Оценка прогрессирования пародонтита: изменение уровня прикрепления, обзор

Цели: целенаправленный вопрос для этого систематического обзора был таков- что есть прогрессирование пародонтита у взрослого населения с точки зрения потери клинического прикрепления, радиографической потери кости и потери зуба?
Источники данных: был проведен высокочувствительный электронный поиск для опубликованных данных в MEDLINE, EMBASE, LILACS и неопубликованная литература в OpenGrey до февраля 2016. Справочные списки извлеченных исследований для полнотекстового скрининга и обзоров проводились вручную по всем потенциально подходящим исследованиям.
Изучение критериев отбора и участники: перспективные, продольные наблюдения и исследования, где имелся анализ не менее чем за 12 месяцев и было представление данных об основном исходе, изменении уровня клинического прикрепления у взрослых (возраст ≥18 лет). Вторичные результаты, потеря зуба и изменение уровня кости оценивались только в исследованиях с первичным результатом. Исследования, посвященные изучению конкретных популяций или пациетам с ранее леченым пародонтитом были исключены.
Методы оценки и обобщения результатов исследования: риски, связанные с различными сторонними факторами и самой методологией оценивались шкалой Ньюкасл-Оттава с двумя дополнительными вопросами, помогающими обезопасить объективность оценки результатов. Исследования были объединены путем абстрагирования или путем оценки среднегодового изменения прикрепления или уровня кости и ежегодной потери зубов. Метаанализ случайных эффектов проводился по исследованиям, где влияние потенциально возможных модификаторов было возможно оценить.
Результаты
Всего было зарегистрировано 11 482 записи; 33 публикации из 16 первоначальных исследований, в которых сообщалось о более чем 8600 участниках, были окончательно включены в просмотр. В исследованиях участвовали страны представители как развивающихся, так и развитых экономик. Средние ежегодные потери прикрепления составляли 0,1 мм в год (95% CI 0,068, 0,132; I2 = 99%), а средняя годовая потеря зубов составляла 0,2 зуба в год (95% ДИ 0,10, 0,33; I2 = 94%). Наблюдательный анализ высшего и низшего среднего значения прикрепления показал существенные различия между группами с минимальным ежегодным изменением самого низкого квинтиля и средней убылью прикрепления в 0,45 мм в год в самой высокой группе. Это значение увеличилось до 0,6 мм в год у пациентов только с пародонтитом. Было неожиданно выявлено небольшое влияние возраста или пола на изменение уровня прикрепления. Однако географическое местоположение было связано с более чем в три раза высокой потерей прикрепления в Шри- Ланке и Китае (0,20 мм, 95% ДИ 0,15, 0,27; I2 = 83%) против Северной Америки и Европы (0,056 мм, 95% ДИ 0,025, 0,087; I2 = 99%) P <0,001.
Ограничения
Было проведено ограниченное количество исследований (N = 16), высокая изменчивость дизайна в ключевых компонентах исследования (выборка, включая возраст, анализ данных) и высокая статистическая гетерогенность, которая не может быть объяснена.
Выводы
В рамках ограничений исследования данные показывают, что среднегодовые изменения уровня прикрепления значительно варьируется как внутри, так и между популяциями. В целом, доказательства не подтверждают или не опровергают дифференциацию форм пародонтальных заболеваний, основанные на прогрессировании изменения уровня прикрепления десны.

Пародонтит характеризуется необратимым разрушением тканей, которое приводит к прогрессирующей потери прикрепления, в конечном итоге к потере зуба. Тяжелый пародонтит является шестым заболеванием по распространенности в мире и является проблемой общественного здравоохранения, поскольку он настолько широко распространен и вызывает «инвалидизацию», ухудшение качества жизни и социальный дискомфот. Распространенность пародонтита остается высокой в глобальном масштабе, хотя пародонтальное здоровье показало признаки улучшения в репрезентативных национальных и региональных эпидемиологических обследованиях за последние десятилетия в странах с высокими доходами. Однако наиболее тяжелые формы пародонтита остаются неизменно высокими, затрагивая примерно 10% обследованных в популяции. Понимание характера заболевания имеет решающее значение для исследований и развития более эффективного укрепления здоровья, профилактики заболеваний и лечения. Например, важно понимать существуют ли разные формы пародонтита и должны ли стратегии лечения должны быть адаптированы к этим формам и вариациям? Неясно, включает ли пародонтит группу различных заболеваний (хронический пародонтит, агрессивный периодонтит) или это синдром с различными проявлениями. В попытке решить эти проблемы, два наиболее распространенных критерия, используемые для оценки сходства и различий за последние полвека или более в классификации пародонтальных болезней, включали возраст начала болезни и скорость прогрессирования. Здесь используется слово «скорость», не в обычном эпидемиологическом смысле доли затронутых людей по условию, а в смысле того, насколько быстро ухудшается состояние здоровья пациента. Возраст начала не является темой этого обзора и не будет рассмотрен далее, хотя и исследуется другим обзором. Показатель прогрессирования может быть важным как отличительный критерий форм пародонтита, и существует общее согласие в большинстве определений болезни, относительно первичной оценки состояния и изменения уровня прикрепления. Быстрое прогрессирование заболевания было критерием для пародонтита почти полвека назад. Скорость прогрессирования обозначалась в определенных классификациях такими определениями как быстро прогрессирующий пародонтит и агрессивный пародонтит. Однако, несмотря на внедрение этого критерия, был широко распространен вопрос о том, есть ли действительно отличия между этими диагнозами. Ясно, что сохраняется много неопределенности относительно прогрессирования потери прикрепления. Систематические обзоры предназначены для сбора, оценки и понимания всей совокупности доказательств . Ни один из предыдущих систематических обзоров не изучал скорость прогрессирования потери прикрепления; поэтому целью этого исследования было критически и всесторонне оценивать доказательства прогресса пародонтита и связанных с ним показателей прогрессирования.

