Новая классификация состояний и заболеваний тканей пародонта

Оргкомитет заседания от AAP и EFP рассмотрел 19 обзорных документов и 4 консенсусных отчета, охватывающих соответствующие области в пародонтологии и имплантологии. Авторы были ответственны за обновление текущей классификации 1999 года заболеваний и состояний тканей пародонта и должны были разработать аналогичную схему для заболеваний и состояний тканей, окружающих импланты. Рецензенты и рабочие группы также установили необходимость дать подходящие определения для клинических случаев и предоставить диагностические критерии для помощи клиницистам в использовании новой классификации на практике. Все выводы и рекомендации заседаний были приняты общим собранием.
В этом вводном документе представлен обзор новой классификации заболеваний и состояний тканей пародонта, а также тканей, окружающих импланты, одновременно с сжатой схемой по каждому из 4 разделов рабочих групп. Читатели при этом могут ознакомиться с соответствующими консенсусными отчетами и обзорными документами для тщательного обсуждения обоснования, критериев и интерпретации предлагаемой классификации. Все изменения в классификации 1999 года выделены в предлагаемых схемах и подверглись обсуждению. Хотя целью работы было создание классификации, опираясь на научно доказанные данные, материалы с низкой доказательной базой и частные мнения экспертов также были приняты во внимание, хотя в этой части достаточные научные данные исследований были недоступны.
Конечная цель данного семинара заключался в том, чтобы согласовать и обновить текущее понимание заболеваний пародонта и заболеваний, возникающих в области тканей, окружающих импланты.
В этом вводном обзоре представлены схематические таблицы новой классификации, и вкратце выделены те изменения, коты были сделаны по сравнению с классификации 1999 года. Этот обзор не может представить все богатство информации, имеющееся в обзорах, описаниях клинических случаев и консенсусных докладах, которые использовались для разработки новой классификации. Приведенные ссылки необходимы для глубокого и полного понимания как конкретного клинического случая, так и в научных исследованиях. Поэтому настоятельно рекомендуется использовать этот обзор в качестве введения в данный вопрос. Доступ к этой публикации в Интернете позволит читателю использовать ссылки в этом обзоре и таблицах для просмотра всех исходных документов.
Ключевые слова
классификация, гингивит, мукозит, периимплантит, заболевания пародонта, пародонтит

Ссылки на полные отчеты:
1
2
3
4
5
6

В ходе заседания был рассмотрен ряд нерешенных вопросов, с предыдущей классификацией путем определения различий между наличием воспаления десны на одном или нескольких участках и собственно определением гингивита. Было достигнуто согласие в том, что первичным параметром должно быть кровотечение при зондировании и именно оно является отправной точной для постановки диагноза «гингивит».
Также в ходе работы было установлено понятие пародонтального здоровья и воспаление десен в редуцированном пародонте по окончании успешного лечения пациентов с пародонтитом. Были согласованы конкретные определения к случаям пародонтального здоровья или воспаления после завершения лечения пародонтита, основанные на кровоточивости и глубине зондирования остаточной десневой борозды/кармана. Это было сделано для того, чтобы подчеркнуть необходимость всесторонней поддержки и наблюдения за пациентами успешно прошедшими курс пародонтологического лечения.
Также было принято, что пациент с гингивитом может вернуться к состоянию здоровья, но пациент пародонтитом остается пародонтологическим пациентом на всю жизнь, даже после успешной терапии, и требуется пожизненная поддерживающая терапия для предотвращения развития заболевания.
На заседании комиссии также был пересмотрен широкий спектр заболеваний и состояний, индуцированных не зубной бляшкой. В основу положена первичная этиология этих состояний.

