Какой хирургический протокол при периимплантите лучше?

Периимплантит остаётся одной из самых сложных задач в имплантологии: при высокой распространённости заболевания клиницистам по-прежнему трудно предсказать, какой именно метод вмешательства обеспечит стабильность периимплантных тканей. Когда нехирургическое лечение не позволяет остановить воспаление и убыль кости, прибегают к хирургии.

Сегодня в арсенале врача-стоматолога несколько подходов — лоскутная операция с открытым доступом, имплантопластика, реконструктивная (костнозамещающая) методика и их комбинации, однако прямых сравнений их эффективности в однородных условиях крайне мало.

Большинство опубликованных работ объединяют данные нескольких центров, например, университетских клиник и частных практик, и включают хирургов с разным уровнем подготовки. Это вносит дополнительные искажающие факторы и затрудняет оценку истинной эффективности конкретного протокола. Новое ретроспективное когортное исследование, выполненное в специализированном университетском центре, попыталось устранить эти ограничения и оценить исходы хирургического лечения периимплантита в максимально стандартизированных условиях.

В анализ вошли 406 имплантатов у 223 пациентов, прооперированных четырьмя хирургами в отделении оральной хирургии и имплантологии Университета Гёте (Франкфурт, Германия) в период с апреля 2018 по июнь 2023 года. Все пациенты были включены в программу регулярного поддерживающего наблюдения. Под местной анестезией откидывался полнослойный лоскут, удалялась грануляционная ткань, а поверхность имплантата деконтаминировалась титановой щёткой.

В зависимости от характера дефекта применялась одна из четырёх методик:

• открытая лоскутная обработка (OFD) — 37 имплантатов: лоскут возвращался в исходное положение;
• имплантопластика (Impl) — 39 имплантатов: при горизонтальной убыли кости поверхность сглаживалась алмазными борами и арканзасскими камнями;
• реконструктивная методика (Rec) — 241 имплантат: внутрикостные дефекты заполнялись депротеинизированным бычьим костным минералом (Bio-Oss, Bio-Oss Collagen) или аутогенной костью, с резорбируемой мембраной (Bio-Gide) или без неё;
• комбинированный подход (Comb) — 89 имплантатов: имплантопластика в сочетании с реконструкцией при смешанных (горизонтально-внутрикостных) дефектах.

Основным критерием успеха считалось состояние через 1 год: максимальная глубина зондирования (PPD) ≤ 5 мм, кровоточивость при зондировании (BOP) не более чем в одной точке и отсутствие нагноения. Дополнительно оценивались потеря имплантатов и необходимость повторного хирургического вмешательства. Средний срок наблюдения составил около 31 месяца.

Через 1 год лечение оказалось успешным для 54,7% имплантатов. По отдельным методикам показатели составили: OFD — 62,5%, Impl — 58,3%, Rec — 55,4%, Comb — 48,3%, при этом статистически значимых различий между группами выявлено не было ни в одной из контрольных точек. К 5 годам доля успешных случаев снижалась примерно до 27%, что отражает постепенное уменьшение эффекта со временем, но и сохранение здоровья периимплантных тканей более чем у четверти пациентов.

За весь период наблюдения был потерян 41 имплантат (9,9%), а 38 имплантатов (9,4%) потребовали повторной операции. Эти показатели оказались ниже, чем в ряде ранее опубликованных работ по нереконструктивной хирургии периимплантита, что авторы связывают в том числе со стандартизированными протоколами и единым центром.

Многофакторный анализ позволил выделить факторы, связанные с исходами лечения:

• Системные антибиотики. Их назначение (до операции либо до и после) повышало шансы на успех через год (3,54 и 4,49 соответственно). Однако приём антибиотиков до и после операции одновременно ассоциировался с повышенным риском потери имплантата в отдалённом периоде (3,13).
• Опыт хирурга. Между врачами выявлены значимые различия в результатах, что подчёркивает роль операторского фактора.
• Локализация. Имплантаты в области моляров терялись примерно в 3,2 раза чаще, чем во фронтальном отделе, вероятно, из-за затруднённой обработки и гигиены, а также повышенной окклюзионной нагрузки.
• Нагноение на исходном уровне повышало риск потери имплантата более чем в 4,5 раза.
• Тип протеза. Имплантаты, поддерживающие съёмные покрывные протезы, в 3,6 раза чаще требовали повторной операции по сравнению с одиночными коронками.
• Исходная глубина зондирования. Чем выше максимальная PPD до операции, тем выше вероятность повторного вмешательства.

• ретроспективный дизайн, не позволивший рассчитать необходимый объём выборки заранее;
• малые и неравные по численности группы (особенно OFD и Impl) и потери из-под наблюдения, что снизило статистическую мощность, отсутствие различий между методиками следует трактовать с осторожностью;
• отсутствие стандартизированного рентгенологического контроля: успех оценивался по клиническим параметрам;
• режим назначения антибиотиков не был унифицирован, что вносило неоднородность;
• оценку клинических показателей проводили лечащие хирурги, что могло стать источником систематической ошибки.

1. Исследование показывает, что ни одна из хирургических методик не имеет однозначного преимущества по частоте достижения успеха через год. Исход в большей степени определяется отбором пациентов, опытом хирурга и характеристиками самого случая, чем выбором конкретного протокола.
2. Особого внимания заслуживает неоднозначная роль системных антибиотиков: они улучшают краткосрочные клинические показатели, но не повышают долгосрочную выживаемость имплантатов и даже могут сопровождаться повышенным риском их потери. Это согласуется с действующими клиническими рекомендациями уровня S3 Европейской федерации пародонтологии, которые не советуют рутинно назначать системные антибиотики в качестве дополнения к хирургическому лечению периимплантита. Для практики это означает, что решение об антибиотикотерапии должно приниматься индивидуально.
3. Ключевыми факторами успеха остаются тщательная деконтаминация поверхности имплантата, контроль факторов риска (курение, гигиена, окклюзионная нагрузка, конструкция протеза) и последовательная программа поддерживающей периимплантной терапии.
4. Особую настороженность следует проявлять при лечении имплантатов в области моляров, при наличии нагноения и глубоких карманов на исходном уровне, а также при съёмных протезах, именно эти ситуации сопряжены с наибольшим риском неблагоприятного исхода.

По материалам Zhou W., Ramanauskaite A., Raabe C. et al. «Treatment Outcome of Surgical Protocols for Peri-Implantitis: A Retrospective Cohort Study in a Specialised University Centre», 2026