Заживление тканей пародонта при лоскутных операциях у пациентов с внутрикостными дефектами, 20-летнее наблюдение рандомизированного клинического исследования

• Сравнить клиническую стабильность трех методов лечения
(два разных регенеративных подхода и отдельно лоскутная хирургия) для внутрикостных дефектов, за 20-летний период исследования поддерживающей пародонтальной терапии (ППТ).
• Провести анализ рецидивов для оценки стоимости повторного оперативного вмешательства для каждой группы.

В этой статье описывается 20-летнее наблюдение за участниками предыдущего рандомизированного клинического исследования (РКИ), впервые опубликованного Cortellini и соавт. (1995). После основной пародонтальной терапии, 45 пациентов с 45 внутрикостными дефектами (без включения фуркации) были случайным образом распределены на три группы лечения:
(1) титановое армирование политетрафторэтиленовой мембраной (E-PTFE) и модифицированная сохраняющая десневой сосочек методика (группа MPPT);
(2) мембрана e-PTFE с открытым лоскутом (группа лоскут и E-PTFE);
и (3) только открытый лоскут (группа лоскут).
ППТ проводилась каждый месяц в течение первого года и каждые три месяца в течение оставшейся части 20-летнего периода в частной практике.
Рецидив заболевания при лечении зубов устанавливался при увеличение ПЗДК ≥2мм со стойким кровотечением при зондировании, обнаруживаемым гигиенистом во время контрольных посещений, и когда потеря клинического прикрепления≥2мм была подтвержена градуированным зондом. При необходимости проводилась дополнительная терапия, либо безоперационная (скелинг и чистка корня), либо хирургическое вмешательство (открытый лоскут или регенеративная хирургия).
Были проведены описательный и аналитический статистический анализ, основные переменные результата были средние изменения в клиническом прикреплении, средние изменения при зондировании ПЗДК и потери зуба. Также были оценены количество рецидивов в каждой группе и стоимость дополнительного лечения.

Основные параметры-один год:
• На исходном уровне статистически значимых различий не было выявлено.
• После одного года, увеличение коэффициента клинического прикрепления было больше для 1 группы, затем 2 и 3 (Cortellini и соавт., 1995).
Итоги 20-летнего периода:
• Четыре пациента были потеряны во время наблюдения (один из 1 группы, один из 3 группы и два из 2 группы). Все оставшиеся пациенты выполнили трехмесячную программу ППТ.
• Потеря зуба: только два зуба были потеряны, оба в 3 группе.
• Изменения в клиническом прикреплении: 3 группа только с лоскутом показала статистически большую потерю прикрепления по сравнению с 1-ой (1.4±0.4 мм; р=0,008) и 2-ой (1.1±0.4 мм; р=0,029) группами; не было выявлено достоверной разницы между двумя группами с использованием регенеративных подходов.
* Рецидив заболевания выявлен во всех группах, но чаще в 3-ей (15 событий из 8 пациентов), чем в 1-ой (пять событий на 4 пациентах) и 2-ой группе (шесть событий на пяти пациентах). Когда рецидивирование было стратифицировано по одногодичной остаточной глубине зондирования ПЗДК, при корреляции между участками с ПЗДК ≥5 мм наблюдалось более высокая частота рецидивов, что требовало повторного вмешательства (р=0.0024, Р2=0.31).
• Необходимость в повторном вмешательстве: 26 рецидивов требуются повторные операции с srp (21/26), лоскутная операция (2/26), регенеративная хирургия (1/26), или удаление зуба (2/26). Наибольшее количество повторных вмешательств было в 3 группе с лоскутной операцией (15/26), затем во 2 с лоскутной хирургией и е-ПТФЭ (6/26) и 1 с mppt мембраной (5/26) группе.
Коэффициенты, учитывающие необходимость повторного вмешательства сравнивались и 3 группа только с использованием лоскутной хирургии показала коэффициент OR=3.4 (р=0,013) по сравнению с 1 группой и OR=2.6 (р=0.042) по сравнению со 2 группой. Статистически значимых различий не было обнаружено между двумя регенеративными группами.
• Средние затраты: оба восстановительных подхода имели более высокие затраты (1 183 евро) при первоначальном вмешательстве по сравнению с применением только лоскутной операции (549 евро). Тем не менее, средние затраты на повторное вмешательство были выше для 3 группы лоскутной операции (501.27±210.54 евро), по сравнению со 2 (159.00±88.95 евро) и 1 группами (99.79 ±54.14 евро).

Внешняя обоснованность, потому что исследование представляет собой наилучший сценарий (высоко мотивированный, в основном некурящий контингент, лечится в частной клинике с высоким уровнем пародонтального лечения). Как результат, необходимы большие группы и различные клинические подходы.
Результаты – пилотные, поэтому им требуется подтверждение большим количеством исследований.

Три хирургических метода лечения могут быть успешными при лечении глубоких внутрикостных дефектов и результаты могут поддерживаться в течение 20 лет с регулярной поддерживающей пародонтальной терапией.
Однако участки, где применялась регенераторная методика, были клинически более стабильны, чем участки, обработанные только с использованием лоскутной хирургии, где наблюдалось больше рецидивов.
Регенерация обеспечила лучшее долгосрочное преимущество и более быстрое увеличения прикрепления, отсутствие потери зуба, меньшее прогрессирование периодонтита, и снижение потребности для повторного вмешательства.
Стоимость первоначального лечения была выше для регенеративных подходов. Однако, стоимость повторного вмешательства становится постепенно выше за период 20 лет при лечении только лоскутным вмешательством по сравнению с регенеративными процедурами.

• Результаты пилотные, необходимо подтверждение в больших клинических испытаниях.
• Врачи должны рассмотреть долгосрочные преимущества применения регенеративной хирургии при лечении глубоких внутрикостных дефектов.
• Анализ совокупной стоимости подчеркивает, что первоначально более высокие цены на регенерацию пародонта, однако это частично компенсируется снижением потребности для повторного вмешательства.

Источник Pierpaolo Cortellini , Jacopo Buti, Giovapaolo Pini Prato, Maurizio S. Tonetti «J Clinical Periodonto» 2017, 44, 58-66.
перевод для проекта «Современная пародонтология» к.м.н., врач стоматолог-хирург, терапевт Моисеева Н.С.