20 вопросов о пародонтологии в общей стоматологической практике. Часть 1

Это первая часть серии из двух публикаций, цель которой — обобщить ответы на наиболее распространённые вопросы о пародонтологической помощи, с которыми сталкиваются стоматологи в повседневной практике.

Пародонтит — это распространённое хроническое многофакторное воспалительное заболевание, поражающее ткани, поддерживающие зуб. Оно приводит к прогрессирующему разрушению зубодесневого аппарата и, в конечном итоге, к потере зубов. Сегодня существует убедительная доказательная база того, что пародонтит оказывает отрицательное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем полости рта.

Исследования показывают значимое ухудшение функционального, физического, социального и психологического состояния пациентов. Тяжёлый пародонтит оказывает более выраженное влияние, чем лёгкие и умеренные формы заболевания.

Важно учитывать этот аспект при оценке пациентов в клинической практике. В беседе можно затрагивать психологические аспекты, наличие галитоза, боли, эстетические проблемы. План пародонтологического лечения должен учитывать как объективные потребности, выявленные врачом, так и субъективные жалобы и ожидания пациента.

Согласно последнему исследованию Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors, среди 354 заболеваний и травм, проанализированных в 195 странах, наибольшие стандартизированные по возрасту показатели «лет, прожитых с заболеванием» в 1990 и 2017 годах приходились на заболевания полости рта, головные боли и туберкулёз (включая латентный). Для пародонтологических заболеваний этот показатель был одинаково высок у мужчин и женщин. В отличие от кариеса, где уровень заболеваемости снизился, показатели по пародонтиту увеличились с 2007 по 2017 год.

Сахарный диабет — это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением контроля уровня глюкозы в крови из-за абсолютного или относительного дефицита инсулина либо снижения чувствительности клеток к нему (инсулинорезистентность).

Большинство пациентов относятся к типу 1 или типу 2, при этом диабет 2 типа встречается в 8–9 раз чаще.

В Великобритании диагностировано не менее 3,2 миллиона случаев диабета, и к 2025 году прогнозируется рост до 5 миллионов.

Кроме того, около 1 миллиона случаев остаются нераспознанными, а по всей Европе около 17 миллионов. Эти люди регулярно посещают стоматологов, что создаёт возможности для профилактики и раннего выявления заболевания.

Плохо контролируемый диабет является значимым фактором риска развития пародонтита. Пациенты с гипергликемией имеют втрое больший риск заболеть пародонтитом, а даже умеренное повышение гликемии у людей без диабета связано с тяжёлым течением заболевания.

Диабет также увеличивает тяжесть пародонтита: у таких пациентов наблюдается большая потеря прикрепления и более глубокие пародонтальные карманы.

Поскольку диабет поддаётся контролю, он рассматривается как модифицируемый фактор риска.

Стоматологам рекомендуется тщательно собирать анамнез у пациентов с диабетом, включая сведения об уровне контроля заболевания. Наиболее объективный показатель — результат анализа HbA1C. Пациентов с диабетом, но без признаков пародонтита, следует включать в профилактическую программу и регулярно наблюдать. Если пародонтит присутствует, необходимо проводить лечение с акцентом на важность хорошего гликемического контроля.

Пациентов без диабета, но с факторами риска его развития, следует информировать об этом и при необходимости направлять к терапевту для скрининга.

Недавно Европейская федерация пародонтологии (EFP) и Международная диабетическая федерация (IDF) опубликовали совместный отчёт и консенсусные рекомендации для врачей и стоматологов по ранней диагностике, профилактике и лечению пациентов с диабетом и пародонтитом.

Рекомендации включают направление пациентов с диабетом на пародонтологическое обследование. В то же время исследования показывают, что как пациенты, так и профессионалы положительно относятся к идее скрининга диабета в стоматологических клиниках и использованию HbA1C в рамках оценки риска (а не для формального диагноза).

Научные данные однозначно подтверждают, что курение повышает восприимчивость к пародонтиту, усиливает его тяжесть и ускоряет прогрессирование.

Согласно исследованию NHANES III (США), около половины случаев пародонтита связаны с текущим или прошлым курением. После коррекции по возрасту, расе, доходу и уровню образования курильщики имели в 4 раза больший риск пародонтита по сравнению с некурящими. Эффект курения дозозависим и особенно выражен у молодых пациентов.

