Разрастание десны в пародонтологии. Часть 2

Изменения в системных условиях могут привести к увеличению десен. Причины и клинические особенности GO, связанные с системными состояниями, разнообразны и обычно проявляются усилением существующего воспаления за счет бактериального воспаления. Эти патологии десен называются обусловленными увеличениями и включают в себя поражения, связанные с гормональными и пищевыми этиологическими факторами. Воспаление десен, вызванное микробными факторами, является предпосылкой для изменения гормональных и пищевых изменений, и некоторые исследователи классифицируют эти поражения как патологии, связанные с гингивитом. Однако беременность и половое созревание были установлены как причины гормональных изменений. Нутрициологические факторы встречаются редко, но исторически включали в себя такие дефициты, как дефицит витамина С. Кроме того, аллергические реакции могут быть связаны с GO.

Клинические проявления
GO — это распространенная патология при беременности. Клинически она проявляется в виде одной или нескольких опухолеобразных масс на десневом крае. Маргинальное увеличение десен во время беременности является результатом обострения предшествующего воспаления, и его частота составляет от 10% до 70%. Иногда поражения могут наблюдаться в виде единичных увеличений, которые называются опухолями беременности. Опухоли беременности-это не новообразования; они представляют собой воспалительную реакцию на микробную бляшку, измененную состоянием пациента. Она обычно появляется после третьего месяца беременности, но может возникнуть и раньше. Регистрируемая заболеваемость составляет от 1,8% до 5%.
В целом GO, ассоциированное с беременностью, проявляется весьма разнообразной клинической картиной. Увеличение обычно носит генерализованный характер, но оно имеет тенденцию быть более заметным интерпроксимально, чем на вестибулярной и язычной поверхностях. Увеличенная десна ярко-красного или пурпурного цвета, мягкая и рыхлая, имеет гладкую блестящую поверхность. Кровоточивость происходит самопроизвольно или после незначительной провокации. Очаг поражения проявляется в виде дискретной, грибовидной, уплощенной сферической массы, возвышающейся над десневым краем или, чаще, в интерпроксимальном пространстве, и прикрепленной на плоском основании (рис. ниже). Она имеет тенденцию расширяться в стороны, давление со стороны языка и щеки придает ей уплощенный вид. Очаг темно-красный или пурпурный; у него гладкая блестящая поверхность, на которой часто видны многочисленные темно-красные точечные отметины.
Поверхностное поражение GO, связанное с беременностью, обычно не проникает в нижележащую кость. Масса обычно плотная, но она может иметь различную степень мягкости и рыхлости. Она обычно безболезненна если только ее размер и форма не способствуют накоплению налета под его краем или мешают окклюзии, в этом случае могут возникнуть болезненные изъязвления. Хотя микроскопические находки характерны для увеличения десен во время беременности, они не являются патогномоничными.
Пиогенная гранулема похожа по клиническому и микроскопическому виду на увеличение десны, наблюдаемое во время беременности. Это поражение проявляется в виде опухолевидного увеличения десны, которое считается чрезмерной реакцией на незначительную травму (рис.ниже). Точная природа системного обусловливающего фактора пока не установлена. Дифференциальный диагноз ставится на основании анамнеза пациента.
Этиология
Гормональные изменения всегда были связаны с патологией тканей пародонта. Например, уровень прогестерона и эстрогена повышается в 10-30 раз к концу третьего триместра по сравнению с менструальным циклом. Хотя доказательства отсутствуют, существует гипотеза, что эти гормональные изменения вызывают повышенную проницаемость сосудов, что приводит к отеку десен и усилению воспалительной реакции на зубной налет. Во время этого процесса нарушается сосудистая реакция и воспалительная среда может привести к модификации поддесневой микробиоты. Несмотря на то, что они не являются специфичными, повышенное количество Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenica и Porphyromonas gingivalis было связано с GO, ассоциированным с беременностью, in vivo и in vitro, демонстрируя, что эти поражения имеют сильную взаимосвязь с инфекционным фактором.
Гистологические изменения
Увеличение десны при беременности называют ангиогранулемой, ссылаясь на ее выраженную клиническую картину с сосудистыми изменениями и фиброзным процессом. Маргинальные и опухолевидные разрастания состоят из массы соединительной ткани с многочисленными диффузно расположенными, новообразованными и набухшими капиллярами, выстланными кубовидными эндотелиальными клетками (рис.ниже) и умеренно фиброзной стромы с различной степенью отека и хроническим воспалительным инфильтратом.
Лечение
Подобно другим формам изменений десен, связанным с гормональными изменениями во время беременности, повреждения GO могут быть предотвращены хорошей гигиеной полости рта. Уход за полостью рта у беременных женщин должен быть тщательным, а лечение должно сводиться к удалению зубного налета и зубного камня. Тяжелые случаи могут потребовать хирургического лечения в течение второго триместра, однако удаление очагов GO без установления оптимального режима гигиены полости рта обеспечивает рецидив увеличения десен.
Лечение пиогенной гранулемы заключается в удалении очагов поражения и устранении раздражающих местных факторов. Частота рецидивов пиогенной гранулемы составляет около 15%.

