Дизайн разрезов межзубного сосочка при пародонтальной регенеративной хирургии в области моляров. Анализ клинических случаев

Успешная пародонтальная регенеративная хирургия в области моляров требует адекватного хирургического доступа и сохранение межзубного сосочка. Несмотря на наличие различных минимально инвазивных техник, обеспечение доступа к глубоким костным дефектам в области моляров при одновременном сохранении кровоснабжения сосочка остаётся сложной задачей.

Вертикальные костные дефекты являются значимыми факторами риска потери зубов у пациентов с пародонтальными заболеваниями. Исследования показали, что зубы с вертикальными костными дефектами, превышающими 4 мм, имеют 70% вероятность быть утраченными в течение 10 лет. Кроме того, зубы с фуркационными поражениями класса II примерно в шесть раз чаще утрачиваются, чем здоровые зубы. Таким образом, высокая частота потери зубов с вертикальными костными дефектами или фуркационными поражениями подчёркивает важность своевременного и эффективного устранения данных дефектов. Порог хирургического вмешательства для моляров наступает при значительно меньшей глубине зондирования в 4,5 мм, по сравнению с 6,4 мм для фронтальных зубов и 7,3 мм для премоляров, что указывает на необходимость более раннего хирургического вмешательства в этих зонах. Вместе с тем структурная сложность моляров в сочетании с их расположением и уникальными анатомическими особенностями делает их особенно сложными для проведения регенеративной терапии. Эти трудности усугубляются разнообразием морфологических паттернов внутрикостных дефектов, включая одно-, двух-, трёхстеночные и циркулярные дефекты, что существенно влияет на выбор хирургического подхода и результаты регенерации.
Успешная пародонтальная регенеративная терапия требует формирования кровяного сгустка и защиты окружающего его пространства для его сохранения и стабильности. Вследствие этого кровяной сгусток стабилизируется на поверхности корня, способствуя регенерации. При нарушении первичного закрытия раны может произойти отрыв кровяного сгустка от поверхности корня, что потенциально ведёт к апикальному врастанию эпителия и нарушению регенерации. Поэтому достижение и поддержание первичного закрытия раны является фундаментальным требованием для успешной регенеративной терапии.

Для достижения оптимального первичного закрытия межзубной области был разработан ряд техник разреза сосочка. Техника сохранения сосочка (papilla preservation technique — PPT), модифицированная техника сохранения сосочка (modified papilla preservation technique — MPPT) и упрощённый лоскут с сохранением сосочка (simplified papilla preservation flap — SPPF) внесли вклад в эволюцию хирургических подходов в пародонтальной регенеративной хирургии. В последнее время был разработан треугольный подход к сосочку (Т-PAA), специально предназначенный для микрохирургических вмешательств. Клинический выбор между данными техниками традиционно определяется межкорневым расстоянием, при этом пороговым значением служат 2 мм.

Помимо этого, было показано, что минимально инвазивная хирургическая техника (MIST) и модифицированная М-MIST, разработанные с применением операционного микроскопа, способствуют благоприятному первичному закрытию раны.

При хирургических вмешательствах с использованием микроскопа обеспечение прямого обзора имеет первостепенное значение. Однако по сравнению с передним отделом область моляров в большей мере подвержена влиянию анатомических факторов, таких как щёчная мышца и ограниченное открывание рта, что повышает хирургическую сложность. Таким образом, улучшение хирургической видимости следует рассматривать как важный фактор при определении линии разреза в микрохирургических вмешательствах.

В данном клиническом исследовании дизайны разрезов при пародонтальной регенеративной хирургии моляров были оценены с точки зрения хирургического доступа и кровоснабжения. В дополнение к традиционному критерию — межкорневому расстоянию — мы предлагаем новый алгоритм принятия решений при выборе дизайна межзубных разрезов, включающий концепцию улучшенной видимости под операционным микроскопом.

В данное клиническое исследование было включено три пациента (двое мужчин и одна женщина). Все пациенты прошли начальную терапию, включавшую строгий инструктаж по гигиене полости рта, мотивацию, SRP. Индексы зубного налёта и кровоточивости при зондировании для всего рта строго поддерживались на уровне ниже 15%. Письменное информированное согласие на хирургическое вмешательство и включение в данный клинический отчёт было получено до операции.

В январе 2022 года в клинику Университета Кэйо обратился 58-летний пациент без пародонтологического лечения в анамнезе. Значимых сопутствующих заболеваний и анамнеза курения не было. После начальной пародонтологической терапии и повторной оценки была выявлена глубина зондирования 10 мм, распространявшаяся от мезиальной поверхности зуба 35 на язычные поверхности зубов 36 и 35. Дентальная рентгенограмма выявила вертикальный костный дефект на мезиальной поверхности зуба 25.

