Ортодонтическое лечение у пациентов с пародонтальным статусом. Частные вопросы

Экструзия зуба-это предсказуемое перемещение зуба для выравнивания краев кости или удлинения клинической коронки в восстановительных целях, а также при наличии фрактуры зуба на уровне или ниже костного гребня. При экструзии зубов со здоровым пародонтом, сопутствующее смещение десневого края и зубодесневого прикрепления происходит в 80% и 52,5% случаев соответственно (Pikdoken et al. 2009). Аналогичные результаты были получены и в экспериментальных исследованиях: свободная и прикрепленная десна следовали за перемещением зуба в 90% и 80% случаев соответственно, в то время как зубодесневое прикрепление оставалось в том же положении (Berglundh et al. 1991; Kajiyama и et al. 1993).
При наличии внутрикостных дефектов ортодонтические экструзионные движения предсказуемо устранят ангулярный костный дефект, но уровень периодонтального прикрепления останется неизменным. Данный вариант лечения особенно показан при наличии одностеночных внутрикостных дефектов, так как при этих поражениях пародонта регенеративные методы не имеют благоприятного прогноза и интактное соединительнотканное прикрепление будет располагаться в более корональной позиции (Ingber 1974). Simon и др. (1980) оценивали гистологически и рентгенологически ортодонтическую экструзию эндодонтически пролеченных зубов у собак. Через 2 недели в периодонтальной связке нормальной ширины гистологически выявляли участки, содержащие незрелую кость или остеоид. Рентгенологически эти участки вокруг корней оказались радиолюсцентными. К седьмой неделе, однако, и рентгенологическое изображение и гистологические характеристики были нормальными.
Предложена ортодонтическая экструзия “безнадежных » зубов перед установкой имплантата с целью смещения кости в корональном направлении и тем самым улучшение доступности кости в альвеолярном гребне, что является альтернативой процедурам аугментации кости в областях с дефицитом кости. Korayem и соавт. (2008) недавно сообщили о систематическом обзоре по данному показателю. Несмотря на то, что большинство отобранных исследований были отчетами о случаях или сериями случаев, описывающих ортодонтическую экструзию безнадежных в пародонтальном отношении передних зубов верхней челюсти, во всех публикациях сообщалось об улучшении доступности кости в месте планируемой имплантации, с качественными и количественными улучшениями в альвеолярной кости и мягких тканях. Несмотря на неоднозначность всевозможных ортодонтических методов, описанных в различных исследованиях, авторы разработали следующие рекомендации: (1) использование легких, постоянных, экструзионных сил 15 г для передних зубов и до 50 г для задних зубов; (2) скорость экструзии должна проводиться с медленной и постоянной скоростью не более 2,0 мм / месяц; (3) буккальный компонент крутящего момента корня может быть применен одновременно для увеличения букколингвальной массы альвеолярной кости; (4) период удержания и стабилизации не менее 1 месяца за каждый месяц активной экструзии до экстракции; 5) наложение дуги для усиления для усиления я крепления и предотвращения наклона соседних зубьев в сторону зуба, подвергающегося активной экструзии (Рис. ниже).

В данном случае представлен пациент с хроническим периодонтитом тяжелой степени тяжести в сочетании с диастемами, патологическим смещением зубов, а также безнадежным прогнозом относительно зуба 1.2

А-ситуация до ортодонтического лечения

B-целью ортодонтического лечения были закрытие диастем, распределение пространства и контролируемое вытягивание зуба 1.2 для стимулирования образования твердых и мягких тканей перед установкой импланта

С-окончание ортодонтического лечения перед удалением и имплантацией. Обратите внимание на уровень маргинальной десны в области соседних зубов.

