Эндо-пародонтальные поражения: можно ли определить прогноз по рентгенограмме?

Эндо-пародонтальное поражение — одна из самых сложных клинических ситуаций: глубокий карман достигает верхушки корня, между эндодонтом и пародонтом возникает патологическое сообщение, и прогноз зуба резко ухудшается.

Необходимо отметить, что данных о выживаемости таких зубов очень мало: исследований с наблюдением дольше года единицы, а валидированной прогностической модели не существует вовсе. Врачу зачастую приходится решать вопрос «лечить или удалять» на основании общего впечатления, тогда как пациенту нужен ответ, на сколько лет рассчитывать.

В Journal of Clinical Periodontology опубликовано ретроспективное когортное исследование пародонтологической клиники Токийского медико-стоматологического университета. Его целью было определить дотерапевтические предикторы выживаемости зубов с эндо-пародонтальными поражениями и проверить, добавляет ли прогностическую ценность форма костной деструкции на рентгенограмме.

За период с апреля 2015 по март 2021 года эндодонтическое лечение в клинике проведено в области 2541 зуба. Критериям соответствовали 398, в анализ вошли 187 зубов: исключены курильщики, случаи без исходных данных полного пародонтального обследования или полного набора рентгенограмм и зубы с подозрением на перелом корня.

Критерии включения: возраст ≥ 20 лет, глубокий карман, достигающий или приближающийся к верхушке, исходная глубина зондирования ≥ 5 мм в зоне рентгенологической резорбции, наблюдение не менее 6 месяцев после пломбирования каналов.

Протокол лечения был единым: сначала эндодонтия, затем около 3 месяцев наблюдения, далее нехирургическая пародонтальная терапия, повторная оценка и при показаниях хирургия (её получили 27,2% зубов, включая регенеративные вмешательства и резекцию корня), затем поддерживающая терапия с частотой 3–6 месяцев.

Помимо степени поражения по классификации 2017 года, авторы ввели собственную рентгенологическую субклассификацию I-J-U: I — односторонний внутрикостный дефект без периапикального очага; J — односторонний дефект в сочетании с периапикальным очагом; U — двусторонние внутрикостные дефекты с периапикальным очагом.

В окончательную когорту исследуемых вошли пациенты: средний возраст 60,8 ± 11,4 года, глубина зондирования в самой глубокой точке 8,7 ± 2,2 мм (диапазон 5–15), потеря кости 70,1 ± 19,4%, III–IV стадия пародонтита у 94% пациентов, 3-я степень эндо-пародонтального поражения — у 57,2% зубов. Формы распределились так: I — 8,2%, J — 55,6%, U — 26,2%; более половины зубов составили моляры. Средний срок наблюдения — 3,1 ± 2,1 года (максимум 8,4).

До конца наблюдения были сохранены 117 из 187 зубов. Из 70 удалённых 97,1% были удалены из-за прогрессирования заболевания. Расчётная выживаемость составила 83,8% через год и 58,9% через пять лет, то есть за пятилетие теряется примерно каждый второй такой зуб.
Главная находка касается формы деструкции. Расчётная пятилетняя выживаемость составила 93,0% при I-форме, 72,3% при J-форме и 13,4% при U-форме.

Оценка I-J-U не требует ничего, кроме обычной прицельной рентгенограммы, которая и так делается при постановке диагноза. Различие между односторонним и двусторонним внутрикостным дефектом и наличие периапикального очага — это то, что врач видит сразу, и это можно использовать уже на этапе первичного планирования.

U-форма — сигнал крайне осторожного прогноза: пятилетняя выживаемость около 13% означает, что разговор с пациентом о плане на случай утраты зуба уместен уже в начале лечения, а не после неудачи. Это не запрет на попытку сохранения, но основание обсуждать соотношение затрат, сроков и альтернатив.

I-форма, напротив, допускает обоснованный оптимизм: девять зубов из десяти доживают до пяти лет при стандартном протоколе. Промежуточная J-форма требует индивидуального решения с опорой на остальные предикторы — глубину зондирования, степень поражения и возраст.

Ещё одно наблюдение практично само по себе: разрыв между 83,8% через год и 58,9% через пять лет показывает, что ранний успех у таких зубов ничего не гарантирует. Зуб с эндо-пародонтальным поражением остаётся зоной повышенного риска и после завершения активного лечения, поэтому регулярная поддерживающая терапия и внимание к рецидиву апикального воспаления здесь далкое не формальность.

Дизайн ретроспективный, поэтому речь идёт об ассоциациях, а не о причинности. Условия университетской клиники с преобладанием тяжёлого пародонтита означают перепредставленность поражений пародонтального происхождения, и переносить цифры на общую практику напрямую нельзя.

Существенна и ошибка отбора: включались только пролеченные зубы, а те, что были удалены без попытки лечения, в анализ не попали, что смещает выживаемость вверх. Решение сохранять или удалять принимали разные клиницисты по собственному усмотрению, лечение выполняли несколько врачей. Курильщики были исключены полностью, поэтому на них результаты не распространяются.

Прогноз зубов с эндо-пародонтальными поражениями далеко не однороден: при стандартизированном протоколе лечения выживаемость за пять лет колеблется от 93% до 13% в зависимости от рентгенологического рисунка деструкции. Возраст, глубина зондирования, степень поражения подтверждены как предикторы, а предложенная субклассификация I-J-U заметно улучшает предсказательную точность модели и при этом не требует дополнительных исследований.

С учётом ретроспективного дизайна, отбора в условиях университетской клиники и очень широких доверительных интервалов конкретные цифры пока не стоит транслировать пациенту как индивидуальный прогноз. Но как инструмент разделения таких зубов на группы разного риска на этапе планирования подход выглядит рабочим и требует подтверждения в будущих исследованиях.

По материалам Fumihiko Kimura и др., «Prognostic Assessment of Tooth Survival After Treatment of Endodontic-Periodontal Lesions: A Retrospective Study», Journal of Clinical Periodontology, 2026