Дополнительную информацию можно найти на сайте.

Пиктограммы предназначены для людей всех возрастов, которые испытывают трудности с текстом или коммуникацией, и используют графические символы в качестве альтернативы или дополнения к тексту, чтобы обеспечить базовую и быструю стратегию общения для пациентов. Медицинские пиктограммы доступны на сайте.

Таким образом, осведомленность и понимание РАС как медицинского диагноза и его влияния на предоставление стоматологической помощи имеют важное значение для клиницистов.

Создание среды, где снижается сенсорная нагрузка, а также использование средств ухода за полостью рта и поведенческих подходов, играет ключевую роль в повышении успешности стоматологических осмотров и лечения пациентов с РАС.

Источник Rakhee Budhdeo, Marielle Kabban «Improving Sensory Awareness in a Dental Setting for Patients with Autism Spectrum Disorder (Autism)», 2024