Ортодонтическое выпрямление мезиально наклоненных моляров приводит к результатам, аналогичным экструзионным движениям при ангулярных дефектах кости. В этом случае ангулярный костный дефект возникает только с мезиальной поверхности наклоненного моляра, и этот дефект исчезнет, а костный гребень выровняется, хотя и без изменения уровня пародонтального прикрепления. В этих клинических ситуациях рекомендуемым движением является смещение зуба от дефекта в дистально-окклюзионном направлении, что вызывает натяжение коллагеновых волокон периодонтальной связки и делает контур альвеолярного гребня более пологим (Diedrich 1996). Несмотря на то, что уровень соединительнотканного прикрепления остается неизменным, новое анатомическое положение моляра обычно приводит к улучшению уровя глубины зондирования и отношение коронки к корню (Brown 1973) (рис. ниже).
Если мезиально наклоненный моляр имеет поражение фуркации, ортодонтическое перемещение зуба может усугубить поражение пародонта, за исключением строгого контроля гигиены с целью предотвращения развитие любого пародонтального воспаления (Burch et al. 1992). Допустимой альтернативой в этих клинических ситуациях является лечение повреждения фуркации с помощью соответствующей терапии (гемисекция или ампутация), а затем, перед окончательной восстановительной терапией, выполнить ортодонтическое перемещение одного или обоих корней до достижения идеального положения зуба (Muller et al. 1995).

На фото представлен пациент с тяжелой формой пародонтита в сочетании с частичным отсутствуем зубов и снижением прикуса в боковом отделе

А-внутриротовые снимки до ортодонтического лечения

В-на ортопантомограмме, боковой цефалограмме, а также серии периапикальных снимков до лечения показана убыль костной ткани и наклон первого моляра на нижней челюсти

C-целью ортодонтического лечения было вертикализация моляра, создание пространства для будущей операции дентальной имплантации

D- по окончании ортодонтического лечения также была восстановлена окклюзионная поверхность в жевательном отделе, проведена коррекция центральных резцов на верхней челюсти. Обратите внимание на положение моляра на нижней челюсти.

