Воздушно-порошковая обработка как дополнительный метод лечения заболеваний пародонта

Впервые методика воздушно-порошковая обработки была предложена в 1945 году как метод подготовки полости, при котором использовались высоко абразивные частицы. В 1980-х годах наддесневая воздушно-порошковая обработка начала использоваться для удаления налета и пигментных пятен. Значительные успехи в области разработки порошков для воздушно-порошковой обработки, конструкции сопел для соответствующего оборудования и самих аппаратов позволили говорить о разработке процедуры поддесневой обработки. Такая обработка может служить альтернативным или дополнительным методом удаления и контроля биопленки при поддерживающей пародонтальной терапии.

Обычно для удаления наддесневой биопленки используются специальная воздушно-порошковая аппаратура, а благодаря достижениям в области модернизации конструкции устройств и порошков, они теперь могут удалять биопленку и субгингивально. Устройства работают путем создания и распыления аэрозоля, состоящего из порошка, воздуха и воды. Устройство для воздушно-порошковой обработки может представлять собой отдельный аппарат с цилиндрическим наконечником или наконечник с камерой для порошка, который подключается непосредственно к стоматологической установке. Наконечники выпускаются с двумя типами сопел: одно для удаления биопленки над уровнем десны и одно для работы в поддесневой области.
Типичное сопло обычно имеет круглое отверстие, состоящее из двух концентрических кругов. Внешний круг — это место, откуда вода подается из устройства, а внутренний круг — место, где воздух и порошок, смешиваясь, выходят из наконечника. Выделяют несколько типов сопел, которые можно использовать для обработки пародонтальных карманов. Один из вариантов сопла выполнен из гибкого термопластичного материала с несколькими небольшими отверстиями. При этом вода выходит из отверстия в наконечнике сопла, а воздух и порошок подаются из небольших отверстий на боковых сторонах сопла. По сравнению со стандартными в пародонтальных соплах используют более низкое давление воздуха, которое больше подходит для субгингивальной обработки. В зависимости от используемого порошка также может потребоваться специальное оборудование.

Существуют две различные методики, используемые при проведении процедуры поддесневой обработки. В первом используется наддесневая адаптация стандартного сопла, при котором оно располагается по направлению к тканями поддесневой области. Сопло при этом располагается почти параллельно к поверхности корня на расстоянии от 4 мм до 6 мм с постоянным подметающими движениями. Поверхность одного зуба обрабатывается в течение от 5 секунд до 10 секунд, в общей сложности от 20 до 40 секунд на 1 зуб. В нескольких исследованиях была оценена техника поддесневой обработки при различных глубинах кармана, как правило, до 5 мм.
При втором методе используется одноразовое клиновидное пародонтальное сопло, которое может быть помещено в пародонтальные карманы с глубиной зондирования от 4 мм до 9 мм. Пародонтальное сопло вводится непосредственно в карман до тех пор, пока оно не встретит сопротивление соединительного эпителия и затем слегка отводится назад перед активацией наконечника. При работе сопло перемещается круговыми движениями, поверхность каждого зуба (дистальная, щечная, медиальная и язычная) обрабатывается в течение примерно 5 секунд. При работе с помощью обеих насадок давление воздуха и воды можно регулировать, в соответствии с имеющейся ситуацией.