Главный вопрос исследователей- каково прогрессирование пародонтита у взрослого населения с точки зрения потери клинического прикрепления, потери кости на рентгенограмме и потери зубов?
Причина ограничения исследований для взрослых, то есть лиц в возрасте ≥18 лет, являлась просьба организовать обзор таким образом, чтобы избежать совпадения с отдельным исследованием пародонтальной болезни у молодых людей, для Международного семинара по вопросам классификации заболеваний пародонта и пери-имплантных тканей.
Цели
• Изучить доказательства прогрессирования пародонтита, определяемые как изменение уровня прикрепления в течение 12 месяцев или более — каковы доказательства различных средних значений прогрессии?
• Какие факторы риска связаны с различными средними значениями прогрессирование пародонтита?
• Какие этиологические факторы связаны с разными средними значениями прогрессирования периодонтита?
Протокол был зарегистрирован до начала исследования по база данных PROSPERO: CRD42016035581 ( www.crd.york.ac.uk/PROSPERO ). Материал был подготовлен по итогам заявления PRISMA для отчетности о систематических обзорах.
Население
Входили исследования только по взрослым пациентам в возрасте ≥18. Исследования, включающие как взрослых, так и молодых людей, были приемлемы, но их планировалось разделить по данному критерию. План состоял в том, чтобы разделить данные по исследованиям, основанные на базовом статусе пародонтита в популяции, без пародонтита и смешанные / если это было доступно. Исследования с участием пациентов, находящихся на поддерживающей терапии после периодонтальной терапии, были исключены.
Фиксируемые данные
Основным критерием результата было изменение клинического прикрепления (CAL) (или варианты, включая изменение относительного уровня прикрепления). Все методы зондирования (ручное, с контролируемым усилием и т. д.) были включены. Изменение глубины зондирования (PD) не рассматривалось. Меры вторичного зондирования были включены только для исследований, в которых впервые были представлены изменения уровня прикрепления. Для измерения радиографической потери костной массы все методы также применялись (пленочные, цифровые итд). Данные о потере зубов были включены независимо от того, какая была ли причина потери зуба. Очевидно, что потеря зуба могла быть связана к факторам, отличным от пародонтита.
Причины заболевания, факторы риска и этиологические факторы
Была зарегистрирована ассоциация прогрессирования потери уровня прикрепления с факторами заболевания, где это было возможно, включая пол, возраст, социально-экономическое положение, генетику, образ жизни, поведение в отношении здоровья, питание и микробиологические факторы. Там, где это было возможно, оценивалось и качество измерения факторов/показателей.
Продолжительность исследования
Все исследования с последующим интервалом наблюдения не менее 12 месяцев были включены. Данные были зафиксированы по всем наблюдениям, и было выбрано самое длительное наблюдение.
Типы исследований
Цель заключалась в том, чтобы включать все исследования, и по возможности фиксировать различные подходы к разработке критериев включения для этого обзора. Считалось, что в качестве приемлемого было любое продольное, проспективное, наблюдательное исследование с наблюдением ≥12 месяцев, которое оценивало изменение СAL(или варианты, включая относительный уровень прикрепления) у взрослых лиц (≥18 лет). Вторичные результаты оценивались только для тех исследований, в которых впервые были представлены данные CAL, и включали рентгенографическую потерю кости, потерю зубов и связанные с ними факторы риска с клинической потерей прикрепления. Исследования различных лечебных вмешательств, перекрестные исследования и обзоры были исключены. Включались любые продольные исследования, проводимые среди групп населения и внутри лечебных учереждений. Исследования на конкретных популяциях, (таких как диабетики) были исключены поскольку цель обзора заключалась в том, чтобы установить возможность прогрессирования пародонтита у всех пациентов. Очевидно, что в исследованиях населения точное состояние здоровья может быть неизвестно. Кроме того, исследования, посвященные исключительно данным для пациентов, подвергшихся лечению пародонтита, не могут быть перенесены на всю популяцию в целом.
Критерии включения
• Перспективные, продольные исследования.
• Продолжительность наблюдения не менее 12 месяцев.
• Взрослые ≥18 лет. Были включены исследования, в которых также участвовали молодые пациенты, при этом данные были разделены и проанализированы отдельно.
• Исследование, сообщающее о прогрессировании пародонтита с использованием оценки уровня прикрепления
• Пародонтологически здоровые, ранее не проходившие лечение по диагнозу «пародонтит» или участники, не являющиеся частью исследований по лечению пародонтита. Это было установлено в целом, поскольку предполагалось, что исследования не будут сообщать подробный статус пародонтального лечения участников.
• Курение табака не является критерием. Исследования будут включать как курящих, так и не курящих людей; планировалось проанализировать влияние на здоровье пародонта курения, если эти данные имеются
Критерий исключения
• Исследования, посвященные изучению исключительно конкретных популяций болезней, например, диабетиков.
