Лекарственно-индуцированное удлинение интервала QT: значение для стоматологической практики

Удлинение интервала QT, измеряемого на электрокардиограмме, может привести к развитию желудочковой аритмии, известной как тахикардия типа «пируэт», которая способна вызвать внезапную смерть. Отдельные препараты, а также их лекарственные взаимодействия могут вызывать удлинение интервала QT. Некоторые противомикробные препараты, ассоциированы с риском удлинения QT. Осведомлённость о данном эффекте имеет важное значение для безопасного назначения лекарств стоматологами, особенно у пациентов с факторами риска, включая заболевания сердца и нарушения функции печени или почек.

За последние годы неоднократно публиковались предупреждения о лекарственных средствах, способных вызывать удлинение интервала QT и, как следствие, потенциально опасную для жизни аритмию сердца. Стоматологи могут назначать противомикробные препараты, связанные с риском удлинения интервала QT.

Настоящая статья имеет три цели:

1. кратко рассмотреть понятие интервала QT и его клиническое значение;
2. определить категории пациентов, наиболее подверженных риску его удлинения;
3. дать рекомендации стоматологам при назначении противомикробных препаратов, способных влиять на интервал QT.

Интервал QT на электрокардиограмме (ЭКГ) отражает промежуток времени от начала зубца Q до конца зубца T. Этот интервал соответствует периоду от начала деполяризации до окончания реполяризации желудочков. Длительность QT зависит от частоты сердечных сокращений: при увеличении частоты сердцебиения интервал QT укорачивается. Удлинение QT может приводить к развитию желудочковой аритмии, которая может закончиться летально. Название тахикардия типа «пируэт» отражает характерную форму аритмии на ЭКГ, впервые описанную в 1966 году.

Большинство пациентов с этой формой спонтанно возвращаются к нормальному синусовому ритму. Однако в 15–20% случаев при быстром или устойчивом течении аритмия может перейти в фибрилляцию желудочков и привести к внезапной смерти.

Клинические проявления включают сердцебиение, головокружение и обмороки. В США около 5% из 300 000 случаев внезапной сердечной смерти в год связывают с этим состоянием.

Удлинение QT может быть врождённым, приобретённым или внутренне обусловленным.

Приобретённые причины включают

• структурные поражения сердца (инфаркт миокарда, гипертрофию левого желудочка);
• брадикардию и другие заболевания сердца;
• электролитные нарушения;
• нарушения функции печени или почек;
• сахарный диабет и заболевания щитовидной железы.

К факторам риска также относятся

• одновременное применение нескольких препаратов, удлиняющих QT;
• генетические вариации;
• семейный анамнез внезапной смерти;
• женский пол;
• возраст ≥65 лет.

  Врожденный синдром удлиненного интервала QT – это наследственная аритмия, протекающая без структурных заболеваний сердца. Он встречается примерно у 1 из 2000 человек и характеризуется удлинением QT и склонностью к жизнеугрожающим аритмиям, приводящим к синкопальным состояниям или внезапной смерти.

  Многие пациенты остаются бессимптомными, и диагноз устанавливают случайно при ЭКГ или из-за семейного анамнеза. Первые симптомы могут появляться в пубертатном возрасте.

Препараты классифицируют по степени риска их способности вызывать удлинение QT и тахикардию типа «пируэт». Однако критерии могут различаться в зависимости от источника. Наиболее признанным международным справочником считается сайт CredibleMeds, данные которого использованы в данной статье. CredibleMeds делит препараты на три основные категории:

1. препараты с доказанным риском;
2. препараты с возможным риском;
3. препараты с условным риском.

Существует также четвёртая категория — препараты, которые не следует назначать пациентам с врождённым синдром удлиненного интервала QT.

Хотя множество лекарств способны удлинять интервал QT, стоматологи располагают относительно небольшим перечнем препаратов, разрешённых для назначения. В таблице приведены противомикробные препараты из Dental Practitioners’ Formulary, влияющие на интервал QT, и их категории риска по классификации CredibleMeds.

