Плоскоклеточный рак полости рта, имитирующий перикоронарит: последствия поздней диагностики

Плоскоклеточный рак полости рта требует особого внимания, так как своевременная диагностика позволяет существенно повысить выживаемость и сохранить качество жизни пациентов. Несмотря на достижения в понимании факторов риска и клинических проявлений, значительная часть пациентов по-прежнему обращается уже на поздней стадии. К факторам, способствующим задержке диагностики, относятся восприятие болезни пациентами, особенности медицинской практики и системные сбои, вызванные пандемией COVID-19.

Перикоронарит характеризуется воспалением мягких тканей, окружающих частично прорезавшуюся коронку зуба, и является частым проявлением в условиях первичной стоматологической помощи. Он возникает наиболее часто у лиц в возрасте 20–29 лет, что совпадает с типичным периодом прорезывания третьих моляров, и встречается как в острой, так и в хронической форме. Острый перикоронарит развивается быстро и может сопровождаться болью, отёком, эритемой, нагноением, лихорадкой, тризмом и, в некоторых случаях, распространением инфекции на соседние клетчаточные пространства лица. В отличие от этого, хронический перикоронарит проявляется рецидивами дискомфорта, чередующимися с периодами ремиссии.

Хотя перикоронарит обычно воспринимается как неосложнённое заболевание, он часто становится причиной плановых направлений, которое может включать удаление частично прорезавшегося зуба, коронэктомию или операцию по иссечению капюшона (оперкулэктомию).

Однако на первый взгляд незначительные симптомы иногда могут скрывать более серьёзные заболевания.

Большинство раков губы и полости рта происходят из плоских клеток эпителия, что делает плоскоклеточный рак полости рта наиболее распространённой злокачественной эпителиальной опухолью полости рта. В 2020 году в мире было зарегистрировано 377 713 новых случаев и 177 757 смертей от рака губы и полости рта.

Хотя соотношение мужчин и женщин снижается, рак полости рта остаётся более распространённым среди мужчин, а риск возрастает после 45 лет. За последние два десятилетия количество случаев рака полости рта, например, в Англии увеличилось на 103%, при этом только за последнее десятилетие прирост составил 35%.

С различными факторами риска связывают развитие этой формы рака, включая чрезмерное употребление алкоголя, курение, особенности питания и инфицирование вирусом папилломы человека. Ранняя диагностика имеет решающее значение для улучшения выживаемости и качества жизни пациентов.
Однако, несмотря на достижения в понимании факторов риска и распознавании клинических проявлений, поздняя диагностика остаётся серьёзной проблемой и часто приводит к выявлению заболевания на поздних стадиях. Это иллюстрируется клиническим случаем пациентки, которая была направлена в отделение челюстно-лицевой хирургии с предполагаемым диагнозом перикоронарита, но у неё был установлен диагноз плоскоклеточный рак полости рта.

Этот случай является наглядным напоминанием о критической важности всестороннего клинического обследования и своевременной диагностики для улучшения прогноза.

53-летняя пациентка была направлена её лечащим стоматологом в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом «перикоронарит», ассоциированный с нижним левым зубом мудрости. На приёме пациентка жаловалась на боль в области десны дистального отдела нижнего зубного ряда слева. Изначальным симптомом было «образование на десне», впервые замеченное 3 месяца назад и впоследствии сопровождавшееся болью.
Несмотря на то, что лечащий стоматолог назначил два курса антибиотиков (метронидазол и амоксициллин), симптомы сохранялись.

Позднее пациентка была направлена в местное отделение челюстно-лицевой хирургии для удаления нижнего левого зуба мудрости, при этом в направлении диагнозом значился перикоронарит.

Анамнез пациентки в целом был без особенностей. Недавно ей был поставлен диагноз тревожного расстройства, однако в целом она была здорова и не сообщала о лекарственной или пищевой аллергии.

На момент направления она принимала циталопрам (20 мг в сутки) и заместительную гормональную терапию. Она не курила и употребляла менее 14 единиц алкоголя в неделю. Пациентка работала неполный рабочий день сиделкой в доме престарелых.

На первом осмотре при клиническом обследовании не было выявлено шейной лимфаденопатии. В полости рта определялось крупное плотное образование на прикреплённой десне в области нижних левых второго и третьего моляров. Поверхность была изъязвлена с приподнятыми краями. Зубы были болезненны при перкуссии и имели подвижность 1 степени.

Была выполнена внутриротовая прицельная рентгенография, которая показала потерю костной ткани с вовлечением бифуркации. При сравнении с ортопантомограммой, сделанной лечащим стоматологом, оказалось, что дистальная поверхность зуба мудрости имела неровный костный контур.
Учитывая клиническую картину и рентгенологические данные, была выполнена инцизионная биопсия. Гистопатологическое исследование подтвердило диагноз: pT4a pN2b M0 — низкодифференцированный плоскоклеточный рак.