Пародонтальная регенеративная хирургия была проведена на зубах 35 и 36. Разрезы выполнялись микрохирургическим скальпелем, от дистальной поверхности зуба 36 до мезиального угла коронки зуба 33 зуба. Доступ к межзубному сосочку между зубами 36 и 35 осуществлялся с применением MPPT.

Полнослойный лоскут был отслоен для обнажения остаточного костного гребня, ассоциированного с дефектом. Морфология костных дефектов зубов 35 и 36 имела циркулярный характер, распространяясь от мезиальной до язычной стороны с охватом дистальной стороны. Глубина костного дефекта составила приблизительно 3 мм. Зубной камень был удалён ультразвуковым скалером, после чего выполнено сглаживание поверхности корня ручным скалером. Был введён материал Эмдогейн, после чего помещён Биo-Осс для поддержания пространства в данном циркулярном дефекте. Область была закрыта рассасывающейся мембраной. Лоскут был репозиционирован и ушит (нейлоновые швы 6-0, 3/8 окружности, игла 13 мм, обратно режущие). Соседние зубы были немедленно шинированы после операции с помощью проволоки и полимерного цемента для стабилизации кровяного сгустка. Швы сняты на 7-й день после операции. Зубы 35 и 36 демонстрировали хорошее первичное заживление. Однако в области между зубами наблюдалась незначительная рецессия десны. Индекс раннего заживления раны (EHI) составил 4. При оценке через 2 года глубина зондирования снизилась с 10 до 4 мм; рентгенограмма показала наличие заполнения костного дефекта.

В августе 2022 года в клинику Университета Кэйо обратилась 45-летняя пациентка без анамнеза пародонтологического лечения. Значимых сопутствующих заболеваний и анамнеза курения не было. После начальной пародонтологической терапии и повторной оценки была выявлена глубина зондирования 9 мм с мезиально-нёбной стороны и 5 мм с мезиально-вестибулярной стороны зуба 17. Дентальная рентгенограмма выявила вертикальный костный дефект на мезиальной поверхности зуба.

Поскольку костный дефект распространялся за пределы межзубной области только в мезиальном направлении зуба 17, захватывая как вестибулярную, так и нёбную зону, пародонтальная регенеративная хирургия зуба 17 проводилась с применением MIST с треугольным сосочком и нёбным лоскутом. В данном случае нёбный доступ был выбран для достижения лучшей визуализации. Более того, по сравнению с вестибулярным доступом он обеспечивает меньший подъём межзубного сосочка, что позволяет, вероятно, лучше сохранить кровоснабжение. Разрез межзубного сосочка между зубами 17 и 16 выполнялся микрохирургическим скальпелем. Дополнительно для улучшения доступа на мезиально-нёбной поверхности зуба 16 скальпелем был выполнен вертикальный разрез. Межзубной сосочек был отслоен для достижения и обнажения остаточного костного гребня вестибулярной поверхности. Костный дефект имел конфигурацию двухстеночного дефекта. Глубина костного дефекта составила приблизительно 4 мм. После удаления зубного камня и сглаживания поверхности корня был введён Эмдогейн, после чего помещён Биo-Осс для поддержания пространства в данном преимущественно двухстеночном дефекте. Затем лоскут был репозиционирован и ушит обратно режущими швами (6.0 нейлон, 3/8 окружность, игла 13 мм). Соседние зубы были немедленно шинированы после операции с помощью проволоки и полимерного цемента для стабилизации кровяного сгустка. Швы сняты на 7-й день после операции. Было достигнуто хорошее первичное заживление. Индекс EHI составил 2. При оценке через 2 года глубина зондирования уменьшилась с 9 до 4 мм; рентгенограмма показала заполнение костного дефекта.

В апреле 2023 года в клинику Университета Кэйо обратился 47-летний пациент без анамнеза пародонтологического лечения. Значимых сопутствующих заболеваний и анамнеза курения не было. После начальной пародонтологической терапии и повторной оценки была выявлена глубина зондирования 8 мм с вестибулярной стороны в межзубной области между зубами 17 и 16. Дентальная рентгенограмма выявила вертикальный костный дефект в данной области.

Поскольку костный дефект был ограничен вестибулярной поверхностью межзубной области, пародонтальная регенеративная хирургия зубов проводилась с применением M-MIST. Линия разреза межзубного сосочка была расположена несколько более вестибулярно по сравнению с классической MPPT. После выполнения разреза микрохирургическим скальпелем межзубной сосочек был минимально отслоен, ровно настолько, чтобы обеспечить чёткую визуализацию костного дефекта.