Ссылки на полные отчеты
1
2
3

В заседании комиссии в 1989 года было отмечено, что пародонтит имеет несколько различных клинические проявления, разные возрасты начала и скорости прогрессирования. Исходя из этих переменных, пародонтит был классифицирован как препубертатный, ювенильный (локализованный и генерализованный), пародонтит взрослых и быстропрогрессирующий. Европейский семинар 1993 года установил, что данная классификация должна быть упрощена и было предложено разделять пародонтит на две основные группы: пародонтит взрослых и пародонтит с ранним началом.
В 1996 года определили, что отсутствуют достаточные доказательств для изменения классификации. Большие изменения были внесены в классификацию пародонтита в 1999 году, которая использовалась в течение последних 19 лет. Пародонтит был разделен на хронический, агрессивный (локализованный и генерализованный), некротический и как проявление системных заболеваний.
В течение последних десятилетий, после заседания рабочей группы в 1999 году появились новые существенные данные из ряда исследований, фундаментальных научных исследований и доказательства из перспективных исследований, оценивающие факторы окружающей среды, а также показано влияние ряда системных факторов. Анализ этих доказательств побудил рабочую группу уже в 2017 году разработать новую классификацию заболеваний пародонта.
За последние 30 лет классификация пародонтита неоднократно пересматривалась в попытках согласовать ее с текущими научными данными. Рабочая группа согласился с тем, что в соответствии с существующими знаниями по патофизиологии можно выделить три формы пародонтита: некротический пародонтит как проявление системных заболеваний, а формы заболеваний, ранее обозначенные как «хронические» и «агрессивные», теперь объединить в одну категорию «пародонтит».
При пересмотре классификации участники рабочей группы согласились с необходимостью выделять формы пародонтита. Данная структура основана на системе специальных многомерных оценок и анализов данных, она в свою очередь может адаптироваться по мере появления новых научных данных и доказательств.
Стадия заболевания во многом зависит от тяжести патологического процесса, а также от сложности управления этим состоянием. В тоже время оценка состояния тканей обеспечивает дополнительной информацией о биологических свойствах болезни, включая анализ скорости прогрессирования заболевания в динамике, оценку риска дальнейшего прогрессирования, негативный прогноз по окончании курса лечения, а также оценка риска того, что болезнь или ее лечение может отрицательно повлиять на общее состояние здоровья пациент. Выделено четыре категории (с 1 по 4) , они определяется после рассмотрения и анализа нескольких показателей, включая потерю клинического прикрепления, количество и процент потери костной ткани, глубину зондирования, наличие и выраженность угловых костных дефектов, вовлечение зон фуркации, подвижность зубов и потеря их по причине пародонтита. Данная структура включает в себя три уровня (класс A — низкий риск, степень B — умеренный риск, степень C – высокий риск прогрессирования) и охватывает, помимо аспектов, связанных с пародонтом, состояние общего здоровья и других факторов, таких как курение и уровень метаболического контроля при диабете. Таким образом, такая оценка позволяет клиницисту включать индивидуальные факторы риска пациента, которые имеют решающее значение для комплексного ведения пациента, непосредственно в диагноз.
С полной схемой новой классификации пародонтита можно ознакомиться, перейдя к полному консесному отчету и документу, описывающему конкретные определения.

Ссылки на полные отчеты
1
2
3
4
5

Новая классификация заболеваний и состояний тканей пародонта также включает системные заболевания и состояния, которые влияют на пародонтальные поддерживающие структуры. Признается, что существуют редкие системные патологии и расстройства, такие как синдром Papillon Lefèvre, которые обычно приводят к раннему развитию тяжелого пародонтита. Такие состояния сгруппированы и обозначены как «пародонтит как проявление системной патологии», и классификация в данном случае должна основываться, прежде всего на первичном системном заболевании.
Другие системные состояния, такие как неопластические процессы, могут оказывать влияние на ткани пародонта вне зависимости от пародонтита, вызванного зубной бляшкой/ биопленкой. Такие клинические случае также должны быть классифицированы на основе первичной системной патологии и отнесены к «системным заболеваниям или состояния, влияющим на ткани пародонта».
Существуют, однако, системные заболевания, такие как неконтролируемый пациентом сахарный диабет, с переменным воздействием, которое может изменять течение пародонтита. Эти состояния являются сложными заболеваниями многофакторной природы, таковым и является пародонтит. Они в свою очередь включены в новую классификацию пародонтита как ключевой признак (идентификатор) в описании и оценки патологического процесса.
Хотя системные факторы воздействия могут существенно изменить распространенность процесса, тяжесть и ответ на проводимое лечение, современные данные не подтверждают уникальную патофизиологию заболевания у пациентов с диабетом и пародонтитом.