• Экспериментальные исследования, проверяющие влияние лечебных вмешательств на пародонтит.
• Поперечные или ретроспективные исследования.
• Изучение только набора пациентов на лечение пародонтита или ранее лечившихся
Стратегия поиска
Был проведен высокочувствительный поиск по электронным базам данных (MEDLINE через OVID, EMBASE через OVID, LILACS), а также OpenGrey для поиска неопубликованной литературы. Стратегия поиска была разработана с автором ADI, медицинским библиотекарем с обширными опытом в разработке поисков систематических обзоров. Поисковая стратегия был впервые разработана для базы данных MEDLINE, а затем соответствующим образом изменена для поиска в других базах данных. Не было ограничений языка или даты публикации. Справочные списки всех исследований включены для полнотекстового скрининга. Результаты поиска были загружены в библиографическую базу данных, а дубликаты записей были удалены.
Выбор исследований
Название и тезисы (если имеются) исследований, определенных в поиске, были проверены двумя авторами обзора (NG и FM), в двух экземплярах и независимо. Впоследствии полный текст всех публикаций, которые соответствуют критериям включения или для которых не было достаточной информации в названии и реферате для принятия решения, были получены.
На первом этапе любое исследование считающееся потенциально релевантным, по крайней мере, одним из рецензентов, было включено для следующего этапа отбора. Впоследствии полнотекстовые публикации также оценивались в двух экземплярах и независимо от тех же экзаменаторов. Экзаменаторы были откалиброван по первыми 10 полнотекстовыми последовательными публикациями. Любой несогласие в отношении приемлемости исследований было разрешено посредством обсуждения между обоими участниками до достижения консенсуса или через арбитраж третьим рецензентом (IN). Все потенциально релевантные исследования, которые не соответствовали критериям приемлемости, были исключены и отмечены причины исключения. Публикации на языках кроме английского, греческого, португальского или испанского, были отправлены на перевод с четкими инструкциями по критериям включения и исключения. Согласование между экспертами после полнотекстовой оценки было рассчитывается по kappa-статистике. Кроме того, окончательный список подходящих исследований был разослан всем членам обзорной группы и председателю для оценки на предмет отсутствующих исследований.
Было несколько исследований, на которые приходилось более чем одна публикация, с наблюдением одной и той же популяции, но с различными интервалами наблюдения и / или имелся вторичными анализ тех же данных. По этой причине было принято решение объединить вместе со всеми соответствующими публикациями все данные основного исследования. FM и NG провели оценку проведенных исследований самостоятельно и включили только те представленные данных о первичных и / или вторичных результатах, которые упоминались в первоначальном формате исследования. Несогласие в выборе исследований были решены так же, как на предыдущих этапах.
Нечеткие или отсутствующие данные
Что касается исследований, для которых четкое решение о приемлемости не могло быть принято после полнотекстовой оценки или когда отсутствовали данные, к соответствующим авторам обращались до двух раз в месяц, чтобы получить информацию, необходимую для принятия окончательного решения. В отсутствие ответа и / или если данные не могли быть использованы, эти исследования были исключены из окончательного обзора.
Извлечение данных и работа с ними
Данные исследований были собраны с использованием формы, специально разработанной для извлечения данных для этого обзора, и которая была впервые опробована в небольшом числе исследований. Два из авторов обзора (NG и FM) независимо извлекали все релевантные данные из всех включенных в него исследований, кроме публикаций, написанных на любом другом языке, кроме английского, греческого, португальского или испанского. В этом случае сбор данных (и оценка качества) был завершен переводчиками, которые получили четкие инструкции о том, как собирать данные, используя форму сбора данных. Любые разногласия решались путем обсуждения и консенсуса или путем оценки третьего рецензента (IN). Были изучены следующие данные исследования:
— Тип исследования
— Количество центров
-Тип учереждения (например, сообщество, университет)
— Возраст участников
— Пародонтальный статус
— Описание клинических случаев пародонтита
— Продолжительность наблюдения
— Тип измерения уровня прикрепления (например, зондирование уровеня (PAL), CAL, относительный уровень прикрепления (RAL) и т. д.)
— Способ измерения уровня прикрепления (например, ручной зонд, зонд с контролем давления и т. д.)
— Частота измерения CAL
— Метод рентгенографической оценки потери костной массы
— Причина потери зубов, о которой сообщалось в исследовании (да / нет)
— Факторы риска, указанные в исследовании
— Количество участников
— Результаты
∘ Среднее изменение уровня прикрепления
∘ Среднее изменение уровня прикрепления, стратифицированное по подгруппами
∘ Средняя рентгенографическая потеря костной ткани
∘ Средняя рентгенографическая потеря костной ткани, стратифицированная по подгруппами
∘ Средняя величина потери зубов
∘ Средняя величина потери зубов, стратифицированная по подгруппами
Оценка качества
Риск предвзятости оценивался с использованием шкалы Ньюкасла-Оттавы, которая была соответствующим образом модифицирована, поскольку она является наиболее широко используемым инструментом для эпидемиологических исследований.
Другие моменты методологии качества включали:
• Безопасность измерения уровня прикрепления. Исследования считались безопасными, если этот метод включал надлежащую подготовку и калибровку экзаменаторов, небезопасно, если обучение отсутствовало или было неадекватным или неясным, если они не были зарегистрированы.