Когда альвеолярная ширина между щечной и языковой кортикальными пластинками недостаточна, ортодонтическое перемещение зубов в эти области может вызвать осложнения. Перемещение зуба через кортикальную пластинку может замедлить скорость перемещения, также могут развиться дегисценции на щечной и/или язычной поверхностях. Чтобы избежать этих нежелательных последствий, были предложены процедуры аугментации кости для увеличения ширины альвеолярной кости до ортодонтического перемещения (Diedrich 1996).
Уменьшение ширины гребня является физиологическим последствием удаления зуба. Максимальная редукция гребня букко-лингвально происходит в течение первых 3 месяцев после удаления зуба (Schropp et al. 2003), хотя резорбтивный процесс может продолжаться, но более медленными темпами (Carlsson et al. 1967). Некоторые авторы рекомендовали ортодонтическое перемещение зубов в области недавно уудаленных зубов, чтобы противодействовать этому резорбтивному процессу и таким образом формировать новый беззубый гребень. Ostler и Kokich (1994) продемонстрировали на выборке из 20 пациентов, что это ортодонтическое перемещение зубов сформировало новый беззубый гребень с менее чем 1% костной редукции за 4 года. Аналогичные результаты были получены в экспериментальном исследовании у собак, где на стороне давления (в направлении отсутствующего зуба) наблюдалось увеличение высоты кости, в то время как на стороне напряжения уровень кости оставался неизменным (Lindskog‐Stokland et al. 1993).
В беззубых областях ортодонтическое перемещение зубов с ослабленным, но здоровым пародонтом обычно возможно с минимальной потерей кости, при условии, что перемещение происходит параллельно гребню и используются легкие ортодонтические силы (Home & Turley 1984), хотя даже при самых оптимальных условиях могут произойти потеря прикрепления и костной ткани (Goldberg & Turley 1989).
Экспериментальные исследования показали, что при выполнении корпусных перемещений через кортикальную кость в лабиальном направлении отсутствует образование костной ткани на буккальной поверхности зуба и возникает дегисценция (Steiner et al. 1981). Перемещение корня лабиально само по себе не приводит к потере прикрепления и рецессии десны, но вызывает дегисценцию кости и тонких мягких тканей, что приводит к развитию участка с низкой устойчивостью к потере прикрепления из-за воспаления или травмы (Wennström 1996). В отличие от этого, язычные перемещения лабиально смещенных зубов, сопровождающиеся дегисценцией, приведут к образованию новой кости на буккальной поверхности корня, а также аугментации мягких тканей (Karring et al. 1982; WWennström et al. 1987). Wennström (1996) рекомендовал лечение локализованных рецессий с ортодонтическими перемещениями всякий раз, когда пораженный зуб был смещен лабиально, и ортодонтические перемещения лабиально были возможны. Pini Prato и др. (2000), однако, рекомендовали размещение десневого аутотрансплантата перед ортодонтической терапией в этих ситуациях, чтобы предотвратить потерю пародонтального прикрепления и возникновение рецессий, так как только перемещения корня язычно через кортикальную пластинку затруднены и в большинстве случаев будет происходить наклон коронки или вращение, следовательно, перемещение корня буккально и возникновение дальнейшей дегисценции и потери мягких тканей. Djeu и соавт. (2002) не обнаружили корреляции между ортодонтическим лабиальным наклоном центральных резцов нижней челюсти и развитием рецессий в ретроспективном клиническом исследовании. Аналогичные результаты были представлены Artun and Grobety (2001) и Ruf и др. (1998) у детей. У взрослых, однако, проспективное исследование показало значительную корреляцию между частотой встречаемости и тяжестью рецессий с чрезмерным наклоном (>10°) резцов нижней челюсти (Artun & Krogstad 1987). Основными факторами риска развития или усугубления рецессий после ортодонтической терапии у взрослых являются наличие тонкого биотипа десны, недостаточная ширина кератинизированной десны, воспаление десны и наличие рецессий до ортодонтического лечения (Melsen & Allais 2005). Конечный наклон зуба (>95°) и толщина края
десны (<0,5 мм) были связаны с возникновением рецессий в области центральных резцов нижней челюсти у взрослых после ортодонтического лечения (Yared et al. 2006). Однако недавнее продольное исследование у взрослых с прогнатией нижней челюсти, подвергнутые ортогнатической хирургии, привело к выводу, что, несмотря на значительный лабиальный наклон, не было отрицательного исхода для тканей пародонта нижнечелюстных резцов (Ari-Demirkaya & Ilhan 2008) (рис. ниже).

На фото показана ситуация пациента с тяжелой формой пародонтита, частичным отсутствием зубов, травматической окклюзией, нарушением функции жевания

А -ситуация после проведенного первого этапа пародонтологического лечения, перед ортодонтическим лечением

В-ортопантомограмма и серия периапикальных снимков показывает уровень костной ткани и смещение зубов

C-установка дентальных имплантов перед ортодонтическим лечением в дистальном отделе с целью создания опоры для предстоящего лечения

D-целью ортодонтического лечения было выравнивание зубов, создание пространства для будущей импланатции и коррекции состояния нижних зубов в переднем отделе. Обратите внимание на абразию в области клыков на верхней челюсти

E- окончание ортодонтического лечения с восстановлением жевательного отдела, выравниванием резцов на верхней челюсти. Обратите внимание на то, что рецессия была закрыта с применением соединительнотканного трансплантата, а дефекты десневых сосочков (черные треугольники) устранены композитными винирами

F- финальная рентгенограмма показывает стабильный уровень костной ткани и восстановление жевательной функции у пациента.