Курильщики теряют больше зубов и хуже отвечают на пародонтальную терапию; у них чаще происходят рецидивы после лечения. Хотя механизмы влияния табачного дыма до конца не изучены, клиническое значение этого факта очевидно.

• Настоятельно советовать участие в программах отказа от курения — это значительно улучшает результаты лечения.
• Краткие консультации по отказу от курения в стоматологической практике повышают частоту отказов, особенно если используются персонализированные биологические данные (например, тест на угарный газ).
• Если пациент продолжает курить, его нужно предупредить о менее предсказуемом и менее успешном результате терапии и повышенном риске рецидива.
• Все обсуждения фиксируются в медицинской карте.
• Если пациент не готов бросить курить, следует провести активное лечение в пределах возможного и перевести его на поддерживающую терапию, осознавая, что это паллиативная помощь до тех пор, пока он не решится на отказ от курения.

За последние годы их популярность значительно возросла, например, более 2 миллионов британцев регулярно используют вейпы. Они доставляют никотин в виде пара, образующегося при нагревании раствора воды, никотина, пропиленгликоля и глицерина.

Хотя отчёт Королевского колледжа врачей Великобритании утверждает, что вейпы значительно безопаснее курения и могут помогать в отказе от табака, их влияние на пародонтальное здоровье пока не определено.

В клинической практике важно уточнять у всех пациентов, используют ли они электронные сигареты, и записывать их привычки, включая концентрацию никотина (обычно 0–36 мг/мл). Также имеет смысл включать в план лечения рекомендации по отказу от вейпинга.

Во время беременности повышенные уровни эстрогенов и прогестерона увеличивают сосудистую проницаемость в десневых тканях и, при наличии зубного налёта, усиливают воспаление. У женщин с гингивитом или пародонтитом состояние, как правило, ухудшается и может быстро прогрессировать. Могут возникать локальные образования (эпулисы, сосудистые разрастания) и гингивит беременных. У некоторых пациенток возможно быстрое нарастание потери костной ткани, что требует более интенсивной поддерживающей терапии.

Хотя связь пародонтита с неблагоприятными исходами беременности остаётся спорной, лечение пародонтита во время беременности считается безопасным.

• Определить срок беременности и провести полное пародонтологическое обследование.
• При здоровом пародонте — провести обучение гигиене полости рта.
• При гингивите или пародонтите — подчеркнуть, что нехирургическое лечение безопасно, эффективно и полезно.
• После лечения — регулярно контролировать состояние и при рецидиве проводить повторную терапию.
• Эпулисы, мешающие функции или эстетике, можно удалить хирургически, однако при небольших образованиях операцию лучше отложить до родов, ограничившись профессиональной гигиеной.
• Другие плановые хирургические вмешательства во время беременности желательно избегать.

Пародонтит может оказывать неблагоприятное влияние на общее состояние здоровья. Надёжные данные свидетельствуют, что тяжёлый пародонтит связан с преждевременной смертностью, как общей, так и вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с диабетом существует прямая дозозависимая связь между тяжестью пародонтита и осложнениями диабета. Кроме того, тяжёлый пародонтит может повышать риск развития диабета у ранее здоровых людей.

Клинические исследования показывают, что механическая пародонтальная терапия снижает HbA1C примерно на 0,4% через три месяца, что сопоставимо с эффектом добавления второго сахароснижающего препарата. В недавних работах сообщалось о снижении HbA1C на 0,5% через 12 месяцев после интенсивного лечения.

Пародонтит также является независимым фактором, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и, согласно новым данным, может быть связан с рядом других системных патологий.

Необходимо повышать осведомлённость пациентов о том, что здоровье пародонта напрямую влияет на общее состояние организма и качество жизни.

Британское общество пародонтологии (BSP) обновило рекомендации по индексу пародонтального обследования (BPE) в 2016 году.