Локализованное разрастание десны у 27-летней беременной пациентки.

Пиогенная гранулема.

Микроскопическая картина разрастания десны у беременной пациентки.

Клинические проявления
Разрастание десны иногда наблюдается в период полового созревания. Эти поражения не являются специфичными для женского пола; они встречаются у подростков мужского и женского пола. Клинически существует большая взаимосвязь с накоплением зубного налета. Очаги поражения обычно бывают маргинальными и интерпроксимальрыми, и для них характерны выступающие луковичные межпроксимальные сосочки (рис.ниже). Часто увеличиваются участки десны только вестибулярно, а язычные поверхности остаются относительно неизменными. Механическое воздействие языка и экскурсия пищи предотвращают большое скопление налета на язычной поверхности.
Этиология
Разрастание десен в период полового созревания имеет все клинические признаки, которые связаны с хроническим воспалительным заболеванием десен. Степень увеличения и его тенденция к рецидивированию в условиях относительно скудных отложений зубного налета отличают ассоциированные с половым созреванием GO от чисто гингивит-ассоциированных поражений, предполагая глубокое влияние гормональных изменений. Частота поражений GO, связанных с половым созреванием, снижается с возрастом, что еще больше усиливает роль гормональных изменений в период полового созревания.
Изучение субгингивальной микробиоты у детей в возрасте от 11 до 14 лет и их связь с клиническими показателями выявили участие видов Capnocytophaga в инициации пубертатного гингивита. Другие исследования показали, что гормональные изменения совпадают с увеличением доли Prevotella intermedia и Prevotella nigrescens. Этиологическая роль изменений в микробиоте, однако, не ясна. Неизвестно, предрасполагают ли изменения в воспалительных состояниях к изменению микробных видов.
Гистологические изменения
Микроскопические проявления увеличения десен в период полового созревания являются одним из проявлений хронического воспаления с выраженным отеком. Они не отличаются от других форм гингивит-ассоциированных поражений GO.
Лечение
После полового созревания разрастание подвергается самопроизвольному уменьшению, но оно не исчезает полностью до тех пор, пока зубной налет и зубной камень не будут удалены.

Разрастание десны в пубертатный период.

Недоедание исторически было связано с несколькими поражениями полости рта. GO наблюдалось в случаях хронического дефицита витамина С у больных цингой. Эти поражения больше не встречаются, но GO по-прежнему считается частью классического описания цинги.
Клинические проявления
Разрастание десен при дефиците витамина С незначительно. Десна цианотично-красная, мягкая и рыхлая, а ее поверхность гладкая и блестящая. Кровоточивость, возникающая спонтанно или по незначительной провокации, а также поверхностный некроз с псевдомембранными образованиями являются общими признаками.
Этиология
Острый дефицит витамина С сам по себе не вызывает воспаления десен, но он вызывает кровоточивость, дегенерацию коллагена и отек соединительной ткани десен. Эти изменения модифицируют реакцию десны на зубной налет до такой степени, что нормальная защитная ограничивающая реакция подавляется, а степень воспаления преувеличивается, что приводит к массивному увеличению десны, наблюдаемому у пациентов с цингой (Рис.ниже).
Гистологические изменения
У пациентов с дефицитом витамина С десна имеет хроническую воспалительную клеточную инфильтрацию с поверхностной острой реакцией. Есть участки кровоизлияния с набухшими капиллярами. Выраженный диффузный отек, дегенерация коллагена и дефицит коллагеновых фибрилл и фибробласты являются поразительными находками при исследовании.
Лечение
Поражения GO, связанные с питанием, встречаются редко. Изменения в питании, сопровождающиеся нехирургическим лечением и хорошей гигиеной полости рта, обычно приводят к полному разрешению патологии. В редких случаях может быть показано хирургическое лечение

Разрастание десны, связанное с дефицитом витамина С.

