Лечение острых заболеваний десен

Некротизирующий язвенный гингивит (НЯГ) возникает в результате нарушения реакции хозяина на потенциально патогенную микрофлору. В зависимости от степени компрометации хозяина или иммуносупрессии, НЯГ может возникать в полости рта, по существу, здоровой в отношении других пародонтальных поражений, или может накладываться на лежащее в основе хроническое заболевание десен или пародонта. Лечение должно включать облегчение острых симптомов и коррекцию основного хронического заболевания десен или пародонта. Первое является более простой частью лечения; второе часто требует более комплексных процедур, последующего наблюдения и обучения пациентов.
Лечение НЯГ состоит из нескольких этапов
(1) облегчения острого воспаления путем уменьшения микробной нагрузки и удаления некротической ткани,
(2) лечения хронического заболевания, лежащего в основе острого поражения,
(3) облегчения генерализованных симптомов, таких как лихорадка и недомогание,
(4) коррекции системных состояний или факторов, способствующих инициации или прогрессированию изменений десны.
Лечение НЯГ должно проводиться в определенной последовательности, в соответствии с конкретными шагами, в течение трех клинических посещений.
Первое посещение
При первом посещении врач должен провести всестороннюю оценку состояния пациента, включая тщательную историю болезни, с особым вниманием к недавнему заболеванию, условиям жизни, режиму питания, курению сигарет, типу занятости, часам отдыха, факторам риска инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и психосоциальным параметрам (например, стрессу, депрессии). Пациент опрашивается относительно истории острого заболевания, включая его начало и продолжительность, следующим образом:
● Является ли заболевание рецидивирующим?
● Связаны ли рецидивы с определенными факторами, такими как менструация, определенные продукты питания, истощение или психическое напряжение?
● Было ли какое-либо предыдущее лечение? Когда и в течение какого времени?
Врач также должен узнать о типе назначаемого лечения и мнении пациента относительно эффективности предыдущего лечения.
Первичный физикальный осмотр должен включать оценку общего внешнего вида, наличия неприятного запаха изо рта, наличия кожных повреждений, жизненно важных признаков, включая температуру, и пальпацию на наличие увеличенных лимфатических узлов, особенно субмаксиллярных и субментальных узлов.
Ротовая полость исследуется на наличие характерных очагов поражения, распространение и возможное вовлечение орофарингеальной области. Гигиена полости рта оценивается с особым вниманием к наличию перикорональных капюшонов, пародонтальных карманов и местных факторов риска (например, недостаточно отполированные реставрации, наличие зубного камня). Пародонтальное зондирование поражений, вероятно, будет очень болезненным, и не будет достоверным в первичной диагностике, возможно, потребуется отложить его до тех пор, пока не будут разрешены острые поражения.
Целью начальной терапии НЯГ является снижение микробной нагрузки и удаление некротической ткани для облегчения процесса заживления, восстановления и регенерации, с тем чтобы можно было восстановить тканевые барьеры.
Целью начальной терапии является снижение микробной нагрузки и удаление некротической ткани, чтобы была восстановлена регенерация нормальных тканевых барьеров.
Лечение во время первого визита ограничивается участками, вовлеченными в острый процесс, которые изолируются ватными валиками и высушиваются. Применяют местную анестезию, и через 2-3 минуты участки аккуратно протирают влажным ватным тампоном, чтобы удалить псевдомембрану и неприкрепленные зубные отложения. Кровоточивость может быть обильной. Каждый ватный валик используется на небольшой площади, а затем выбрасывается; не рекомендуются размашистые движения на больших площадях одним валиком. После того, как область промывается теплой водой, поверхностные отложения удаляются. Ультразвуковые скалеры очень полезны для этой цели, потому что они не вызывают боли, а струя воды и кавитация помогают в промывании области.
Субгингивальное удаление зубных отложений и кюретаж противопоказаны в это время, так как эти процедуры могут распространить инфекцию в более глубокие ткани, а также вызвать бактериемию. За исключением экстренных случаев, такие процедуры, как экстракция или пародонтальная хирургия, откладываются до тех пор, пока у пациента не будет симптомов в течение 4 недель, чтобы свести к минимуму вероятность обострения острых симптомов.