Костный дефект представлял собой комбинацию одностеночного дефекта в коронарной части и двухстеночного дефекта в апикальной части. Глубина костного дефекта составила приблизительно 4 мм. После удаления зубного камня и сглаживания поверхности корня был введён Эмдогейн, после чего для обеспечения поддержания пространства были помещены гранулы карбонат-апатита. Лоскут был репозиционирован и ушит обратно режущими швами (6.0 нейлон, 3/8 окружность, игла 13 мм). Соседние зубы были немедленно шинированы после операции с помощью проволоки и полимерного цемента для стабилизации кровяного сгустка. Швы сняты на 7-й день после операции. Было достигнуто хорошее первичное заживление. Индекс EHI составил 1. При оценке через 1,5 года глубина зондирования уменьшилась с 8 до 3 мм; рентгенограмма показала заполнение костного дефекта

Во всех трёх случаях приверженность пациентов и контроль зубного налёта были весьма удовлетворительными. Через 6 месяцев после операции пародонтологические индексы свидетельствовали о существенном клиническом улучшении, а стандартизированные дентальные рентгенограммы показали увеличение минеральной плотности кости.

Данное клиническое исследование представляет два ключевых вывода относительно пародонтальной регенеративной хирургии в области моляров. Во-первых, такие подходы, как PPT, MPPT, T-PAA, при которых линия разреза смещается в вестибулярном или нёбном направлении, способствуют улучшению хирургической видимости при микрохирургических вмешательствах. Во-вторых, с учётом объёма отслойки сосочка данные дизайны межзубных разрезов могут применяться и в области моляров, где традиционно рекомендовался SPPF. Ожидается, что эти результаты будут способствовать успеху микрохирургических вмешательств в области моляров, где хирургический доступ и видимость по-прежнему остаются основными сложностями.

В данном клиническом исследовании все вмешательства проводились в области моляров, где применение микроскопа считается особенно необходимым. Микроскоп превосходит бинокулярные лупы по увеличению, освещённости и эргономике. В частности, при пародонтальной регенеративной хиругии преимущества увеличенной кратности и соосного источника освещения обеспечивают более чёткую и точную визуализацию костных дефектов и поверхностей корней. В случаях с минимальной отслойкой лоскута, таких как случаи 2 и 3, микроскоп позволяет обеспечить чёткую визуализацию и эффективное сглаживание поверхности корня. Поэтому он может приводить к улучшению первичного заживления по сравнению с применением луп.

Однако по сравнению с передним отделом и областью премоляров обеспечение видимости и доступа в области моляров является более сложной задачей. Поэтому необходимо принимать во внимание правильное позиционирование микроскопа относительно пациента и оператора. При правильном позиционировании хирургическое поле в области моляров, как правило, визуализируется со стороны вестибулярной поверхности. Следовательно, смещение линии межзубного разреза в вестибулярном или нёбном направлении считается весьма полезным для обеспечения адекватной хирургической видимости. Улучшенная видимость может способствовать точному выполнению хирургических манипуляций и сокращению времени операции, что потенциально снижает послеоперационный отёк и поддерживает жизнеспособность отслоённых тканей. Хотя отслойка вестибулярного лоскута может обеспечить адекватную видимость при SPPF, она, вероятно, нарушает кровоснабжение сосочка.

Данное клиническое исследование свидетельствует о том, что дизайны межзубных разрезов со смещением в вестибулярном или нёбном направлении эффективны для пародонтальной регенеративной хирургии в области моляров под микроскопом. Кроме того, при выборе дизайна разреза сосочка в пародонтальной регенеративной хирургии необходимо принимать во внимание как межкорневое расстояние, так и кровоснабжение с учётом объёма отслойки сосочка. Хотя SPPF традиционно рекомендовался для области моляров, наши результаты свидетельствуют о том, что такие техники, как PPT, MPPT, T-PAA также могут обеспечивать благоприятное первичное заживление при надлежащем учёте степени отслойки сосочка. Примечательно, что при использовании микроскопа данные дизайны разрезов должны улучшать точность микрохирургических вмешательств за счёт улучшения видимости. Указанные наблюдения позволяют предположить возможный вклад в повышение точности и клинических результатов при микрохирургической регенерации пародонта. Вместе с тем для подтверждения данных результатов и разработки клинических руководств по дизайну разрезов сосочка для различных клинических ситуаций необходимы дальнейшие исследования с бо́льшими размерами выборки и длительными периодами наблюдения.

По материалам Shibazaki S, Morikawa S, Ihara Y, Nakagawa T. «Optimizing papillary incision design in molar periodontal regenerative therapy: A case study», 2026