• Безопасность оценки изменения уровня кости. Исследования оценивались как безопасные, если метод включал стандартизированное позиционирование рентгенограмм, например, использовался цефалостат или персонализированный держатель пленки, небезопасные, если стандартизация отсутствовала или была неадекватной или неясной, если они не были зарегистрированы.
Синтез данных исследований
Данные были введены в таблицы, стратифицированы по исследованию. Решения о том, какие исследования следует включать в метаанализ были сделаны в зависимости от сходства основных характеристик исследования, связанных с каждым исследовательским вопросом, то есть средней прогрессией пародонтита и ассоциацией прогрессирования с показателями болезни.
Когда в исследовании было обозначено среднее прогрессирование болезни в известный момент времени, предполагалось, что прогрессия была постоянной по времени, чтобы оценить среднюю скорость прогрессирования, то есть среднюю прогрессию в год. Когда в исследовании была предоставлена только соответствующая информация о прогрессировании для подгрупп (например, пола или возрастных групп), средняя годовая прогрессия для исследования оценивалась как взвешенное среднее значение, при этом веса были бы прямо пропорциональны дисперсии, если последняя могла быть рассчитана или прямо пропорциональна частоте. Тот же подход использовался при оценке среднегодовой прогрессии для каждой из трех возрастных подгрупп, а именно возраста <30, 30-50 и >50 лет. Предполагая, что данные обычно распределялись в каждом исследовании, наименьший и самый высокий квинтили (т. е. 20-й и 80-й процентили) годовой прогрессии были рассчитаны для каждого исследования из его среднего и стандартного отклонения. Статистическая гетерогенность среднегодового прогрессирования между соответствующими исследованиями оценивалась с использованием как теста хи-квадрат, так и показателей I2. I2 интерпретировался в соответствии с руководством Кокрановского справочника:
• От 0% до 40%: может быть незначительно
• от 30% до 60%: может представлять собой однородную гетерогенность
• 50% -90%: может представлять собой тождественную гетерогенность
• 75% до 100%: значительная гетерогенность
Если метаанализ оказался релевантным, он был использован для обеспечения общей оценки среднегодовой прогрессии с ее 95%-ным доверительным интервалом (CI), использовался метод случайных эффектов, если были свидетельства о статистической неоднородности, напротив, подход с фиксированными эффектами. Предполагалась статистическая гетерогенность, и было запланировано исследовать вклад риска смещения, безопасности метода исследования прогрессирования болезни и типа населения, то есть изначально здорового или с признаками пародонтита. Аналогичные методы планировали оценить связь между средней прогрессией и потенциальными модификациями. Тем не менее, имеющиеся данные были ограничены для метаанализа, что позволило провести лишь несколько уточняющих анализов. Для этих анализов был проведен хи-квадратный тест гетерогенности между общей средней годовой прогрессией для каждой подгруппы потенциального модификатора (например, мужчин и женщин) для определения влияния фактора (т. е. пола, географического положения или возрастной группы) по среднему ежегодному прогрессированию. Статистический анализ проводился AP, биостатистиком, имевшим опыт в систематических обзорах и метаанализе. Уровень достоверности 0,05 использовался для всех статистических гипотез. Данные анализировали с использованием соответствующего программного обеспечения.

В результате чувствительного поиска было найдено 11 482 потенциально приемлемых отчетов. Всего было опубликовано 11 286 публикаций после обзора названий и рефератов, и, наконец, были сформированы полные публикации из 196 записей. Согласование по полнотекстовому включению данных было отличным (оценка каппа = 0,756). После тщательной оценки полных документов 116 записей были исключены. Из оставшихся 80 записей в окончательный обзор были включены 4 оригинальных исследования, в которых была опубликована только одна публикация, а 76 публикаций были вложены в 12 разных оригинальных исследований, в которых было более одной публикации (например, различные последующие интервала). Наконец, также были включены 29 публикаций, в результате которых было собрано 33 публикации из 16 исследований, которые были включены для извлечения данных и оценки их качества. Причиной исключения стали все исследования, которые не были включены на этапе полнотекстового обзора.
Характеристики исследования
Место нахождения
Были найдены следующие географические местоположения исследований: два исследования из Бразилии, два из Китая, одно из Германии, одно из Индонезии, одно из Японии, одно из Новой Зеландии, по одному из Норвегии и Шри-Ланки и семь из Соединенных Штатов.
Характеристики исследований
Восемь исследований были эпидемиологическими, одно по дате рождения, одно коммунальное исследование, две в рамках пародонтальной клиники и статус 4 был неясен.
Возрастные группы включенных участников варьировались. В пяти исследованиях были представлены данные только о участниках 10 лет в трех исследованиях. Полнота контроля исходной выборки была по меньшей мере 80% в двух исследованиях, 50% до 79% в пяти исследованиях, ниже 50% в четырех исследованиях, и неясны в пяти исследованиях.
Как правило, участники исследований это пациенты как с пародонтитом, так и без него. В большинстве публикаций доля каждого из них не указана. Пародонтит был критерием включения в двух исследованиях, а в одном «тяжелый» периодонтит был фактором исключения.
CAL измеряли ручным зондированием в большинстве исследований. Зонды с контролируемым давлением использовались полностью или только для зондирования в четырех исследованиях. Уровень кости оценивали на рентгенограммах зубов с использованием линейных измерений в обоих включенных исследованиях.