Антибиотики эффективны при лечении больных НЯГ. Пациентам с умеренной или тяжелой степенью НЯГ и местной лимфаденопатией или другими системными симптомами назначают антибиотикотерапию амоксициллином по 500 мг перорально каждые 6 часов в течение 10 дней. Для амоксициллин-чувствительных пациентов назначаются другие антибиотики, такие как эритромицин (500 мг каждые 6 часов) или метронидазол (500 мг два раза в день в течение 7 дней). Системные осложнения должны пройти через 1-3 дня. Антибиотики не рекомендуются пациентам с НЯГ, у которых отсутствуют системные осложнения.
Инструкции для пациентов
Пациенту выписывают следующие рекомендации:
1. Избегайте табака, алкоголя и приправ.
2. Полоскать равной смесью 3% перекиси водорода и теплой воды каждые 2 часа и / или 0,12% раствором хлоргексидина два раза в день.
3. Отдохните как следует. Занимайтесь обычными видами деятельности, но избегайте чрезмерных физических нагрузок или длительного пребывания на солнце, например, игры в гольф, теннис, плавание или солнечные ванны.
4. Ограничьте чистку зубов удалением поверхностного налета с помощью мягкого средства для чистки зубов или просто воды и мягкой щетки ; чрезмерное усердие в чистке зубов и использование зубной нити или межзубных чистящих средств будет болезненным. Полоскания раствором хлоргексидина также помогают контролировать биопленку.
5. Анальгетик, такой как нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП; например, ибупрофен), подходит для облегчения боли.
6. Пациентам с системными осложнениями, такими как высокая температура, недомогание, анорексия или общая слабость, назначают антибиотики и предписывают соблюдать постельный режим и пить много жидкости.
Пациентов просят подойти на прием через 1-2 дня.
Они должны быть проинформированы о степени полного лечения, необходимого для устранения состояния, и предупреждены о том, что лечение не завершено, когда боль прекращается. Они должны быть проинформированы о наличии хронических заболеваний десен или пародонта, которые должны быть устранены, чтобы уменьшить вероятность рецидива острых симптомов.
Для лечения НЯГ используется большое разнообразие лекарственных препаратов. Местная лекарственная терапия, однако, является лишь вспомогательной мерой; ни один препарат, если он используется отдельно, не может считаться комплексной терапией. Системные антибиотики также уменьшают бактериальную флору полости рта и облегчают симптомы, но они являются лишь дополнением к комплексному местному лечению, которое необходимо для лечения этого заболевания. Если пациентам назначают только лекарственные препараты или системные антибиотики, острые симптомы часто повторяются после прекращения лечения.
Второе посещение
При втором посещении, через 1 или 2 дня после первого посещения, оценивается состояние пациента на предмет улучшения признаков и симптомов. Состояние пациента обычно улучшается; боль уменьшается или отсутствует. Маргинальный край десны пораженных участков эритематозный, но без псевдомембранозного налета.
Проводится снятие зубных отложений, если это необходимо и позволяет чувствительность. Уменьшение объема десны может обнажить ранее прикрытый зубной камень, который необходимо осторожно удалить. Рекомендации для пациента такие же, что были даны ранее.
Третье посещение
При следующем посещении, примерно через 5 дней после второго посещения, оценивается состояние пациента на предмет разрешения симптомов и формулируется комплексный план пародонтологического лечения. У пациента должны отсутствовать основные симптомы к этому времени. Эритема может все еще присутствовать в вовлеченных областях, а десна может быть слегка болезненной при зондировании (рис. ниже). Пациент проходит инструктаж по контролю биопленки, который необходим для успешного лечения и поддержания здоровья пародонта. Пациента дополнительно консультируют по вопросам питания, отказа от курения и других состояний или привычек, связанных с потенциальным рецидивом. Полоскания перекисью водорода прекращают, но полоскания хлоргексидином могут продолжаться в течение 2-3 недель. При необходимости повторяются удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корней.
К сожалению, пациенты часто прекращают лечение из-за того, что разрешилось острое состояние; однако именно тогда должно начаться комплексное лечение хронической пародонтальной проблемы. Пациенты должны быть информированы о важности завершенного комплексного пародонтологического лечения.
Должны быть даны рекомендации по лечению хронического гингивита, пародонтальных карманов и перикорональных капюшонов, а также по устранению всех форм местных факторов риска . Необходимо провести повторную оценку состояния пациента примерно через 4-6 недель после лечения для определения соблюдения гигиены полости рта, психосоциальных факторов, потенциальной потребности в реконструктивной или эстетической хирургии, а также интервала последующих повторных посещений.