На данный момент доступны несколько видов порошков. Бикарбонат натрия, глицин и эритритол являются одними из наиболее часто используемых порошков. Выпущенный в 2018 году, эритритол является новым для Соединенных Штатов, но используется в Европе в течение уже нескольких лет. Другие, менее используемые порошки включают карбонат кальция, тригидроксид алюминия и фосфосиликат кальция. В данном разделе будут обсуждаться свойства, преимущества и недостатки наиболее часто используемых порошков.
Бикарбонат натрия
Этот нетоксичный и водорастворимый порошок часто используется для удаления биопленки над уровнем десны. Средний размер частиц варьируется до 250 мкм. Воздушно-порошковая обработка порошком бикарбоната натрия эффективна при удалении биопленки и пигментированных пятен. Bühler и соавторы продемонстрировали, что обработка бикарбонатом натрия при удалении биопленки привела к меньшим временным затратам на обработку поверхности каждого зуба по сравнению с использованием ручных кюрет. В целом, исследования показывают, что порошок бикарбоната натрия может вызывать повреждение твердых и мягких тканей пародонта при субгингивальном применении. Использование бикарбоната натрия при обработке считается безопасным для эмали, но может способствовать возникновению дефектов поверхности корня. Результаты исследования in vitro, проведенного Herr и соавторами, показали, что порошок бикарбоната натрия создает большее повреждение цемента и обнажает больше дентинных канальцев по сравнению с порошком на основе глицина. Кроме того, есть некоторые свидетельства того, что порошок бикарбоната натрия, направляемый на ткани десны с помощью стандартного наконечника, приводит к образованию дефектов в виде эрозии. Simon и соавторы пришли к выводу, что обработка порошком бикарбоната натрия приводит к образованию эрозии эпителия десны в участках, где соединительная ткань обнажена. Наконец, значительные дефекты на поверхности могут возникнуть в результате использования бикарбоната натрия на различных реставрационных материалах, но он считается безопасным для амальгамных реставраций. Бикарбонат натрия не подходит для поддесневой обработки. Тем не менее, его свойства подробно тут обсуждаются, так как он является стандартным порошком для воздушно-порошковой обработки, используемый для удаления биопленки над десной, и он используется в качестве сравнения при исследованиях и разработке других порошковых систем, в том числе тех, которые используются для работы под десной.
Порошок на основе глицина
Эта соль аминокислоты, которая имеет небольшой размер частиц (средний размер менее 45 мкм) по сравнению с порошком бикарбоната натрия. Использование при обработке порошка на основе глицина считается безопасным для эмали, цемента и дентина. Кроме того, по сравнению с другими порошками, порошок глицина приводит к наименьшему повреждению реставрационных материалов, таких как амальгама, стеклоиономер, композит и фарфор. Согласно систематическому обзору Bühler и соавторов о влиянии воздушно-порошковой обработки на твердые и мягкие ткани полости рта, имеются достаточные доказательства того, что порошок глицина потенциально наносит меньший вред тканям пародонта.
По сравнению с обработкой порошком бикарбоната натрия, ультразвуковыми или ручными инструментами, обработку глицином предлагается использовать как более мягкую и щадящую по отношению к тканям десны, дентину и корневым поверхностям. Wenström и соавторы пришли к выводу, что порошок глицина сопоставим с ультразвуковыми устройствами в отношении улучшения клинических показателей, таких как уменьшение кровоточивости при зондировании, глубины зондирования и улучшение средних показателей клинического прикрепления. Хотя субгингивальная биопленка может быть эффективно удалена воздушно-порошковой обработкой с использованием порошка глицина в средних и глубокий пародонтальных карманах, нет существенных различий в уменьшении количества бактерий по сравнению с использованием ультразвука. В исследовании с участием 10 участников была проведена обработка поддесневой области с использованием порошка глицина. Исследователи выполнили биопсию десневой ткани, чтобы оценить гистопатологические эффекты порошка и ультразвука. Биопсия показала, что порошок глицина не оставил повреждений по сравнению с легкими и умеренными повреждениями в тех участках, где проводилось ультразвуковая обработка.
Общее позитивное изменение в составе микрофлоры полости рта происходит в результате поддесновой обработки всех участков и слизистой оболочки полости рта. Flemmig и соавторы обнаружили, что через 90 дней количество Porphyromonas gingivalis уменьшилось в мелких пародонтальных карманах всей полости рта при обработке глициновым порошком по сравнению с традиционной пародонтальной поддерживающей терапией.
Данный порошок может быть объединен с другими химическими веществами для повышения его эффективности. Один из составов порошка глицина включает трикальцийфосфат. В исследовании Herr и соавторов использование порошка глицина с трикальцийфосфатом привело к меньшему воздействию на дентинные трубочки по сравнению с использование только глицина. В свою очередь воздействие на эти структуры может увеличить гиперчувствительность зуба к температурным раздражителям. Однако эти данные основаны на анализе поверхности корня ниже десны, которая гораздо реже подвергается воздействию раздражителей.
Порошок эритритола
Это химически нейтральный, водорастворимый сахароспирт, имеющий наименьший размер частиц (в среднем 14 мкм). Его уровень абразивности при этом не значительно ниже глицина. Использование порошка эритритола считается безопасным в поддесневых областях. Результаты рандомизированного контролируемого исследования выявило, что значительные улучшения произошли в показателях индекса гигиены и кровоточивости при использовании порошка на основе эритритола. Авторы отметили, что в течение 6 месяцев было достигнуто значительное снижение роста поддесневой бляшки при использовании порошка с эритритолом. Эти результаты были сравнимы с удалением зубного налета ручными инструментами. Однако не было значительного различия в результатах между использованием эритритола и глицина. Müller и соавторы не обнаружили видимых повреждений твердых или мягких тканей после использования порошка эритритола. По сравнению с порошками бикарбоната и глицина эритритол дает самую гладкую поверхность при использовании на дентине. В течение 12 месяцев полировка порошком эритритола каждые 3 месяца приводила к значительному сокращению глубины зондирования и кровоточивости при зондировании. Однако, не было обнаружено значительной разница в результатах лечения между порошком эритритола и ультразвуковым оборудованием. Эритритол может также уменьшить накопление зубного налета, ингибировать рост Streptococcus mutans и уменьшить количество кариозных поражений.
Другие порошки
Несколько других порошков для воздушно-абразивной обработки был предложены за последние годы, но не использовались широко из-за множества факторов. Существует ограниченное количество исследований по использованию карбоната кальция, тригидроксида алюминия и фосфосиликата кальция в отношении их влияния на клинические показатели, таких как глубина зондирования, кровоточивость и уровень клинического прикрепления. Тем не менее, многочисленные исследования показывают, что использование порошков карбоната кальция, тригидроксида алюминия и фосфата силиката кальция может привести к дефектам эмали и корневой поверхности, а также к значительным дефектам в различных реставрационных материалах. Кроме того, триоксид алюминия и карбонат кальция демонстрирует плохую растворимость в воде, что ограничивает их субгингивальное применение.