Интрузивные движения зуба могут быть предприняты даже в ситуации ослабленного периодонта при условии отсутствия воспаления в тканях пародонта и превосходного контроля зубного налета. Melsen и др. (1989) рекомендовали использовать легкие силы для этих интрузивных движений (5-15 г / зуб), чтобы избежать резорбции корней, главным образом в зубах с ослабленным периодонтом при увеличении отношения коронки к корню. Существует противоречие, следует ли рекомендовать это ортодонтическое перемещение зубов при наличии ангулярных костных поражений и внутрикостных дефектов. Ericsson и соавт. (1977) продемонстрировали на собаках, что интрузивные движения в присутствии бляшки превращают наддесневую бляшку в поддесневую, в результате развиваются пародонтальные карманы, а также внутрикостные дефекты. Polson и др. (1984), однако, показали, что внутрикостные дефекты разрешаются, когда зубы перемещаются корпусно в костный дефект, при условии отсутствия воспаления. Заживление происходило за счет образования соединительнотканного эпителия, а периодонтальное прикрепления не изменялось. Эти результаты были опровергнуты Мельсеном (1988), который также продемонстрировал разрешение костных дефектов у обезьян интрузивным перемещением всякий раз, когда было гарантированно здоровое состояние десны, но заживление происходило за счет образования нового соединительнотканного соединения и пародонтальной регенерации. В нескольких клинических исследованиях на людях также было показано улучшение клинических уровней прикрепления при интрузивных перемещениях зубов в отсутствие воспаления пародонта (Melsen et al. 1989; Cardaropoli et al. 2001).
Corrente и др. (2003) рекомендовали лечение внутрикостных дефектов передних зубов путем сочетания хирургической пародонтальной терапии с интрузивными ортодонтическими перемещениями и сообщили о значительном увеличении прикрепления и рентгенографическом восстановлении костной ткани. Аналогично, Re и др. (2004) сообщили о снижении рецессии на 50% после интрузии зубов с пародонтальным поражением. Эти перемещения, однако, не всегда предсказуемы, и некоторые авторы рекомендуют сначала лечить внутрикостные дефекты хирургическим путем, сопровождаемым интрузивным перемещением зубов (Diedrich 1996; Re et al. 2002а). При наличии циркулярных костных поражений, при условии, что они не являются глубокими, ортодонтические интрузивные перемещения могут устранить дефект. Если эти дефекты, однако, являются глубокими и широкими ангулярными поражениями, не поддающимися периодонтальным регенеративным процедурам, ортодонтические интрузивные перемещения также могут быть рекомендованы для улучшения анатомии дефекта перед проведением регенеративной процедуры (Rabie et al. 2001; Passanezi et al. 2007) (рис.ниже).
Ортодонтические интрузивные перемещения также рекомендуются для выравнивания десневых краев с соседними зубами при лечении экструзии и смещенных зубов, так как слизисто-десневое соединение и десневой край будут перемещаться апикально вместе с зубом (Erkan et al. 2007).

На фото представлен клинический случай пациента с тяжелыми формами пародонтита и глубокого прикуса

А- на фото до лечения обратите внимание на нарушение функции жевания в боковом отделе и выраженным глубоким перекрытием в переднем отделе

B-Панорманый снимок и боковая цефалограмма до начала лечения показывает уровень костной кости. На пародонтограмме после пародонтологического лечения показано отсутствие карманов, за исключением зуба 4.1, прогноз по которому неблагоприятный

C-целью ортодонтического лечения было выравнивание положения зубов путем интрузии зубов верхней челюсти. Обратите внимание на признаки легкой резорбции на резцах после приложения ортодонтических сил

D- окончание лечения, видно выравнивание резцов на верхней челюсти и восстановление жевательной функции. Обратите внимание на устранение глубокого перекрытия после интрузии зубов верхней челюсти.