Риск предвзятости и методологическое качество исследования
Основывался на шкале Ньюкасла-Оттавы, семь публикаций были оценены на 6 — 7 звезд, восемь из них были оценены 4 -5 звезд, а одно было оценено на 3 звезды из максимум 7. Безопасность измерения при первичном осмотре и измерении уровня прикрепления было оценено как безопасное для 14 из 16 исследований и небезопасное для остальных двух. Что касается измерения уровня кости в двух исследованиях, одно оценивалось как безопасное, а другое — небезопасное.
Среднее ежегодное изменение уровня прикрепления
Метаанализ случайных эффектов из девяти исследований с 13 наборами данных показал среднюю ежегодную потерю прилипания 0,10 мм (95% ДИ 1,068, 0,132) со значительной гетерогенностью (I2 = 99%) . При рассмотрении только межпроксимальных пространств средняя потеря прикрепления была очень похожа на оценку для всех участков — 0,093 мм (95% ДИ 1,02, 0,16, I2 = 99%). Оценка четырех исследований, сообщающих данные только для пародонтита, была значительно выше на 0,57 мм, хотя и с очень широкой неопределенностью (95% ДИ 0,38, 1,51) и высокой гетерогенностью (I2 = 99%). Объединенная оценка для двух исследований, представляющих данные для женщин в постменопаузе, составила 0,052 мм (95% ДИ от 0,084, 0,19, I2 = 90%).
Исследование подгрупп
Географическое местоположение было связано со статистически значимым большим средним ежегодным показателем потери прикрепления для Шри-Ланки и Китая (0,20 мм, 95% ДИ 0,15, 0,27, I2 = 83%) против Северной Америки и Европы (0,056 мм, 95% ДИ 1,025, 0,087, I2 = 99%) P <0,001.
Не было никаких различий в отношении пола; мужчины имели значение 0,067 мм (95% ДИ 0,023, 0,11, I2 = 51%), женщины в среднем 0,070 мм (95% ДИ 0,064, 0,076, I2 = 0,0%) P = 0,89.
Аналогичным образом различия между возрастными группами не были статистически значимыми; возраст 50 лет 0,13 мм (95% ДИ, 0,072, 0,19, I2 = 99%) P = 0,093.
Для отдельных исследований, где метаанализ не был возможен, были найдены дополнительные параметры наблюдения. Общее среднее ежегодное изменение уровня прикрепления было больше у тех пациентов, у которых по крайней мере один участок показал потерю CAL по меньшей мере на 3 мм по сравнению со всеми другими участниками (изначально 26 лет, 0,05 мм потери против 0,02 мм прироста, изначально 32 года, 0,12 мм против 0,03 мм). Выбор 30 участников с наибольшим изменением по сравнению с 30 людьми с наименьшим изменением в сельской местности Китая обнаружил изменение 0,14 мм по сравнению с 0,12 мм. В целом, этническая принадлежность ассоциировалась с более высокой средней ежегодной потерей прикрепления у темнокожих 0,074 мм), чем у европиоидных участников (0,006 мм) в одном исследовании. По некоторым данным только для пародонтологических пациентов (участки, которые потеряли прикрепление не менее 3 мм), имелось незначительное влияние пола, этнической принадлежности, возраста или образования. В другом исследовании более высокий возраст, мужчской пол ,афроамериканское происхождение или низкий социально-экономический уровень , статистически значимо ассоциировался с большей потерей прикрепления. Возраст, наличие отложений, индекс состояния десны, курение или зубная бляшка статистически значимо ассоциировался с большей средней ежегодной потерей прикрепления при вторичном анализе данных из Шри-Ланки. В другом исследовании более молодой возраст (от 20 до 29 лет), мужской пол, курильщики против некурящих, диабет были статистически значимо связаны с более значительным изменением уровня прикрепления.
Распределение наивысшего и наименьшего изменения среднегодового уровня прикрепления
Самые низкие и самые высокие квинтили (т. е. 20-й и 80-й процентили) были рассчитаны для каждого исследования из среднего и стандартного отклонения, предполагая, что данные обычно распределялись в каждом случае. Тем не менее, данные в целом показывают значительно отличающееся среднее ежегодное изменение уровня прикрепления для самого низкого квинтиля (-0,23 мм) по сравнению с наибольшим (потеря 0,45 мм). Значения были одинаковыми только для межпроксимальных участков; самый низкий квинтиль -0,048 мм, самый высокий квинтиль 0,23 мм. Соответствующие значения были выше для исследований, сообщающих только о пародонтологических пациентах (самый низкий квинтиль 0,22 мм, самый высокий квинтиль 0,91 мм).
Среднегодовая потеря зубов
Метаанализ включенных исследований показал, что общая средняя ежегодная потеря зубов составила 0,20 (95% ДИ 0,13, 0,26, I2 = 91%). Не было свидетельств разницы в сопоставлении географических группировок Северной Америки, Европы, Японии и Океании; средняя годовая потеря зубов была 0,21 (95% ДИ 0,10, 0,33, I2 = 94%) против Южной Америки и Азии — средняя ежегодная потеря зубов 0,19 (95% ДИ 0,11, 0,28, I2 = 83%) P = 0,80.