GO может быть связано с различными системными заболеваниями. Несмотря на редкость и встречаемость с различными этиопатогенетическими механизмами, GO, связанные с системными заболеваниями, могут быть связаны с серьезными проблемами в клиническом ведении. Эти поражения должны быть тщательно диагностированы.
Разрастание десны, связанное с лейкемией
Клинические проявления
Лейкозное разрастание десен может быть диффузным или маргинальным, локализованным или генерализованным. Она может проявляться в виде диффузного разрастания слизистой оболочки десны, чрезмерного разрастания маргинальной десны (рис.ниже), или дискретной опухолевидной интерпроксимальной массы. У пациентов с лейкозным разрастанием десна имеет синевато-красный цвет и блестящую поверхность. Консистенция умеренно твердая, но есть тенденция к рыхлости и кровоизлияниям, которые возникают спонтанно или при незначительном воздействии.
Острое болезненное некротизирующее язвенно-воспалительное поражение может возникать в щели, образованной на стыке увеличенной десны и прилегающих поверхностей зубов. Пациенты с лейкозом также могут иметь простое хроническое воспаление без вовлечения лейкозных клеток, и у них может быть такая же клиническая картина и микроскопические особенности, наблюдаемые у пациентов без системного заболевания. Большинство случаев, однако, имеют признаки простого хронического воспаления и лейкозного инфильтрата. Истинное лейкемическое разрастание часто встречается при остром лейкозе, но оно также может наблюдаться и при подостром лейкозе. Оно редко встречается при хроническом лейкозе.
Гистологические изменения
Разрастание десен у больных лейкозом свидетельствует о различной степени хронического воспаления. Зрелые лейкоциты видны наряду с участками соединительной ткани, которые инфильтрированы плотной массой незрелых и пролиферирующих лейкоцитов, специфическая природа которых варьируется в зависимости от типа лейкоза. Обнаруживаются набухшие капилляры, отечная и дегенерированная соединительная ткань, а также эпителий с различной степенью лейкоцитарной инфильтрации и отека. Часто встречаются изолированные поверхностные участки острого некротического воспаления с псевдомембранозной сеткой фибрина, некротических эпителиоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов и бактерий.
Гранулематоз Вегенера
Клинические проявления
Гранулематоз Вегенера — редкое заболевание, характеризующееся острыми гранулематозно-некротическими поражениями дыхательных путей, в том числе дефектами полости носа и полости рта. Развиваются поражения почек, а острый некротизирующий васкулит поражает кровеносные сосуды. Начальные проявления гранулематоза Вегенера могут проявляться в орофациальном отделе и включают в себя изъязвление слизистой оболочки полости рта, разрастание десен, аномальную подвижность зубов,сколы зубов и замедленную реакцию заживления. Гранулематозное разрастание сосочков имеет красновато-фиолетовый цвет и легко кровоточит при стимуляции (рис.ниже).
Этиология
Причина гранулематоза Вегенера неизвестна, но это состояние считается иммунологически опосредованным повреждением тканей. В свое время обычным исходом для пациентов с этим заболеванием была смерть от почечной недостаточности в течение нескольких месяцев, но в последнее время применение иммуносупрессивных препаратов привело к длительным ремиссиям более чем у 90% пациентов.
Гистологические изменения
Хроническое воспаление включает рассеянные гигантские клетки, очаги острого воспаления и микроабсцессы, покрытые тонким акантотическим эпителием. Сосудистые изменения не были описаны при разрастании десны у пациентов с гранулематозом Вегенера, вероятно, из-за малого размера десневых кровеносных сосудов.
Саркоидоз
Клинические проявления
Саркоидоз — это гранулематозное заболевание неизвестной этиологии. Оно начинается у людей в возрасте от 20 до 30 лет, преимущественно поражает чернокожих и может затрагивать практически любой орган, включая десну, в которой может появиться красное, гладкое, безболезненное разрастание.
Гистологические изменения
Саркоидные гранулемы состоят из дискретных эпителиоидных клеток и многоядерных гигантских клеток с периферическими мононуклеарными клетками.