Пародонтальные регенеративные процедуры часто применяются при лечении хронического пародонтита, особенно при наличии ангулярных костных дефектов. Эти хирургические методы направлены на создание нового пародонтального прикрепления к поверхности корня, ранее пораженного деструктивным пародонтальным процессом. Гистологически регенерация пародонта требует образования нового цемента на пораженном корне и образования нового соединительнотканного прикрепления между новым цементом и альвеолярной костью. Результаты некоторых регенеративных методик были продемонстрированы в экспериментальных исследованиях, таких как направленная регенерация ткани (GTR), материалы костного трансплантата и производные эмалевого матрикса (EMDs), а также данные об их клинической эффективности были представлены в нескольких недавних систематических обзорах.
При назначении ортодонтических перемещений зубов пациентам, для которых пародонтальные регенеративные операции были частью их пародонтальной терапии, возникали споры о том, может ли снижаться качество перемещений зубов через регенерированный периодонт и/или могут ли эти перемещения вызывать нежелательные эффекты (резорбция корней, потеря костной массы, анкилоз и др.). Также были разногласия по поводу оптимальных сроков начала ортодонтической терапии после регенеративной процедуры, а также по поводу необходимой стабильности после перемещения зубов в регенерированные области. На большинство этих вопросов были даны ответы в ходе экспериментальных исследований и в дальнейшем подтвержденных в клинических исследованиях на людях.
Diedrich и др. (1996) провели серию экспериментальных исследований, демонстрирующих, что использование как рассасывающихся, так и нерезорбируемых мембран позволяет достичь регенерации пародонта и последующее ортодонтическое лечение не повлияло на вновь образованные структуры пародонта. Впоследствии несколько случаев заболевания у людей подтвердили эти экспериментальные результаты, также демонстрируя долгосрочную стабильность этих пародонтальных структур при ортодонтической терапии (Stelzel & Flores-de-Jacoby 1995; Efeoglu et al. 1997; Stelzel && Flores-de-Jacoby 1998; Aguirre-Zorzano et al. 1999).
Мембраны также были использованы на свежих лунках после удаления с целью сохранения беззубого гребня путем предотвращения процессов ремоделирования стенок лунки (Tiefengraber и др. 2002). Когда зубы впоследствии переместились в эти регенерированные области, ортодонтическая терапия прошла без осложнений. Одним из ограничений при использовании мембран является проваливание мембраны в дефект, когда анатомия дефекта не позволяет заполнить пространство. Для преодоления этого ограничения были использованы различные костные трансплантаты для заполнения дефекта и удержание мембраны.
Также было изучено ортодонтическое перемещение зубов через регенерированную кость после использования ксенотрансплантатов бычьего происхождения в исследованиях на животных (Araújo et al. 2001; Kawamoto et al. 2002, 2003; da Silva et al. 2006; Zhang et al. 2006). Araújo и др. (2001) показали, что ортодонтическое перемещение зубов возможно без каких-либо осложнений. Материал трансплантата частично рассасывался на стороне давления, в то время как на стороне натяжения не было никаких признаков рассасывания. Эти результаты объясняются усилением остеокластической активности при перемещении зуба. Аналогичные наблюдения были сделаны da Silva и др. (2006) при имплантировании ксеногенных трансплантатов в дефекты фуркации. После заживления каждый зуб либо подвергался ортодонтическому перемещению, либо оставался в исходном положении. Они не обнаружили различий в количестве новообразованной кости и признаков резорбции корней. Аналогичные результаты были получены при использовании синтетических биоматериалов и биостекла у крыс (Hossain et al. 1996; Kawamoto et al. 2002; Zhang et al. 2006).
Результаты этих экспериментальных исследований были подтверждены в нескольких сериях клинических случаев у людей, когда ортодонтические перемещения выполнялись на зубах, в области которых ранее применялись аллогенные и ксеногенные трансплантаты и коллагеновые барьерные мембраны. Эти случаи показали стабильный уровень костной массы через 12-18 месяцев после окончания ортодонтической терапии, без каких-либо нежелательных побочных эффектов (Yilmaz et al. 2000; Ogihara &Marks 2002; Re et al. 2002b; Naaman et al. 2004; Maeda et al. 2005; Cardaropoli et al. 2006; Ogihara & Marks 2006; Pinheiro et al. 2006). Однако нет клинических исследований, сравнивающих результаты ортодонтической терапии в зубах с предшествующей регенеративной терапией и без нее (рис.ниже). В обоих экспериментальных исследованиях (Diedrich 1996), а также в отчетах о клинических случаях (Juzanx & Giovannoli 2007) были также продемонстрированы неочевидные результаты для ортодонтических перемещений зубов, ранее подвергнутых регенеративной терапии.