Данные из отдельных исследований, в которых метаанализ не был возможен, показали небольшую разницу в средней ежегодной потери зубов между мужчинами (0,17) и женщинами (0,13) в одном исследовании. Небольшие различия в среднем ежегодная потеря зуба с возрастом также отмечалась у бразильского населения: возраст 50 лет: 0,23 (95% ДИ 0,21, 0,25). Точно так же ежегодная потеря зубов отличалась более чем в два раза у пациентов с тяжелым пародонтиом 0,38 (95% ДИ 0,34, 0,42) против пародонтита средней тяжести 0,17 (95% ДИ 0,15, 0,19).
Среди сельского населения Китая при сравнении 30 участников с худшей потерей прикрепления в течение 10 лет против 30 человек с наименьшей потерей прикрепления, ежегодная потеря зуба составила 0,53 против 0,18. В другом исследовании сравнение прогрессирующего заболевания (> одного участка с потерей прикрепления> 2 мм) с непрогрессирующей формой показало ту же годовую потерю зубов 0,07.
Среднее ежегодное изменение уровня костной ткани
Только два включенных исследования также сообщили об уровне костной ткани. Они не были сопоставимы (общее исследование населения и женщин в постменопаузе), и поэтому метаанализ не проводился. Годовая потеря уровня костной ткани была низкой с аналогичными значениями в обоих исследованиях 0,04 мм и 0,038 мм.

Основные выводы
В целом, среди населения включая людей с пародонтитом и без него, средняя ежегодная потеря прикрепления составляла 0,1 мм в год, а средняя ежегодная потеря зубов составляла 0,2 зуба в год. Анализ значений с наивысшим и наименьшим средним приростом квитилей предполагает существенные различия между группами с минимальным годовым изменением в низшем квинтиле и существенным средним ухудшением средней потери прикрепления 0,45 мм в год в самой высокой группе. Это значение увеличилось до 0,6 мм в год у пациентов с пародонтитом. Эффект влияния возраста или пола на изменение уровня прикрепления был неожиданно ограниченным. Однако географическое положение ассоциировалось с более чем средневзвешенными потерями в среднем в год в странах с развивающейся экономикой (0,2 мм) по сравнению с развитыми экономиками (0,06 мм, Р <0,001).
На первый взгляд эти низкие значения могут показаться замечательными, но следует учитывать, что очень мало участков пародонта у пациентов выходят за пределы 3- миллиметрового порога изменения уровня прикрепления. Таким образом, большинство участков не имеют изменений или мало прогрессируют со временем, что остается в пределах погрешности измерения. Кроме того, на эти средние значения также влияет само наблюдение, что может также уменьшить изменение уровня прикрепления. Важно понимать в какой степени измерения отражают биологические изменения или представляют собой ошибку измерения. Эти моменты необходимо обсуждать, но они оказывают большое влияние на эти средние значения.
Полнота и применимость доказательств
Ограниченное количество исследований, которые могут быть включены в этот обзор, может показаться неожиданным, учитывая историю пародонтальной эпидемиологии. Однако большинство предшествующих исследований были либо поперечными по виду, либо использовали относительно короткие периоды наблюдения Аспекты включенных исследований, которые способствуют применимости полученных доказательств, — это число крупных обследований населения в развивающихся и развитых странах с разбросом включенных возрастов. Основные сложности в применимости доказательств в основном представлены отсутствием согласованности, как обсуждается ниже.
Общее качество, выраженность и последовательность доказательств
Шкала Ньюкасл-Оттава продемонстрировала, что 11 из 16 исследований получили по меньшей мере 5 звезд из возможных 7, что указывает на достаточно низкий уровень риска смещения. Кроме того, только в двух исследованиях был показан безопасный метод измерения уровня прикрепления, и один небезопасный метод определения уровня кости.
Согласованность доказательств гораздо более проблематична. Хотя общее количество включенных участников- 8 607, может показаться значительным, высокая статистическая гетерогенность и основные различия в дизайне исследования вызывают тревогу обзора данных. Основные различия в методологии включают в себя критерии выборки (случайные или популяционные выборки, популяции пациентов, по датам рождения, примеры из практики), включая возраст (в некоторых исследованиях всего Включенные исследования могут также представлять эффекты, связанные с временем набора группы и ее размером, такие различия были между двумя китайскими группами, набранные с разницей примерно в десять лет. Население Гушенга имело среднюю ежегодную потерю прикрепления (0,17 мм / год), почти в три раза превышающую популяцию Чэн-де (0,065 мм / год). Первая группа напоминает по показателям гораздо больше данные стран с низким доходом, таких как Шри-Ланки с 1978 года. Тут здоровье полости рта может зависеть от недоедания и низкого уровня личной гигиены, тогда как данные Чэн-де сопоставимы с данными Европы и Соединенных Штатов. Данные Чэн-де может отражать динамичное изменение китайской экономики, где, например, развивались гигиена, доступ к медицинской помощи и т. д. В какой степени влияние периодов и когортных эффектов на эти значения невозможно объяснить имеющимися данными статистической неоднородности. Это указывает на то, что существуют важные различия в результатах исследований, которые невозможно объяснить. Следовательно, общие оценки метаанализа, несмотря на представление наилучших имеющихся доказательств, следует использовать с осторожностью и, вероятно, говорить о низкой степени доказательств.