Разрастания десны, связанное с лейкемией.

Гранулематоз Вегенера с проявлениями на тканях десны.

Клинические проявления
Фиброматоз десен может быть наследственным или идиопатическим. Эти поражения встречаются редко и встречаются при серьезных фиброзных формах GO. Наследственный фиброматоз десен является наиболее распространенной формой, и он связан с несколькими генетическими локусами. Идиопатическое разрастание десен — это редкое состояние с неопределенной причиной.
Разрастание поражает прикрепленную десну, десневой край и межзубные сосочки. Обычно поражаются вестибулярная и язычная поверхности нижней челюсти и верхней челюсти, но вовлечение может быть ограничено любой челюстью. Увеличенная десна розовая, плотная и жесткая по консистенции, имеет характерную мелко-галечную поверхность (рис.ниже). В тяжелых случаях зубы почти полностью перекрыты, и разрастание распространяется на преддверие полости рта. Челюсти кажутся искаженными из-за бульбообразного увеличения десны. Вторичные воспалительные изменения возникают на уровне маргинальной десны.
Этиология
Генетическая основа наследственного фиброматоза десен хорошо изучена, причем разные популяции имеют разные генетические локусы и специфические гены. В некоторых семьях разрастание десен связано с нарушением физического развития. Другие синдромы иногда сочетаются с фиброматозом десен. Идиопатические формы фиброматоза десен не были связаны с определенными генами, и это состояние обозначается как идиопатическое.
Ключевые факты
Генетическая основа наследственного фиброматоза десен хорошо установлена. В некоторых семьях разрастание десен связано с нарушением физического развития. Другие синдромы могут сосуществовать с фиброматозом десен. Идиопатические формы фиброматоза десен не были связаны с какими-либо специфическими генами.
Хотя гены, связанные с наследственными формами поражений, были идентифицированы, патогенетические механизмы, связанные с этими генетическими факторами, до конца не изучены. Увеличение обычно начинается с прорезывания молочного или постоянного зубного ряда, и оно может регрессировать после удаления, что говорит о том, что зубы или бляшки, прикрепленные к ним, могут быть инициирующими факторами. Наличие бактериального налета является осложняющим фактором. Разрастание десен было описано при туберозном склерозе, который является наследственным заболеванием, характеризующимся триадой эпилепсии, умственной недостаточностью и кожными ангиофибромами.
Гистологические изменения
В случаях GO с фиброматозом очаги поражения фиброзные, с луковичным увеличением соединительной ткани, которая относительно аваскулярна и состоит из плотно расположенных коллагеновых пучков и многочисленных фибробластов. Поверхностный эпителий утолщен и акантотичен, с удлиненными эпидермальными тяжами. Гистопатология подобна фенитоин-индуцированному GO с низким уровнем воспалительной инфильтрация. Однако образование коллагеновых пучков, их доминирование и ориентация различны в тех областях, где клеточные структуры снижены.
Лечение
Лечение поражений GO, проявляющихся в виде фиброматоза десен, требует гингивэктомии и гингивопластики. Клиническое ведение затруднено из-за высокой частоты рецидивов, а тяжесть поражений обычно приводит к скученности зубов и изменению их положения. После удаления очагов фиброматоза пациентам может потребоваться ортодонтическое лечение.

Идиопатическое разрастание десны А- вестибулярный вид, В-окклюзионный вид на нижней челюсти.