Пациент с тяжелой формой хронического пародонтита и наличием глубоких внутрикостных дефектов на зубах верхней челюсти и тяжелым нарушением функции жевания.
А- внутриротовые снимки до начало ортодонтического лечения, обратите внимание на диастему в переднем отделе, выраженное выдвижение зубов на верхней челюсти справа в жевательном отделе и наличие беззубых пространств
B-первоначальный панорамный снимок, боковая цефалограмма и серия периапикальных снимков, показывающие уровень костной ткани и наличие глубоких внутрикостных дефектов в области зубов на верхней челюсти, а также в области верхних и нижних левых премоляров.
C-выполнена регенеративная хирургическая процедура с использованием направленой тканевой регенерации в сочетание с ксенногенным костным графтом и резорбируемой коллагеновой мембраной с целью лечения глубокого одно- и двух -стеночного дефекта в области зуба 2.1 Дентальные имплантаты были установлены в области жевательного отдела на нижней челюсти для создания опоры в течение ортодонтического лечения. Подобным образом были установлены микроимпланты на верхней через справа для создания опоры в момент ортодонтического лечения (интрузии зубов)
D- целью ортодонтического лечения было внедрение зубов на верхней челюсти в жевательным отделе справа, выравнивание зубов ,закрытия диастемы и создание пространства для будущей имплантации в области жевательных зубов на нижней челюсти. Ортодонтическое движение зубов на верхней челюсти проводилось спустя девять месяцев после пародонтологических регенеративных процедур.
E-окончательные рентгенограммы показывает стабильный уровень костной ткани у пациента и заживление внутри костнных дефектов.
F- окончание ортодонтического лечения с выровненными резцами на верхней челюсти, восстановлением жевательной функции в боковом отделе. Финальные реставрации были выполнены с использованием безметалловых конструкций.

Патологическое перемещение зубов (ПТМ) является распространенным осложнением пародонтита средней и тяжелой степени тяжести и часто является мотивацией для пациентов к ортодонтическому лечению. Оно характеризуется значительными изменениями положения зубов вследствие нарушения сил, поддерживающих зубы в нормальном соотношении, и обычно клинически проявляется расхождением и выпячиванием передних верхних зубов, что приводит к диастеме и утяжелению патологического прикуса. Распространенность ПТМ среди пациентов с пародонтитом колеблется от 30% до 55%. Этиология ПТМ является многофакторной, хотя деструкция опорных тканей пародонта, по-видимому, является главной причиной. В этих зубах с ослабленным пародонтом неосевые окклюзионные силы могут способствовать аномальному перемещению зубов. Это часто происходит, когда удаляются боковые зубы и последующее нарушение целостности приводит к потере вертикального размера. Мягкие ткани языка, щек и губ также могут играть определенную роль в этих нежелательных перемещениях зубов, в основном приводя к экструзии и расхождению передних зубов.
Лечение этого сложного анатомо-функционального состояния требует мультидисциплинарного подхода с ккомплексной пародонтальной терапией для устранения инфекции и воспаления тканей пародонта с последующей ортодонтической терапией и восстановлением утраченного зубного ряда с помощью дентальных имплантатов и / или ортопедических конструкций (Рис.ниже).

Пациент с тяжелым пародонтитом в сочетание с патологической миграции зубов, а также перекрёстным смыканием в жевательном отделе справа и нарушением функции жевания.
А — интраоральные снимки после пародонтологического лечениеяи перед ортодонтическим лечением
B — рентгенологические снимки показывающие выраженную убыль костной ткани. Обратите внимание на неблагоприятный прогноз в отношении зуба 2.6
C- ортодонтическое лечение ставило целью интрузию передних зубов на верхней челюсти, а также выравнивание зубов и создание пространства для будущей имплантации в области жевательных зубов на верхней челюсти.
D- показана финальная ретенция и эстетическое лечение в сочетание с композитными винирами. Обратите внимание на улучшения в эстетике, но при этом отсутствие межзубных сосочков и наличие черных треугольников, что требует дальнейшего лечения.