А-первоначальный вид десневого края в переднем отделе у женщины 22 лет (курильщица) с острым некротизирующим гингивитом

В-вид с небной стороны

С-вид с вестибулярной стороны у той же пациентки через 2 дня после первоначального скейлинга и отказа от курения

D-вид с небной стороны у той же пациентки через 2 дня после первоначального скейлинга и отказа от курения.

Характерное поражение при НЯГ претерпевает следующие изменения в процессе заживления в ответ на лечение:
1. Удаление поверхностного псевдомембранозного налета обнажает нижележащие гиперемированные, геморрагические, кратероподобные углубления в десне, свидетельствующие о воспалении, вызванном некрозом и микробной инфильтрацией ткани, утратившей нормальную барьерную функцию эпителия.
2. На следующем этапе объем и покраснение краев кратера уменьшаются, что свидетельствует о снижении воспаления и реэпителизации, но поверхность остается блестящей (см. рис ниже).
3. За этим следуют ранние признаки восстановления нормального контура и цвета десны, свидетельствующие о восстановлении нормальной барьерной функции эпителия, включая кератинизацию, и дальнейшем уменьшении воспаления.
4. На заключительном этапе возможно восстановление нормального цвета десен, консистенции, текстуры поверхности и контура. Участки корня, подвергшиеся воздействию острого воспаления, могут быть покрыты здоровой десной (рис. ниже).

Лечение пациента с острым некротизирующим гингивитом

А-картина до лечения, обратите внимание на повреждения межзубных участков десны

B- картина после лечения, обратите внимание на восстановление контура десны

Коррекция контура десны как вспомогательная процедура
Даже в случаях тяжелого некроза десны заживление часто приводит к восстановлению нормального контура десны, хотя нормальная архитектура десны может быть достигнута только через несколько недель или месяцев. Однако, если произошла потеря межзубной кости, если зубы стоят неровно, или если весь сосочек потерян, заживление иногда приводит к образованию полкообразного десневого края, что способствует накоплению биопленки и рецидиву воспаления десны и является эстетической проблемой. Это может быть исправлено попыткой восстановить утраченную ткань с помощью пародонтальной пластики или путем хирургической коррекции формы десны (рис. ниже). Эффективный контроль биопленки пациентом особенно важен для установления и поддержания нормального контура десны в зонах неправильного положения зубов.
Роль лекарственных препаратов
Большое количество лекарств были использованы для местного лечения НЯГ. Местная лекарственная терапия является лишь вспомогательной мерой. Ни один препарат, используемый самостоятельно, не является комплексным лечением.
Не следует применять прижигающие препараты, такие как фенол, нитрат серебра, хромовая кислота или бихромат калия. Они являются некротизирующими агентами, которые облегчают боль, разрушая нервные окончания изъязвленной десны, но также разрушают молодые клетки, которые необходимы для восстановления и замедляют заживление. Повторное применение этих средств приводит к потере десневой ткани, которая не восстанавливается при разрешении заболевания.
Ни один препарат, применяемый в одиночку, не может считаться комплексным лечением для разрешения острого заболевания десен (например, НЯГ). Местная терапия и устранение факторов риска необходимы для полного разрешения проблемы.

Показано изменение формы десневого края в процессе лечения острого некротизирующего гингивита

А-картина до лечения, отечность десны в виде луковицы и очаги некроза в межзубных промежутках в области передних зубов нижней челюсти

В-картина после лечения, контур десны еще не восстановлен

С-финальный результат, физиологический контур достигнут путем восстановления формы десны.