Многочисленные формы увеличения десен имеют различные причины. В дополнение к типам GO, ранее рассмотренным в этой главе, десна может быть увеличена за счет увеличения размеров нижележащих костных и зубных тканей. Эти ложные увеличения обычно не имеют никаких аномальных клинических признаков, за исключением массивного увеличения размера области. Например, разрастание подлежащей костной ткани, прилегающей к десне, чаще всего встречается при торусах и экзостозах, но она также может возникать при болезни Педжета, фиброзной дисплазии, херувимизме, центральной гигантоклеточной гранулеме, амелобластоме, остеоме и остеосаркоме.
Десневая ткань может быть нормальной или иметь несвязанные воспалительные изменения. Точно так же во время различных стадий прорезывания, особенно молочного зубного ряда, вестибулярно десна может иметь луковичное краевое искажение, вызванное наложением основной массы десны на нормальное выступание эмали в десневой части коронки. Это увеличение называется увеличением развития, и оно часто сохраняется до тех пор, пока соединительный эпителий не мигрирует из эмали в цементно-эмалевое соединение. В целом, развитие десневых разрастаний является физиологическим, и они обычно не представляют никаких проблем для пациентов. Однако, когда разрастание осложняется маргинальным
воспалением, общая картина дает впечатление обширного разрастания десен (рис.ниже).
Неопластические образования в тканях десны клинически можно спутать с фиброзными разрастаниями десны. Рак полости рта составляет менее 3% всех злокачественных опухолей в организме, но это не так. Это 6-й наиболее распространенный рак у мужчин и 12-й наиболее распространенный у женщин. Десна не является распространенным местом злокачественных новообразований полости рта, на долю которых приходится 6% случаев рака полости рта.
Эпулис-это общий термин, который используется для клинического обозначения всех дискретных опухолей и опухолевидных масс десны. Он служит для определения местоположения опухоли, но не описывает ее. Большинство поражений, обозначаемых этим термином, являются воспалительными, а не опухолевыми. Например, фибромы возникают из соединительной ткани десны или из периодонтальной связки. Это медленно растущие сферические опухоли, которые имеют тенденцию быть твердыми и узловатыми, но могут быть мягкими и сосудистыми. Фибромы, как правило, развиваются на ножке. Твердые фибромы десны встречаются редко; большинство поражений, которые диагностируются клинически как фибромы, являются воспалительными разрастаниями.
Гистопатологический обзор фибром демонстрирует пучки хорошо сформированных коллагеновых волокон с рассеянными фиброцитами и различной степенью васкуляризации. Так называемая гигантоклеточная фиброма содержит многоядерные фибробласты. В другом варианте может быть обнаружена минерализованная ткань (т. е. кость, цементоподобный материал и дистрофические кальцификации); этот тип фибромы называется периферической оссифицирующей фибромой.
Подобно фибромам, папилломы — это доброкачественные пролиферации поверхностного эпителия, которые во многих случаях ассоциируются с инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ). Десневые папилломы проявляются в виде одиночных бородавкообразных или выпуклостей, напоминающих цветную капусту (рис.ниже). Они могут быть маленькими и дискретными, а могут быть широкими, плотными возвышениями с неровными поверхностями. Очаги поражения состоят из пальцеобразных выступов многослойного плоского эпителия, которые часто гиперкератотичны, с центральными ядрами фиброваскулярной соединительной ткани.
Периферические гигантоклеточные гранулемы десны возникают интерпроксимально или из десневого края. Они встречаются чаще всего на вестибулярной поверхности, и могут быть сидячими или на ножке. Они различаются по внешнему виду от гладких, четко контурированных масс до неправильной формы, с большим количеством выступов и с поверхностными углублениями (рис.ниже). Иногда наблюдается изъязвление краев. Очаги поражения безболезненны, различаются по размеру и могут охватывать несколько зубов. Они могут быть плотными или губчатыми, а их цвет варьируется от розового до темно-красного или пурпурно-синего.