Ссылки на полные отчеты
1
2
3

Мукогингвальные состояния
Новые определения случаев, связанных с лечением рецессии десны основаны на интопроксимальной потере клинического прикрепления, а также включают оценку степени оголения корня и цементно-эмалевой границы. В консенсусном докладе представлена новая классификация рецессий десны, которая объединяет клинические параметры, включая фенотип десны, а также характеристики оголенной поверхности корня. В докладе термин пародонтальный биотип был заменен на пародонтальный фенотип.
Окклюзионные травмы и травматические окклюзионные силы
Травматическая окклюзионная сила, заменяющая термин чрезмерная окклюзионная сила, — это сила, которая превышает адаптивную способность пародонта и / или зубов. Травматические окклюзионные силы могут привести к окклюзионной травме и чрезмерному износу (истиранию) тканей или перелому зубов. Отсутствует достаточные доказательства, полученные в результате исследований на людях, показывающие, что окклюзионная травма принимает участие в прогрессировании потери пародонтального.
Факторы, связанные с протезами и зубами
Данный раздел был расширен в новой классификации. Термин биологическая ширина была заменен на супраальвеолярные прикрепленные ткани. Клинические процедуры, связанные с изготовлением непрямых реставраций были добавлены в классификацию, так как есть новые данные, указывающие, что эти процедуры могут вызвать рецессию и потерю прикрепления.

Новая классификация, описывающая здоровье тканей, окружающих имплант, мукозит и периимплантит была разработана в ходе заседания рабочей группы. Была предпринята попытка рассмотреть все аспекты здоровья тканей, окружающих импланты, заболеваний, а также соответствующие аспекты состояний в области импланта и деформаций, чтобы достичь консенсуса в отношении классификации, которая могла бы использоваться повсеместно. Определения были разработаны для использования клиницистами для ежедневной практики, а также для популяционных исследований.
Здоровье тканей, окружающих имплант
Здоровье тканей определялось как клинически, так и гистологически.
Клинически, здоровые ткани, окружающие имплант характеризуется отсутствием визуальных признаков воспаления и кровотечения при зондировании. Здоровые ткани, окружающие импланты могут быть вокруг имплантатов как с нормальной, так и с уменьшенной костной поддержкой. При этом невозможно определить степень глубины зондирования в здоровых тканях, окружающих имплант.
Мукозит в области имплантов
Состояние характеризуется кровотечением при зондировании и визуальными признаками воспаления. Хотя имеются убедительные доказательства того, что мукозит вызван зубной бляшкой, все же присутствует ограниченное число работ, показывающих возможность развития мукозита без зубного налета. Мукозит можно подвергнуть обратному развития путем применения мер по устранению зубной бляшки.
Периимплантит
Под периимплантитом понимается патологическое состояние, ассоциированное с бляшкой и происходящее в тканях вокруг имплантов, характеризуется воспалением слизистой оболочки вокруг имплантов и последующим прогрессированием потери костной поддержки. Мукозит, как правило, предшествует периимплантиту.
Периимплантит связан с низким уровнем гигиены и наличием тяжёлого пародонтита у пациента в анамнезе.
Начало периимплантита может возникнуть на ранней стадии после имплантации и определяется рентгенологически.
Периимплантит, в отсутствие лечения, прогрессирует нелинейно, по нарастающей схеме.
Дефицит твердых и мягких тканей в области имплантов
Нормальное заживление после потери зубов приводит к уменьшению размеров альвеолярного отростка / гребеня, которые приводят к дефициту твердых и мягких тканей.
Большой дефицит костной ткани может возникать на участках, связанных с выраженной потерей тканей при пародонтите, экстракционной травмой, эндодонтической инфекцией, переломами корней, тонкими буккальными кортикальными пластинки, неправильным расположением зуба, травмами и пневматизацией верхнечелюстных пазух. Другие факторы, влияющие на костный гребень, могут быть связаны с приемом лекарственных препаратов и системными заболеваниями, уменьшающими естественный процесс образования кости, отсутствие зубов и давление от протезов.

Ссылки на полные отчеты
1
2
3
4
5

В этом обзоре представлена обновленная классификация заболеваний и состояний тканей пародонта и тканей, окружающих импланты. Публикация собрала в себя работу, проведенную по всему миру сообщества ученых и клиницистов в пародонтологии и имплантации. В настоящем документе представлен сокращенный обзор результатов консенсусного семинара. Также предлагается рассмотреть все публикации, чтобы получить исчерпывающую информацию об обоснованиях, критериях и внедрении новой классификации.

Перевод материала «A new classification scheme for periodontal and peri‐implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification» Jack G. Caton, Gary Armitage, Tord Berglundh, Iain L.C. Chapple, Søren Jepsen, Kenneth S. Kornman, Brian L. Mealey, Panos N. Papapanou, Mariano Sanz, Maurizio S. Tonetti