Адекватная местная терапия с оптимальным домашним уходом разрешит большинство случаев НЯГ. Если НЯГ сохраняется, несмотря на терапию, или если он повторяется, должна быть проведена переоценка состояния пациента с акцентом на следующие факторы:
1. Переоценка дифференциальной диагностики позволяет исключить заболевания, которые напоминают НЯГ. Некоторые заболевания и состояния (например, десквамативный гингивит) могут первоначально проявляться симптомами, сходными с НЯГ. Следует повторить диагностику поражений кожи и других признаков или симптомов, а также провести биопсию, если это необходимо.
2. Основное системное заболевание, вызывающее иммуносупрессию. В частности, ВИЧ-инфекция может часто проявляться симптомами НЯГ или некротизирующего язвенного пародонтита (НЯП). Пациент должен быть повторно обследован на наличие факторов риска и может нуждаться в консультации по поводу тестирования на ВИЧ или другие предполагаемые основные системные заболевания (например, лимфопролиферативное заболевание). Пациенту, скорее всего, потребуется направление к своему лечащему врачу для дальнейшего обследования.
3. Неадекватная местная терапия. Слишком часто лечение прекращают, когда симптомы стихают, без устранения хронического заболевания десен и пародонтальных карманов, которые сохраняются после того, как поверхностное воспалительное состояние снимается. Оставшиеся зубные отложения и другие местные факторы, которые предрасполагают к воспалению десен, могут способствовать рецидиву заболевания. Рецидивирующее острое вовлечение в переднем отделе нижней челюсти может быть связано с персистирующим перикорональным воспалением, возникающим в результате частичного прорезывания и перикоронального воспаления третьих моляров. Вовлечение переднего отдела с меньшей вероятностью повторится после разрешения ситуации с третьим моляром.
4. Неадекватное соблюдение рекомендаций. Плохой контроль биопленки, интенсивное употребление табака, неэффективное управление стрессом и продолжающееся недоедание также могут способствовать сохранению или рецидивированию заболевания. Врач должен оценить качество и последовательность контроля биопленки. Дальнейшая оценка и консультирование по вопросам употребления табака также имеет решающее значение. Если врач видит, что нерешенные психосоциальные факторы осложняют состояние, то пациент должен быть направлен к соответствующему специалисту. Может потребоваться повторная оценка питания пациента с помощью диетологического и нутрициологического тестирования.
Клиническая корреляция
Острое заболевание десен может быть признаком более серьезного системного заболевания, такого как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) или другого состояния, которое приводит к нарушению иммунитета хозяина.

Первичное инфицирование вирусом простого герпеса в полости рта приводит к состоянию, известному как острый герпетический гингивостоматит, который представляет собой оральную инфекцию, которая часто сопровождается системными признаками и симптомами. Эта инфекция обычно возникает у детей, но может возникнуть и у взрослых. Он проходит через 7-10 дней и обычно заживает без рубцов. Рецидивирующий герпес может быть вызван стоматологическим лечением, респираторной инфекцией, воздействием солнечного света, лихорадкой, травмой, воздействием химических веществ, или эмоциональным стрессом у лиц с герпесвирусной инфекцией в анамнезе.
Лечение состоит из ранней диагностики и немедленного начала противовирусной терапии. Исторически сложилось так, что терапия первичного герпетического гингивостоматита состояла только из паллиативной помощи. Однако с развитием противовирусной терапии стандарт медицинской помощи теперь включает использование противовирусных препаратов. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Amir и его коллеги продемонстрировали, что противовирусная терапия суспензией ацикловира в дозе 15 мг/кг пять раз в день в течение 7 дней существенно изменила течение заболевания без существенных побочных эффектов. Ацикловир уменьшил продолжительность симптомов, включая лихорадку, с 3 дней до 1 дня, уменьшились новые экстраоральные поражения с 5,5 до 0 дней и уменьшились затруднения при приеме пищи с 7 до 4 дней. Кроме того, вирусные высыпания прекратились на 1 день в группе ацикловира, но сохранялись до 5 дней в контрольной группе. В целом, поражения в полости рта присутствовали только в течение 4 дней в группе ацикловира, но сохранялись в течение 10 дней в контрольной группе. Хотя нет четких клинических доказательств того, что эта схема лечения уменьшает количество рецидивов, данные исследований показывают, что большее количество скрытых копий вируса, включенных в ганглии, увеличит тяжесть рецидивов.
Как часть первичной инфекции, Вирус простого герпеса (ВПГ) поднимается через сенсорные и вегетативные нервы, где он сохраняется в виде латентного ВПГ в нейрональных ганглиях, иннервирующих этот участок.
Таким образом, если первичный герпетический гингивостоматит диагностирован в течение 3 дней от начала заболевания, следует назначить суспензию ацикловира: 15 мг/кг 5 раз в день в течение 7 дней. Если диагноз у иммунокомпетентного пациента подверждается более чем через 3 дня после начала заболевания, терапия ацикловиром может иметь ограниченное действие. Все пациенты, включая тех, у кого заболевание протекает более чем 3 дня, могут получать паллиативную помощь, включая удаление биопленки и остатков пищи. НПВП (например, ибупрофен) можно назначать системно, чтобы уменьшить лихорадку и боль. Пациенты могут либо принимать пищевые добавки, либо использовать местные анестетики (например, гель лидокаина) перед едой, чтобы облегчить боль при приеме пищи на ранних стадиях острого герпетического гингивостоматита. Пародонтальную терапию следует отложить до тех пор, пока острые симптомы не утихнут, чтобы избежать возможного обострения (Рис. ниже).
Местное или системное применение антибиотиков иногда рекомендуется для предотвращения оппортунистической бактериальной или грибковой инфекции, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Если состояние не проходит в течение 2 недель, пациент должен быть направлен к врачу-терапевту для получения медицинской консультации. Пациент должен быть проинформирован о том, что герпетический гингивостоматит заразен на определенных стадиях, например, при наличии везикул (самый высокий вирусный титр). Все лица, подвергшиеся контакту с инфицированным пациентом, должны принимать меры предосторожности. Герпетическая инфекция нна пальце клинициста, называемая герпетическим панарицием, может быть вызвана, если серонегативный клиницист подвергается воздействию и заражается вирусом герпеса от герпетических поражений пациента.