Поддесневая обработка с применением воздушно-порошкового метода менее агрессивна, чем обычные методы удаления биопленки. Некоторыми из преимуществ субгингивальной обработки являются уменьшение повреждения твердых и мягких тканей, кратковременное снижение бактериальной нагрузки, уменьшение глубины кармана и более позитивное восприятие пациентом. При этом необходимо отметить, что поддесневая биопленка может быть эффективно удалена с помощью устройств для воздушно-абразивной обработки. Использование субгингивальной воздушно-абразивной обработки в неглубоких и средних пародонтальных карманов может быть более эффективно при удалении биопленки, чем при использовании кюрет. Систематический обзор показал, что, по сравнению с обычными методами обработки, субгингивальная воздушно-порошковая обработка с использованием низкоабразивного порошка (глицин или эритритол) показала минимальное повреждение поверхности корня и отсутствие повреждения эпителия десны.
Уменьшение глубины пародонтального кармана и в целом позитивное восприятие пациенами также являются преимуществами данного метода. Во время поддерживающей терапии пародонтита было обнаружено значительное уменьшение среднего числа карманов более 4 мм после нескольких процедур поддесневой обработки данным методом. По сравнению с ультразвуковыми скейлерами результаты уменьшения глубины зондирования были примерно одинаковыми. Однако в другом исследовании сообщалось о большей глубине зондирования через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев на участках, где обработка под десной проводилась порошком глицина, по сравнению с результатами ручного и ультразвукового скейлинга.
Следуя традиционным методам лечения пародонтита, таким как удаление зубного налета и биопленки, пациенты часто испытывают повышенную чувствительность или травму тканей. Однако воздушно-порошковая обработка уменьшает ятрогенное повреждение твердых и мягких тканей, что повышает комфорт пациента. Пациенты, как правило, предпочитают субгингивальную обработку по сравнению с ультразвуковыми или ручными инструментами, потому что она более удобна и занимает меньше времени. Удаление зубного налета может быть завершено в течение 5 — 10 секунд с поверхности 1 корня (требуется примерно 10 -20 минут для всей полости рта), при этом обычные варианты лечения требуют больше времени. Процедура субгингивальной обработки приводит к уменьшению боли у пациентов, отсутствию давления и была названа более предпочтительным методом лечения для последующих посещений. Дополнительные преимущества такого подхода могут включать снижение потребности в местных анестетиках и снижение риска повышенной чувствительности в результате воздействия на дентинные канальца.