Были внесены следующие шесть ключевых изменений:

1. Если в секстанте выявлен код 4, следует продолжить обследование всех участков в этом секстанте. Это позволит более полно оценить состояние пародонта и убедиться, что вовлечение бифуркации не пропущено.
2. Если обнаружен код 3, сначала проводится начальная терапия, включающая обучение гигиене и контроль факторов риска. После этого выполняется запись шеститочечного пародонтальное зондирование только в этом секстанте.
3. BPE не применяется вокруг дентальных имплантатов. Для них рекомендуется четырёх- или шеститочечное зондирование.
4. Рентгенологическое исследование должно выполняться для всех секстантов с кодом 3 и 4. Тип рентгенограммы определяется клинической ситуацией, но на снимке должны быть видны уровни кости по гребню. Периапикальные снимки считаются «золотым стандартом».
5. Если показано шеститочечное зондирование, необходимо записывать только участки с глубиной зондирования 4 мм и более (хотя измерение проводится в шести точках на каждом зубе).
6. Кровоточивость при зондировании всегда должна фиксироваться наряду с шеститочечным зондированием

Система классификации заболеваний и состояний пародонта и периимплантатных тканей, разработанная на рабочем совещании 2017 года, была создана для учёта достижений биологических и клинических исследований, появившихся после принятой в 1999 году Международной классификации. Новая классификация впервые определяет клиническое здоровье и различает интактный и редуцированный пародонт. Термин «агрессивный пародонтит» был исключён, и вместо него введена система градации пародонтита.
Подробнее Новая классификация состояний и заболеваний тканей пародонта

Объясняя пациентам пользу пародонтального лечения, важно переводить клинические данные (например, уменьшение глубины пародонтальных карманов) на понятный и эмоционально значимый язык.

Можно сказать, что при лечении и соблюдении пожизненного ухода пациент

• не потеряет зубы или сохранит их надолго, возможно, на всю жизнь;
• не будет страдать от неприятного запаха изо рта;
• обретёт больше уверенности, комфорт и улучшение жевательной функции;
• избежит необходимости носить протезы;
• не будет ощущать неприятный привкус или просыпаться с кровью на подушке.

Чтобы повысить мотивацию, стоит подчеркнуть взаимосвязь между здоровьем пародонта и общим состоянием организма. Можно использовать такие фразы:

• «Ротовая полость — это ворота в организм, и её нельзя рассматривать отдельно».
• «Здоровый рот — первый шаг к здоровому телу».

Эффективный контроль зубного налёта имеет решающее значение для профилактики пародонтита, его лечения и поддержания долгосрочной стабильности.

В практике важно оптимизировать процесс обучения пациентов. Ниже приведены основные шаги, помогающие сделать инструкции по гигиене максимально действенными при ограниченном времени.

Главная цель пародонтального лечения — сохранить зубы в состоянии здоровья и комфорта на протяжении всей жизни.

Консервативная терапия доказала свою эффективность при лечении пародонтита. Она показана

• мотивированным пациентам;
• при хорошем контроле над зубным налётом;
• при карманах глубже 5 мм (или 4 мм с кровоточивостью при зондировании);
• при наличии поддесневых отложений у пациентов высокого риска, даже при отсутствии выраженного воспаления.

Современные данные показывают, что удаление цемента или корня «до чистоты» не требуется, так как эндотоксины прочно не связаны с поверхностью.

Также нет доказательств преимущества какого-либо одного метода, будь то обработка по квадрантам, половинам рта или за один визит. Выбор зависит от

• тяжести заболевания,
• необходимости анестезии,
• уровня тревожности пациента,
• гигиенических навыков,
• организационных факторов.

Однако полная обработка полости рта за один визит может вызывать выраженный системный ответ, а качество удаления налёта и камня важнее самой техники.

В среднем, после неоперативной терапии наблюдается уменьшение глубины кармана на 1 мм при средней глубине (4–6 мм) и на 2 мм при глубоких (7 мм и более).

Различий между ручными и ультразвуковыми инструментами по эффективности в целом нет, но при фуркациях II–III степени ультразвук эффективнее благодаря тонким насадкам.

Оптимально использовать комбинированный подход (ручной + ультразвуковой).

Что касается лазеров, данные противоречивы и пока нет убедительных доказательств, что их применение даёт лучшие антимикробные или регенерационные результаты, чем традиционная терапия.

По материалам Reena Wadia, Iain L. C. Chapple «Periodontal care in general practice: 20 important FAQs − Part one», 2019