Данные о потере зубов особенно сложны для интерпретации. Потеря зуба может быть вызвана многими причинами, и при этом включает, но не ограничивается тяжелым пароодонтитом. На удаление зубов будет влиять наличие стоматологических существующих заболеваний (включая пародонтит, кариес и эндодонтическое заболевание), предпочтения пациента, финансовые возможности , связанные с доступностью лечения, профессиональной практикой и культурными нормами. Это может помочь объясняют отсутствие различий в ежегодных сравнительных исследованиях потери зубов в Северной Америке, Европе, Японии и Океании (потенциально более высокое экономическое развитие) с Южной Америкой и Азией (низкое экономическое развитие). Хотя гетерогенность в этих двух слоях была очень высокой, в опубликованных исследованиях была доступна лишь ограниченная информация. Важно узнать, была ли потеря зуба по пародонтологическому статусу и какова была степень тяжести, но об этом не сообщалось должным образом. В китайских исследовниях потеря зуба была гораздо более выраженной у пациентов с пародонтитом по сравнению со здоровыми пациентами , тогда как в группе Индонезиитакого отношения не было. В Соединенных Штатах и Германии хронический пародонтит тесно связан с потерей зубов у лиц в возрасте старше 40 лет.
Дополнительные подходы к оценке прогрессирования пародонтита заболеваний, такие как количественная оценка высоты и плотности костей, показаны и были бы включены, если бы данные были представлены во включенных исследованиях. Эти методы имеют ограниченное значение для эпидемиологии, но могут быть полезными в небольших, более контролируемых институционных исследованиях. Интересно, что рентгенологическая оценка не входила в общий набор данных, но недавно была рекомендована для эпидемиологии пародонтита.
Потенциальные отклонения в процессе обзора
Чтобы свести к минимуму риск смещения в процессе обзора, протокол обзора был зарегистрирован первоначально CRD42016035581 ( www.crd.york.ac.uk/PROSPERO). Скрининг, решения о приемлемости и объединение данных выполнялись в двух экземплярах и независимо друг от друга. Поиск также был разработан для минимизации предвзятости, включая разработку высокочувствительной стратегии электронного поиска нескольких баз данных, отсутствие языковых ограничений и поиск «серой» (неопубликованной) литературы. Источниками потенциальных смещений были изменения в протоколе в ходе процесса обзора. На основе собранных данных были включены два анализа. Они были сгруппированы по географическому положению и оценке квинтилей изменения уровня прикрепелния. Поскольку оба рассматривались как обзорные, уровень предвзятости был низким.
Сходства и различия с другими обзорами
Насколько нам известно, систематические обзоры по данной теме не проводились ранее. Прогрессирование пародонтита рассматривалось в предыдущих всесторонних описательных обзорах. Эти обзоры сообщают о значении среднего ежегодного изменения уровня прикрепления в диапазоне от 0,04 до 1,04 мм. Результаты нынешнего систематического обзора согласуются с этими оценками, хотя в описательных обзорах было проведено меньше исследований.
Выводы для практики
В рамках существующих ограничений исследования все данные показывают, что среднегодовые изменения уровня прикрепления значительно варьируется как внутри, так и между популяциями. Этот вывод имеет важные последствия как для классификации заболеваний пародонта, так и для ведения пациентов с пародонтитом.
Что касается классификации, то среднее ежегодное изменение уровня прикрепления было обсуждаемой и спорной позицией на симпозиуме по классификации болезней пародонта 1999 года. Однако быстрая потеря уровня прикрепления была признана ключевой характеристикой агрессивного периодонтита, тогда как хронический пародонтит показал медленную умеренную прогрессию, но при этом может демонстрировать периоды быстрой прогрессии. Поэтому, хотя и было признано, что использование пороговых значений прогрессирования является проблематичным для определения различных типов заболевания, в окончательную классификацию были включены эти показатели. Предыдущие семинары также работали с этими проблемами и приняли существенную изменчивость представление о пародонтите, включая прогрессирование потери уровня прикрепления.
Кроме того, тяжесть потери прикрепления при первоначальной оценке состояния пациента (и, соответственно, оценка ежегодной потери прикрепления) может быть слабым прогностическим признаком. Недавний обзор агрессивного пародонтита показал изменчивость среднегодового уровня прикрепления, хотя приведенные значения находятся в пределах тех, которые были найдены в настоящем систематическом обзоре. Несмотря на изменчивость, одним из отличительных критериев, рекомендованных для описания клинических случаев, была «относительно высокая скорость прогрессирования потери тканей пародонта» . Применение такой характеристики не всегда ясно. Кроме того, данные во включенных исследованиях представляют собой «прогрессирование» болезни на основе средних значений всех участков и не сообщают о поведении или биологических механизмах изменения уровня прикрепления на отдельных участках. Это значительное ограничение текущей исследовательской базы.
Одним из базовых вопросов, который был поставлен к 2015 году по отношению к классификации 1999 года, это вопрос, касающийся степени прогрессирования пародонтита. Хронический пародонтит по существующим данным определялся как состояние с ежегодным изменением уровня прикрепления, включая медленную непрерывную картину прогрессирования заболевания, всплески пародонтальной деструкции вокруг некоторые зубы в относительно короткие периоды (очаговая модель) и/или множество всплесков активности пародонтита с высокой частотой в течение определенных периодов (генерализованная модель). Возраст начала (обнаружения) был рекомендован в качестве общего параметра, помогающего отличать агрессивное течение от хронического, а не ежегодное изменение уровня потери прикрепления, хотя этот критерий мог бы дать подтверждающие доказательства течение болезни. В целом результаты этого нового системного обзора не подтверждают или не опровергают продолжающуюся дифференциацию форм пародонтальных заболеваний, основанных на прогрессировании изменения уровня прикрепления.
