40-летняя женщина обратилась с жалобами на бессимптомное поражение на язычной поверхности десны возле первого моляра нижней челюсти слева, которое она заметила после травмы во время приёма пищи 3 месяца назад. Пациентка сообщила, что в прошлом было эндодонтическое лечение с последующим восстановлением коронкой примерно 8 лет назад. В анамнезе имелись миелофиброз и язвенный колит, по поводу которых она принимала ацетилсалициловую кислоту и месалазин. При клиническом осмотре был выявлен бежево-зелёный фрагмент, прикреплённый к язычной десне, примерно 0,5 см, с лёгким воспалением вокруг него. Панорамная рентгенограмма не дала информации о природе поражения. Было выполнено хирургическое удаление фрагмента, и образец отправлен на лабораторное исследование.
Фото 1. (A). Клинический вид поражения. Хорошо отграниченный фрагмент на широком основании, бежево-зеленого цвета, локализованный в области язычной десны первого нижнего моляра слева. (B). При рентгенологическом исследовании каких-либо изменений, связанных с поражением, не обнаружено
Диагностический поиск
Первоначально при клинической оценке бежево-зелёный фрагмент выглядел как костный секвестр, поэтому было показано хирургическое удаление. Однако во время удаления небольшая часть фрагмента отделилась и была выявлена плотная консистенция и желтоватый цвет, что не походило на кость, а больше напоминало зубной налёт. Это обнажило зелёный материал с резиноподобной консистенцией, который растягивался при надавливании. После полного удаления фрагмент оказался похожим на коффердам. Учитывая, что у пациентки была история эндодонтического лечения и постановки коронки, была рассмотрена возможность наличия в десне инородного тела, например, стоматологического материала.
Чтобы предотвратить деградацию материала, была исключена традиционная гистология. Материал отправили на морфологический анализ поверхности. Материал был исследован методом растровой электронной микроскопии с энергодисперсионным рентгеновским анализом. На малом увеличении поверхность выглядела гладкой, при увеличении выявлялись микропористости и неровности, связанные с процессом полимеризации. Энергодисперсионный анализ показал выраженные пики кремния, основного элемента этого материала.
Фото 2. (A). Микрофотография, полученная методом сканирующей электронной микроскопии (SEM) при увеличении ×35, выявила гладкую поверхность силиконового оттискного материала. (B). При увеличении ×250 анализ SEM показал, что, несмотря на гладкий вид поверхности при меньшем увеличении, также наблюдаются микропоры и нерегулярности, возникающие в процессе полимеризации. (C). Микрофотография SEM при увеличении ×1 000 показала неровную поверхность с выраженными микропорами в структуре материала. (D). Энергодисперсионный рентгеновский анализ выявил выраженные пики кремния (Si), что указывает на его наибольшую концентрацию; далее следовали углерод (C) и фтор (F)
Было проведено сравнение элементного состава стоматологических материалов, таких как силикон и коффердам. Силиконовый оттискной материал имеет такой же элементный состав, как и у фрагмента пациентки, с кремнием в качестве главного компонента. Напротив, коффердамы содержат преимущественно углерод. На основании характеристик и состава фрагмент был идентифицирован как инородное тело из силиконового оттискного материала. Дополнительно в фрагментах силикона выявлены пики кальция и фосфора — элементов, характерных для зубного налёта.
Десна подвержена попаданию инородного материала при приёме пищи и стоматологических процедурах. В стоматологии ятрогенное внедрение материалов-наиболее частая причина инородных тел в десне. Чаще всего встречаются амальгама, композитные смолы, стеклоиономеры и абразивные композиты — материалы, используемые в реставрациях и профилактике.
Оттискные материалы используются для создания точных негативных слепков тканей полости рта. Такие слепки необходимы для изготовления протезов, челюстно-лицевых протезов (например, обтураторов) у пациентов после резекции верхней челюсти, а также протезов для коррекции расщелины губы и нёба, уха и глаза.
Силикон – это эластомерный оттискной материал, наиболее широко применяемый в ортопедии из-за высокой точности воспроизведения мелких деталей. В литературе описаны редкие случаи обнаружения фрагментов силиконового оттискного материала как инородных тел в пазухах и ухе. Кроме того, имеются два сообщения о попадании резиновых оттискных материалов в десну. Клинически такие случаи проявлялись в виде небольшого припухания слизистой, при этом десна могла быть воспалённой или неизменённой. Важно учитывать риски внедрения инородных тел во время стоматологического лечения. Такие риски включают случайное отделение десневого прикрепления при установке ретракционной нити. Рекомендуется защищать прикрепление, использовать увеличение и хорошее освещение, чтобы обеспечить полное удаление оттискного материала.
Силикон — самый распространённый биосовместимый материал для имплантов, так как он менее склонен к адгезии мягких тканей благодаря биоинертности, препятствует прикреплению клеток и облегчает установку или удаление импланта. Силиконовые импланты в основном применяют в области лица, груди и бёдер.
Насколько известно, это первый описанный случай обнаружения застрявшего фрагмента силиконового оттискного материала в десне спустя длительное время. Через 1 месяц после удаления данная область полностью зажила.
Фото 3. Клинический вид десны. Через месяц после наблюдения отмечается полное заживление
Дифференциальная диагностика
Язвенное поражение рта с костным секвестром
Это особое состояние, характеризующееся язвами полости рта с обнажением нежизнеспособной кости в отсутствие известных факторов риска остеонекроза. Клинически — это стойкая болезненная или безболезненная язва с плотным центральным основанием, окружённая отёчными, эритематозными и хрупкими мягкими тканями. В центре определяется обнажённая некротическая кость — секвестр, который может быть полностью (первичный секвестр) или частично (вторичный секвестр) отделён; иногда требуется хирургическое удаление (третичный секвестр). Наиболее часто поражаются зоны, которые легко травмируются пищей или зубной щёткой, что нарушает местное кровоснабжение и приводит к некрозу мягких тканей и надкостницы.
Медикаментозно-индуцированный остеонекроз челюсти
Определяется как наличие обнажённой кости или кости, доступной зондированию через свищ, в течение более чем 8 недель у пациентов, принимавших антирезорбтивные препараты, отдельно или в комбинации с иммуномодуляторами или антиангиогенными средствами, при отсутствии лучевой терапии челюстей или метастазов.
Анализ 2 408 случаев показал, что нижняя челюсть поражается в 65% случаев, верхняя — в 27%, обе челюсти — в 8%. Среди клинических стадий стадия 1 представляет собой асимптоматическое обнажение некротической кости или свищ, зондируемый до кости.
Остеомиелит
Остеомиелит — это острое или хроническое воспалительное заболевание кости, начинающееся в костном мозге и распространяющееся на гаверсовы каналы, а иногда и на надкостницу. Острый процесс длится менее 1 месяца, а хронический более 1 месяца. Большинство случаев вызвано бактериальной инфекцией с образованием секвестра и свищей. Секвестр — это некротический фрагмент кости, образующийся вследствие разрушения костной ткани и матрикса воспалительными медиаторами. Он является ключевым гистопатологическим признаком остеомиелита.
Заключение
Хотя клиническая картина у пациентки напоминала обнажение кости, истинным причиной оказался необычный вариант реакции на инородное тело. Это подчёркивает, что силиконовый оттискной материал может быть потенциальным ятрогенным источником внедрения инородного тела в десну, и клиницистам важно учитывать эту возможность.
По материалам Josefina Martínez-Ramírez et al., «An unusual gingival lesion», 2025