Клинически периферические гигантоклеточные гранулемы не могут быть легко дифференцированы от других форм разрастания десен. Для окончательного диагноза требуется микроскопическое исследование. Слово «периферические» необходимо для того, чтобы отличить их от аналогичных поражений, которые возникают в пределах челюстной кости (например, центральные гигантоклеточные гранулемы). В некоторых случаях гигантоклеточная гранулема десны является локально инвазивной и вызывает деструкцию лежащей под ней кости (рис. ниже). Полное удаление приводит к восстановлению. Очаг поражения имеет многочисленные очаги многоядерных гигантских клеток и частиц гемосидерина в строме соединительной ткани (см. рис. ниже). Участки хронического воспаления разбросаны по всему очагу поражения, причем острое вовлечение происходит на поверхности. Вышележащий эпителий, как правило, гиперпластическим, с образованием язв в основании. Разрушение кости иногда происходит внутри очага поражения (рис. ниже).
Часто встречаются кисты десны микроскопических размеров, но они редко достигают клинически значимых размеров. Когда это происходит, они проявляются в виде локализованных увеличений, которые могут затрагивать маргинальную и прикрепленную десну. Кисты встречаются в области нижнечелюстных клыков и премоляров, чаще всего на язычной поверхности. Они безболезненны, но при разрастании могут вызвать эрозию поверхности альвеолярной кости. Киста десны должна быть дифференцирована от латеральной периодонтальной кисты, которая возникает в альвеолярной кости, прилегающей к корню, и которая связана с развитием по своему происхождению. Кисты десны развиваются из одонтогенного эпителия или из поверхностного или бороздчатого эпителия, травматически имплантированного в эту область. За удалением следует восстановление первоначального состояния.
Полость десневой кисты выстлана тонким, уплощенным эпителием с локализованными участками утолщения или без них. Реже встречаются следующие типы эпителия: некератинизированный стратифицированный плоский эпителий, кератинизированный стратифицированный плоский эпителий и паракератинизированный эпителий с частоколообразными базальными клетками.
Плоскоклеточный рак является наиболее распространенной злокачественной опухолью десны. Она может быть экзофитной, проявляющейся в виде нерегулярного разрастания, или язвенной, проявляющейся в виде плоских эрозивных очагов. Она часто не имеет симптомов, оставаясь незамеченной до тех пор, пока не осложнится воспалительными изменениями, которые могут маскировать новообразование, но вызывают боль; иногда она становится очевидной после удаления зуба. Эти массы являются локально инвазивными, и они вовлекают нижележащую кость и периодонтальную связку соседних зубов и прилегающую слизистую оболочку (рис.ниже). Метастазы обычно ограничиваются областью над ключицей; однако более обширное вовлечение может включать легкие, печень или кости.
Злокачественная меланома — это редкая опухоль полости рта, которая имеет тенденцию возникать в твердом небе и верхней челюсти у пожилых людей. Она обычно темно пигментирована, и ей часто предшествует локализованная пигментация. Она может быть плоской или узловатой, а также характеризуется быстрым ростом и ранним метастазированием. Она возникает из меланобластов в десне, щеке или небе. Инфильтрация в нижележащую кость и метастазирование в шейные и подмышечные лимфатические узлы встречаются довольно часто.
Фибросаркома, лимфосаркома и ретикулярно-клеточная саркома десны встречаются редко; только единичные случаи были описаны в литературе. Саркома Капоши часто встречается в полости рта, особенно в небе и на десне у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита. Метастазирование опухоли в десну происходит нечасто.
Низкая частота злокачественных новообразований полости рта не должна вводить в заблуждение клинициста. Язвы, которые не поддаются обычной терапии, а также все опухоли десен и опухолевидные поражения должны быть биопсированы и представлены для микроскопической диагностики.
В большинстве клинических случаев GO клиническая картина осложняется воспалением, кровоточивостью и отеком, что дополнительно создает трудности в выявлении причины и патологического процесса.
Тщательное изучение GO, общего и стоматологического анамнеза пациента имеет решающее значение для разработки лечения и поддержания результатов. Поскольку некоторые формы GO связаны с системными и тяжелыми заболеваниями, этот подход также необходим для обеспечения безопасности пациента до начала лечения.

Разрастание десны в области прорезывания.

Папиллома десны.

Гигантоклеточная гранулема десны.

А- микроскопическая картина перифирической гигантоклеточной гранулемы. В- на большом увеличении видны гигантские клетки внутри стромы.

Деструкция костной ткани в межзубном промежутке между клыком и боковым резцом по причине распространения периферической гигантоклеточной гранулемы.

Плоскоклеточный рак десны. А-вестибулярный вид, В-небный вид

Перевод материала «Gingival Enlargement» Alpdogan Kantarci, Fermin A. Carranza, Eva Hogan выполнен специально для проекта «Современная пародонтология» Екатериной Чирковой.