В течение 2 месяцев после первого приёма пациентке была проведена сегментарная резекция нижней челюсти слева, шейная лимфодиссекция и реконструкция с использованием малоберцового свободного лоскута, после чего послеоперационная лучевая терапия.
В настоящее время пациентка находится под динамическим наблюдением, признаков рецидива не выявлено.

Клинические проявления рака полости рта разнообразны, и для практикующих специалистов крайне важно распознавать подозрительные признаки и симптомы.

Плоскоклеточный рак полости рта может развиваться в различных локализациях, чаще всего на языке и дне полости рта, но также на десне, в ретромолярной области и на слизистой щёк.

Рентгенологические методы, включая ортопантомографию, помогают в выявлении потенциальных злокачественных поражений. Основные клинические и рентгенологические «тревожные признаки» суммированы в таблице ниже.

Плоскоклеточный рак полости рта связан с несколькими факторами риска, включая чрезмерное употребление алкоголя, курение, особенности питания и определённые штаммы вируса папилломы человека. Табак, независимо от формы употребления, курение, жевание или в составе бетельной смеси с орехом арека, содержит канцерогены.

Установлено, что частота рака полости рта у курильщиков выше в 8,4 раза. Использование электронных сигарет увеличилось среди молодых взрослых. Хотя они часто рекламируются как более безопасная альтернатива, их долгосрочная безопасность в отношении рака остаётся неясной, так как доказательная база только формируется, включая исследования, указывающие на повреждение ДНК и снижение жизнеспособности клеток. Для уточнения профиля безопасности вейпинга требуются дальнейшие качественно спланированные исследования.

Кроме того, Международное агентство по изучению рака относит алкоголь к канцерогенам 1 группы, так как он значительно увеличивает риск развития рака полости рта. Совместное и синергетическое воздействие курения, алкоголя и бетельной смеси может повышать риск в 40 раз.
Для подозрения на злокачественное заболевание необязательно наличие всех клинических и рентгенологических признаков, перечисленных в таблице ниже.

У описанной выше пациентки отсутствовали некоторые индивидуальные факторы риска, однако сочетание клинических и рентгенологических данных вызывало настороженность.

Плоскоклеточный рак полости рта на ранних стадиях может проявляться незначительно, поэтому важно сохранять низкий порог подозрительности и обеспечивать своевременное направление или проведение биопсии для улучшения прогноза.

Раннее выявление и своевременное лечение рака полости рта критически важны для улучшения прогноза и снижения заболеваемости и смертности. Ранняя терапия позволяет проводить менее инвазивные операции, повышает показатели выживаемости, а также сокращает сроки госпитализации и использование ресурсов.

Около двух третей пациентов с раком полости рта диагностируются на поздних стадиях, когда риск смертности значительно выше.

Одно из исследований подчеркнуло важность своевременного лечения: 5-летняя выживаемость составляла 86% при начале терапии в течение первого месяца от появления симптомов и снижалась до 47% при задержке диагноза на 7 месяцев. Показатели выживаемости резко падают после 12 месяцев. Другие данные свидетельствуют о том, что поздняя диагностика увеличивает риск смертности в 2,5 раза.

Несмотря на доступность полости рта для обследования, 40% случаев рака полости рта выявляются уже при наличии регионарных метастазов, а 6% — при отдалённых метастазах.

К сожалению, усилия по просвещению населения не привели к снижению доли пациентов с распространёнными стадиями заболевания за последние 40 лет.

Поскольку плоскоклеточный рак полости рта во многом предотвратим, существует острая необходимость в усилении образовательных программ и внедрении масштабных скрининговых мероприятий.

Задержки в диагностике рака полости рта часто связаны с низкой информированностью населения о симптомах. Среди причин: задержки со стороны пациентов (41%), ошибки со стороны медицинских специалистов (25%) и сочетание этих факторов (10,5%).

Как видно из рассмотренного случая, пациенты часто недооценивают свои симптомы, считая их незначительными, так как ранний рак нередко напоминает доброкачественные состояния.

Благодаря налаженной системе оказания первичной помощи в пределах местного медицинского округа пациентка была осмотрена в течение 4 недель после направления, что значительно улучшило её прогноз. На момент направления среднее время ожидания записи к челюстно-лицевому хирургу в больницах округа составляло 32,8 недели.

Примечательно, что направление было сделано по маршруту «неотложной челюстно-лицевой хирургии» из-за персистирующего перикоронарита, а не по маршруту «подозрение на рак». Без эффективного механизма первичного направления внутри округа диагностика злокачественного процесса могла бы быть отложена на несколько месяцев.