Британский национальный формуляр (BNF) предупреждает, что все макролиды обладают способностью удлинять интервал QT.
Кларитромицин является препаратом «второго выбора», но может использоваться как антибиотик первой линии у пациентов с аллергией на пенициллин или у тех, кто недавно завершил курс пенициллин содержащих препаратов. Согласно классификации CredibleMeds, кларитромицин относится к категории препаратов с доказанным риском удлинения интервала QT.

В 2023 году BNF пересмотрел критерии учёта фармакодинамических взаимодействий, и теперь в таблицах и системе проверки взаимодействий BNF не отображается предупреждение о взаимодействии между кларитромицином и другими препаратами, удлиняющими QT. Однако стоматолог, рассматривающий возможность назначения кларитромицина при лечении инфекций полости рта, должен помнить о потенциальном риске для пациентов, уже принимающих препараты с известным риском удлинения QT, а также у пациентов с выраженными факторами риска.

Азитромицин используется в стоматологии для профилактики инфекционного эндокардита у пациентов с аллергией на пенициллин и у тех, кто не может проглатывать капсулы. Согласно CredibleMeds, азитромицин также входит в категорию препаратов с доказанным риском.
Эритромицин не рекомендуется в качестве препарата выбора при стоматологических инфекциях. Тем не менее, он также относится к категории доказанного риска по CredibleMeds и включён в список препаратов, способных удлинять интервал QT.

Метронидазол — один из основных противомикробных препаратов, широко применяемых в стоматологической практике как в качестве первой, так и второй линии терапии. Согласно CredibleMeds, метронидазол включён в категорию условного риска удлинения интервала QT. Эти условные риски связаны с гипокалиемией, гипомагниемией и одновременным применением препаратов, влияющих на риск удлинения QT. В характеристиках оригинального препарата Flagyl и дженерика Aurobindo указано, что существует вероятность удлинения интервала QT при одновременном приёме метронидазола с другими препаратами, обладающими аналогичным эффектом. Однако другие дженерики метронидазола, не содержит подобных предупреждений. Кроме того, сведения о риске удлинения QT при приёме метронидазола отсутствуют в некотрых авторитетных источниках

Таким образом, если у пациента имеется несколько факторов риска удлинения QT, включая приём препаратов, известных своим влиянием на данный интервал, стоматологу следует критически оценить целесообразность назначения метронидазола. В случае сомнений рекомендуется обратиться за консультацией в специализированную службу.

Флуконазол и миконазол применяются при лечении кандидоза полости рта. Согласно CredibleMeds, флуконазол относится к категории препаратов с доказанным риском удлинения QT.

Его применение противопоказано пациентам, получающим препараты с аналогичным риском и метаболизирующиеся с участием изофермента цитохрома P450 (CYP3A4), например литий. Также флуконазол следует назначать с осторожностью пациентам, у которых имеются иные известные факторы риска (в том числе приём препаратов, способных удлинять QT, но не метаболизирующихся через CYP3A4).

В описании геля для полости рта Daktarin (миконазол) указано, что его нельзя применять одновременно с препаратами, метаболизирующимися через CYP3A4 и способными удлинять интервал QT. Однако такие взаимодействия не упомянуты ни в BNF, ни в CredibleMeds. Хотя системная абсорбция миконазола из геля невелика, и доза обычно не достигает клинически значимого уровня, стоматолог должен помнить о потенциальной (пусть и небольшой) вероятности такого лекарственного взаимодействия.

Для стоматологов доступны различные ресурсы, помогающие проверять лекарственные взаимодействия. Следует помнить, что сведения о противопоказаниях и предупреждения о безопасности лекарственных средств со временем обновляются, поэтому необходимо регулярно сверяться с актуальными источниками.

Авторы статьи отмечают, что оценка риска лекарственно-индуцированного удлинения QT и его значение в стоматологической практике не всегда однозначны. Ситуацию усложняет то, что различные источники могут предоставлять разную информацию.