Профилактика пародонтита включает в себя как профилактику гингивита, так и его лечение, если этот диагноз уже установлен. В этом обзоре не был задан вопрос о том, отличаются ли первичные результаты у людей, которые имеют низкие или высокие показатели среднего ежегодного снижения прикрепления. Так как в настоящее время невозможно выявить такие тенденции, следует упомянуть универсальный подход к профилактике, а не пытаться идентифицировать людей с высоким риском. Однако, управление пародонтальным здоровьем также следует рассматривать в целом, чтобы включить пропаганду здорового образа жизни и снижение факторов риска посредством совместного участия политиков, специалистов в области здравоохранения и уполномоченных лиц с пониманием влияния на этот процесс социального неравенства.
Последствия для дальнейших исследований
Необъяснимые высокие уровни статистической неоднородности указывают на необходимость будущих исследований для изучения изменения уровня прикрепления. Многие исследования, основанные на обследовании групп людей, собирают данные из шести участков (по 3 на каждой челюсти) по каждому зубу, кроме третьих моляров. Это рекомендуется в рамках разработки стандартизованного набора данных, предложенного для работ по распространенности пародонтита. Стандартизированный статистический анализ будет иметь одинаковое значение. Важными ключевыми ограничениями существующих данных являются представление данных, в основном, имеется разница между базовыми и окончательными оценками. Несмотря на то, что в некоторых исследованиях мало что меняется на этапе анализа, рекомендуется анализировать данные на основе изменения уровня прикрепления для каждого участка в каждый момент времени. Это уменьшит тенденцию недооценивать изменения от потери зубов из-за пародонтита. Использование повторных наблюдений, необходимо проводить ежегодно, а не формировать окончательную оценку через несколько лет. Это может помочь предотвратить неблагоприятные эффекты, хотя это было бы непрактично для крупных эпидемиологических исследований. Поскольку на многих участках не будет никаких изменений или они будут минимальны, вычисление среднего значения не будет адекватно характеризовать пародонтальное здоровье.
При этом требуется более содержательные представления данных, они могут включать отдельную оценку изменений для регрессирующих и прогрессирующих участков пародонта (выше заданного порога, например 3 мм), а также доля таких участков.
Эти данные могли бы помочь распределить внутри популяции вариации пародонтита, а также помочь понять, есть ли связь между здоровьем пародонта и зуба потерей зубов
Характеристика участников в начале исследования по диагнозам (есть или нет пародонтит), является сложной задачей. Во- первых, гингивит и пародонтит все чаще рассматриваются как часть одного процесса , и поэтому произвольный порог для разграничения этих диагнозов может оказаться необоснованным. Это подчеркивается высокими показателями распространенности по крайней мере легких форм пародонтита, которые обычно затрагивают почти половину большинства популяций. Аналогичные трудности существуют с определениями случаев для других хронических состояний, таких как гипертония, диабет и другие. Для этих состояний, определения основаны прежде всегоо на истории болезни и лечения, где показатели и параметры, находящиеся за определенным порогом, имеют разные результаты лечения / прогноз. В отношении пародонтита, можно провести когортный анализ и определить пациентов, с определенным пародонтальным статусов, которые продолжают больше остальных терять зубы и имеют большую потерю прикрепления, а затем определить их как пародонтально «здоровые» или «тяжелые».
В дополнение к пародонтологическому статусе требуется консенсус для стандартизованного набора данных потенциальных модификаторов изменения уровня прикрепления, включая некоторые внутриротовоые микробиомы, генетические факторы, образ жизни, общее состояние здоровья и социально-экономические факторы. Наконец, потеря зуба, как показатель прогрессирования пародонтита, требует дальнейших исследований. Предотвращение потери зубов, возможно, является главной целью профилактики и лечения пародонтита и подразумевается при определении необходимости гигиены полости рта. Хотя этот параметр потенциально может быть идеальным с точки зрения объективной меры и истинной конечной точки для оценки воздействия/лечения, во многих работах не учитывались некоторые данные при оценке потери / сохранения зубов (например, предпочтения пациента, кариес, планирование стоматологического лечения) усложняют интерпретацию данных, находящихся в настоящее время за пределами очень общих наблюдений. Дальнейшее моделирование как в существующих данных так и в будущих исследовательских работах могли бы помочь определить связи между пародонтальным здоровьем и потерей зубов.

В рамках множества ограничений данных можно сделать вывод о том, что среднее ежегодное изменение уровня прикрепления сильно варьируется как внутри, так и между популяциями. Различия в величине среднего годового изменения являются клинически важными, представляя прогрессивные значения, потенциально соразмерные с сохранением зубов в течение жизни до их потери в течение трех десятилетий. Только географическое положение или этнический статус (вероятный определяющий фактор для социально-экономического положения) свидетельствовали о статистически значимом влиянии на средние изменения. Большая часть существенной статистической неоднородности между исследованиями не может быть объяснена по имеющимся данным. В целом, доказательства не подтверждают или не опровергают дифференциацию форм заболеваний пародонта на основе прогрессирования изменения уровня прикрепления у взрослых ≥18 лет.

Перевод материала был выполнен автором «Современная пародонтология» Анной Матлаковой