Во время курса ортодонтической терапии при пародонтальной патологии относительно часто возникают эстетические осложнения, в основном связанные с потерей межзубных сосочков, несоответствием десневого края или рецессией десны (Kokich 1996; Gkantsidis et al. 2010). Kurth и Kokich (2001) сообщили о 38% распространенности рецессии десны в области резцов верхней челюсти после ортодонтического лечения взрослых. Неправильный угол наклона корня, дивергенция или коронка треугольной формы, деструкция костной ткани являются факторами, связанными с этим нежелательным эффектом. Burke и др. (1994) коррелировали частоту и размер перекрытия зубов до лечения с появлением “черных треугольников” десны между верхнечелюстными центральными резцами после лечения у ортодонтических пациентов. Еще одним важным фактором потери межзубного сосочка является деструкция костной ткани. Tarnow и др. (1992) соотнесли расстояние от точки контакта до гребня кости с наличием или отсутствием межпроксимального зубного сосочка. Когда это расстояние было ≤5 мм, сосочек присутствовал в
почти 100% случаев; когда 6 мм — в 56%; и когда ≥7 мм — в 27%. В клинической ситуации, когда наблюдается сочетание тяжелой степени скученности во фронтальном отделе и деструкции костной ткани, ортодонтическая терапия должна быть направлена не только на достижение правильного выравнивания зубов, но и на уменьшение межзубного пространства с целью сжатия межзубных сосочков для форсирования образования нового сосочка. В этих ситуациях ортодонтическое перемещение зубов должно сочетаться с восстановительными процедурами, направленными на поднятие контактной точки, создавая тем самым иллюзию здорового межзубного сосочка.
Положение и состояние десны верхних передних зубов играет важную роль в эстетическом облике улыбки. Контуры десны должны имитировать естественную анатомию цементно-эмалевого соединения, обеспечивая адекватное взаимоотношение с десневыми сосочками, заполняющими межзубные промежутки. Когда ортодонтическая терапия применяется при патологии пародонта, часто возникают расхождения в положении десневого края, они должны лечиться ортодонтически с незначительными интрузивными или экструзивными движениями зуба до достижения правильного краевого выравнивания. В ситуациях с явным наличием локализованных рецессий перед ортодонтическим перемещением зуба следует применять соответствующие мукогингивальные хирургические техники для закрытия корня.
Очень важно оценить эти рецессии в зависимости от положения десны пациента во время улыбки и величины клинической коронки зуба (Kokich 1996). В зависимости от этих факторов показаны различные комбинации методов пародонтальной пластики и ортодонтических перемещений зубов. В некоторых ситуациях показанием будет экструзия более длинного зуба и последующая пришлифовка резцового края, в то время как в других случаях это будет интрузия более короткого зуба с последующей реконструкцией его резцового края.
Проблема чрезмерного обнажения десен (десневая улыбка) также часто встречается у взрослых, нуждающихся в ортодонтическом лечении. Причин этому может быть несколько: чрезмерный рост верхней челюсти, экструзия зубов при глубоком прикусе и замедленная апикальная миграция десневого края в области передних зубов верхней челюсти. Её эстетическая коррекция во многом зависит от этиологии заболевания.
Если причиной десневой улыбки является экструзия верхних передних зубов, ортодонтическое вмешательство решит проблему, следовательно, будет устранено чрезмерное обнажение десны. Напротив, замедление физиологической апикальной миграции десневого края потребует мукогингивальной эксцизионной хирургической коррекции.
В ситуациях с явной скелетной причиной ортогнатический хирургический подход является единственным решением.

Перевод материала «Tooth Movement in the Periodontally Compromised Patient» Mariano Sanz and Conchita Martin Faculty of Odontology, University of Complutense, Madrid, Spain специально выполнен для проекта «Современная пародонтология» Екатериной Чирковой.