Пациенты часто откладывают обращение за медицинской помощью: в среднем проходит 105 дней от начала симптомов до консультации. Многие интерпретируют симптомы как незначительные проблемы, такие как травма или язвочка, поскольку ранний плоскоклеточный рак часто не имеет выраженных специфических признаков.

Социально-экономические различия дополнительно способствуют задержкам, что подчёркивает необходимость просвещения населения и улучшения доступа к медицинской помощи.

В Великобритании 49% взрослых не знают, что длительно существующие язвы могут быть признаком рака полости рта, и только 30% распознают белое пятно как тревожный симптом. Большинство (62%) никогда не проводили самообследование полости рта, а 83% не знают или не уверены в основных симптомах.

Врачи первичного звена часто недостаточно информированы о ранних злокачественных и предраковых поражениях. Хотя эритроплакия и эритролейкоплакия обладают высоким злокачественным потенциалом, многие врачи общей практики и стоматологи общей практики в основном связывают рак полости рта только с лейкоплакией или язвами.

Врачи общей практки, которые часто принимают пациентов с дентальной тревожностью, реже, чем стоматологи, проводят осмотры полости рта. Кроме того, 65,1% не обследуют пациентов из группы высокого риска на рак полости рта, и только 43,4% признают алкоголь значимым фактором риска.

Лишь 53,3% пациентов получали адекватное ведение при первом обращении к врачу (медицинскому или стоматологическому), задержки же часто были связаны с неправильной диагностикой, неадекватными назначениями или недостаточным качеством биопсийного материала. Некоторые клиницисты избегают обсуждения темы рака полости рта из-за её эмоциональной сложности.

Обучение клиническому распознаванию, эмпатичному общению и принципам заботливого лидерства имеет решающее значение для улучшения ранней диагностики и вовлечённости пациентов.

Пандемия COVID-19 серьёзно нарушила проведение плановых скринингов рака полости рта: в Великобритании с апреля 2020 по декабрь 2021 года было проведено примерно на 40 миллионов меньше курсов лечения. В 2022 году 18% пациентов сообщили о наличии возможных симптомов рака полости рта, но не смогли получить медицинскую помощь.

В период с апреля по май 2020 года было зафиксировано троекратное увеличение числа случаев распространённого рака головы и шеи по сравнению с тем же периодом 2019 года. Многие пациенты избегали обращения за помощью из-за страха перед COVID-19, что дополнительно задерживало диагностику.

Пандемия также увеличила сроки ожидания в разных медицинских специальностях. В феврале 2021 года в округе, где лечилась описываемая пациентка 2270 пациентов ожидали первичный приём у челюстно-лицевого хирурга. Так как направление по маршруту «подозрение на рак» сделано не было, данный случай подчёркивает важность своевременной оценки. На фоне роста числа дистанционных консультаций и сокращения очных осмотров мягких тканей продолжающиеся задержки в диагностике требуют неотложного решения.

Как показано выше, задержка со стороны пациента является одним из основных факторов поздней диагностики рака, что подчёркивает необходимость повышения информированности населения. Национальные просветительские программы должны обучать людей распознаванию рисков и симптомов, акцентируя внимание на важности своевременного обращения за медицинской помощью.

Обучение медицинских специалистов не менее важно, так как многие врачи испытывают неуверенность из-за недостаточной подготовки. Укрепление программ обучения в медицинских и стоматологических ВУЗах обеспечит готовность будущих специалистов выявлять подозрительные поражения, понимать факторы риска и распознавать ранние признаки. Межпрофессиональное обучение студентов-медиков и стоматологов способствует формированию целостного подхода, улучшает междисциплинарное взаимодействие и маршрутизацию пациентов.

Включение активного скрининга в образовательные программы повышает настороженность и усиливает эффективность ранней диагностики. Системные проблемы, усугублённые пандемией COVID-19, такие как сбои в оказании помощи, отмена приёмов и увеличение сроков ожидания, подчёркивают важность изменений.

Своевременная диагностика плоскоклеточного рака полости рта имеет решающее значение для повышения выживаемости пациентов, однако задержки по-прежнему распространены и связаны с восприятием пациентами, практикой специалистов и системными барьерами, усугублёнными нарушениями в период COVID-19. Необходим многофакторный подход. Общественные информационные кампании могут стимулировать ранние обращения, а постоянное повышение квалификации специалистов улучшит точность диагностики и эффективность маршрутизации.

Рассмотренный случай показывает, что тесное сотрудничество между первичным и вторичным звеном медицинской помощи способствует ранней диагностике и подтверждает необходимость приоритизации раннего выявления для улучшения прогноза.

По материалам Hannah Son, Alice Lockstone, Anjani Holmes «Squamous Cell Carcinoma Presenting as Pericoronitis:Implications of Delayed Diagnosis», 2025