Ниже представлен клинический пример, демонстрирующий, как учитывать факторы риска у пациента, принимающего циталопрам (препарат с доказанным риском удлинения QT), страдающего аллергией на пенициллин и нуждающегося в назначении антибиотика по поводу стоматологической инфекции.

Если стоматолог работает с пациентом с известным врождённым синдромом удлинённого интервала QT, перед назначением любого препарата, потенциально влияющего на QT, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, кардиологом.

Если же препарат с известным риском удлинения QT всё-таки назначен пациенту с факторами риска, пациента следует проинформировать о необходимости немедленно сообщить врачу при появлении сердцебиения, головокружения или предобморочных состояний.

30-летняя женщина обратилась с острой периапикальной инфекцией, требующей назначения антибиотиков в дополнение к оперативному стоматологическому лечению.

Пациентка принимает циталопрам в дозе 40 мг один раз в сутки по поводу депрессии. Других лекарственных препаратов она не принимает, однако имеет аллергию на пенициллин. Остальной медицинский анамнез без особенностей. Пациентка не курит и не употребляет алкоголь. С учётом аллергии на пенициллин, возможными вариантами антибиотикотерапии являются метронидазол или макролидный антибиотик.

При выборе антибиотика необходимо учитывать риск удлинения интервала QT, связанный как с приёмом циталопрама, так и с предполагаемым антибактериальным препаратом, а также наличие сопутствующих факторов риска. Пациентка молодая, и помимо приёма циталопрама дополнительных факторов риска удлинения QT у неё нет.

Согласно данным CredibleMeds, циталопрам, кларитромицин и другие макролиды относятся к категории препаратов с доказанным риском удлинения интервала QT, тогда как метронидазол к категории условного риска. В разделе «Меры предосторожности и противопоказания» BNF для циталопрама указано предупреждение об удлинении интервала QT. Аналогично, в отношении всех макролидов BNF отмечает предрасположенность к удлинению QT.

С учётом всех факторов, метронидазол представляется более безопасным вариантом, поскольку имеет меньший потенциал удлинять интервал QT, чем макролидные антибиотики. Пациентку следует предупредить о необходимости немедленно сообщить врачу при появлении побочных эффектов, таких как:

• сердцебиение,
• головокружение,
• предобморочное состояние.

• Актуализированный медицинский анамнез обязателен для всех пациентов. Особенно важно тщательно собирать данные у пожилых и ослабленных пациентов, а также у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Необходимо получить полный список всех текущих лекарственных средств, принимаемых пациентом, либо от него самого, либо от лечащего врача.
• Если пациент сообщает о наличии врождённого синдрома удлинённого интервала QT, перед назначением любого препарата следует проконсультироваться с лечащим врачом, кардиологом
• Следует уделять особое внимание пациентам, у которых присутствуют факторы риска удлинения интервала QT и имеется аллергия на пенициллин. Для таких пациентов необходимо заранее рассматривать подходящие альтернативные антимикробные препараты на случай будущих стоматологических инфекций.
• Избегать назначения макролидных антибиотиков или флуконазола пациентам, уже принимающим препараты, которые могут удлинять интервал QT.
• Если во время приёма антимикробных препаратов, пациент отмечает сердцебиение, головокружение и/или ощущение предобморочного состояния, его следует немедленно проинструктировать прекратить приём препарата и обратиться к лечащему врачу за консультацией.

Стоматолог должен учитывать возможность лекарственно-индуцированного удлинения интервала QT при назначении противомикробных препаратов и быть готовым предпринять меры при развитии нежелательных реакций. Осведомлённость о потенциальных рисках и внимательное отношение к лекарственным взаимодействиям имеют ключевое значение для обеспечения безопасности пациентов.

По материалам Rachel Botrugno et al., «Drug-induced Prolongation of the QT Interval: Implications for Dental Prescribing», 2025