Помимо ранее осаждавшихся побочных эффектов, характерных для каждого порошка при воздушно-порошковой обработке, существуют некоторые риски возникновения общих побочных эффектов, таких как эмфизема. Эмфизема является осложнением травмы полости рта, она может возникнуть в результате использования сжатого воздуха. В нескольких исследованиях сообщается, что не было серьезных побочных медицинских реакций или побочных эффектов от воздушно-порошковой обработки. Уровень риска развития эмфиземы воздуха крайне низок. Alonso и соавторы отметили три случая подкожной эмфиземы, которые произошли во время обработки у трех разных пациентов в течение 2 лет в одной стоматологической клинике. Данные случаи разрешились в течение от 3 дней до 5 дней. Безопасность работы под десной зависит от использования соответствующего оборудования и техники. Однако следует соблюдать осторожность, поскольку сообщения о таких случаях являются добровольными, и существует вероятность того, что частота случаев несколько занижена.

Надлежащий отбор пациентов является ключом к обеспечению безопасности и очень важен для того, чтобы воздушно-порошковая обработка была высокоэффективна. Субгингвальная обработка не приводит к удалению зубного камня, и у пациентов с твердыми отложениями необходимо использовать традиционные методы удаления зубного камня. Во многих исследованиях, о которых здесь сообщается, использовалась субгингивальная обработка, когда пациенты получали поддерживающую пародонтальную терапию, а не во время начального этапа лечения пародонтита. Воздушно-порошковая обработка считается дополнительной терапией к традиционным методам обработки, но она показала свою эффективность в качестве монотерапии у пациентов, проходящих поддерживающую пародонтальную терапию.
Восприятие пациента является важным фактором при выборе метода лечения. По сравнению с ультразвуковыми или ручными инструментами был отмечен минимальный дискомфорт при использовании обработки с порошком глицина и порошком эритритола. В нескольких исследованиях отмечалось, что обработка вызывала лишь незначительный дискомфорт, который был значительно менее болезненным, чем при ультразвуковой и ручной скейлинге.

Поддесневая воздушно-порошковая обработка — это безопасный и эффективный вспомогательный метод удаления биопленки при использовании правильной техники и порошков. Хотя использование других порошков для обработки имеет преимущества, использование порошков глицина и эритритола продемонстрировало последовательные результаты с меньшим потенциальным повреждением десны, слизистой оболочки полости рта, цемента, дентина и различных реставрационных материалов. По сравнению с обычными методами удаления биопленки, процедура воздушно-абразивной обработки представляется более удобным вариантом лечения для пациентов, проходящих поддерживающую пародонтальную терапию.
Процедуры поддесневой обработки для мелких (до 4 мм) и глубоких (от 5 до 9 мм) карманов эквивалентны или превосходят ручные и ультразвуковые инструменты в отношении удаления биопленки. Процедура часто позитивно воспринимается пациентами и дает хорошие клинические результаты. Дополнительные исследования с различными насадками и порошками для устройств могут предоставить дополнительные доказательства безопасности, эффективности и результатов лечения, а также сформулировать рекомендации.

Оригинал статьи Brandy Zantello, RDH, BSDH and Ewa Posorski, RDH, BS, MS «Air Polishing as an Adjunctive Therapy» со всеми ссылками на соответствующие исследования можно ознакомиться  по ссылке