Картина пациента с острым герпетическим гингивостоматитом

А-картина до лечения, видны явления отека, гиперемии, пузырьки на поверхности десны

В- картина до лечения с небной поверхности, видны отек и вскрытые пузырьки

С-картина через месяц, видно полное восстановление десневого края

D -вид с небной стороны через месяц

Перикоронит относится к воспалению избыточного лоскута мягких тканей, который перекрывает коронку не полностью прорезавшегося зуба. Чаще всего он ассоциируется с третьими молярами нижней челюсти. Лечение перикоронита зависит от нескольких факторов, включая положение и состояние окружающих тканей, тяжесть воспаления, наличие и/или риск системных осложнений, а также целесообразность сохранения пораженного зуба. Все перикорональные лоскуты, даже при отсутствии симптомов, следует рассматривать с настороженностью. Серьезное внимание следует уделить удалению любых перикорональных лоскутов, которые сохраняются в качестве превентивной меры против последующего острого поражения.
Первоначальное лечение острого перикоронита состоит из (1) промывания области теплой водой для удаления налета и экссудата и (2) промывания антисептиком после того, как перикорональный лоскут был осторожно поднят от зуба с помощью инструмента. Налет, находящийся под лоскутом, удаляют, а сам участок промывают теплой водой. Прикус оценивается для того, чтобы определить, контактирует ли противоположный зуб с перикорональным лоскутом. Возможно, потребуется хирургическое иссечение мягких тканей и / или коррекция противоположного зуба в качестве паллиативной меры для облегчения боли. Антибиотики могут быть назначены в тяжелых случаях и у пациентов, имеющих клинические признаки диффузной микробной инфильтрации ткани. Если перикорональный лоскут набухает и имеется флюктуация, может быть показана процедура разреза для установления дренажа и снятия давления.
Как только острые симптомы стихнут, можно оценить прогноз состояния зуба. Это решение принимается с учетом вероятности того, что зуб будет продолжать прорезываться в функциональном положении или что воздействие и факторы, предрасполагающие к перикорониту, сохранятся. Потеря костной ткани на дистальной поверхности второго моляра вызывает обеспокоенность, когда третьи моляры подвергаются воздействию вдоль дистальной поверхности. Проблема значительно больше, если третьи моляры извлекаются после формирования корней или уже в более старшем возрасте (т. е. в середине двадцатых годов или позже). Чтобы уменьшить риск потери костной ткани вокруг вторых моляров, частично или полностью пораженные третьи моляры следует удалять на ранних стадиях их развития.
Состояние мягких тканей, объем пространства и глубина преддверия являются важными факторами для оценки при принятии решения о сохранении или удалении зуба. Если принято решение сохранить зуб, то перикорональный лоскут хирургически иссекается. Необходимо уменьшить объем ткани дистальнее коронковой части зуба, а также удалить перикорональный лоскут на окклюзионной поверхности. Просто иссекая окклюзионную часть перикоронального лоскута без управления тканью в дистальном отделе остается глубокий пародонтальный карман на дистальной поверхности, который приводит к рецидиву заболевания. Крайне важно создать область, которая будет очищаться пациентом. Как всегда, обучение пациентов в области долгосрочного поддержания здоровья пародонта является важной частью успешной терапии.

Лечение острого заболевания десен требует точной диагностики и оценки проблемы, которая включает в себя выявление факторов риска. Целью начальной терапии является облегчение острых симптомов и устранение всех местных и системных факторов, способствующих развитию заболевания. Лечение не является полным, если остаются предрасполагающие факторы. Системные факторы риска, повышающие восприимчивость к острым заболеваниям десен, должны быть устранены или их влияние должно быть снижено.

Перевод материала «Treatment of Acute Gingival Disease» Perry R. Klokkevold, Fermin A. Carranza специально выполнен для проекта «Современная пародонтология» Екатериной Чирковой.