Эндодонтия и пародонтология: эндо-пародонтальные поражения. Часть 2

Потеря прикрепления, образование узкого пародонтального кармана в обтурированном зубе является вероятным признаком ятрогенной перфорации. Травма могла возникнуть в процессе эндолечения или в процессе подготовки канала к установке штифта (Sinai 1977; Kvinnsland et al. 1989; Eleftheriadis & Lambrianidis 2005; см. Также обзор Tsesis & Fuss 2006). Клиническое значение такого осложнения во многом зависит от того, инфицируется ли место раны или нет (Beavers et al. 1986; Holland et al. 2007). При своевременном и правильном лечении бактериальное повреждение пародонта может быть предотвращено. В противном случае, особенно если это происходит в области альвеолярного отростка, последует пролиферация эпителия и формирование пародонтального кармана (Lantz & Persson 1967; Petersson et al. 1985). В более апикальных областях может развиться боковое поражение кости, которое может сопровождаться или не сопровождаться клиническими симптомами, включая острую боль, дренирование гноя, потерю эпителиального прикрепления и образование пародонтального кармана (Рис. ниже). Ятрогенные перфорации возникшие в следствии эндодонтического и ортопедического лечения, по оценкам, колеблется от 2% до 12% (Tsesis & Fuss 2006). В ретроспективном анализе выборки из 2000 пациентов, принятых для лечения в университетской клинике, у 2,3% всех зубов (n = 5505) были обнаружены признаки перфорации корня при рентгенографии. Патологические изменения в тканях пародонта были замечены почти в 70% этих случаев.
Диагностика
Диагностика основывается на появлении внезапных болей и кровотечений при обработке корневых каналов на рабочую длину. Такие признаки, вероятно, будут менее отчетливыми, если перфорация возникает во время процедуры, проводимой под местной анестезией. Перфорация также может остаться незамеченной, так как кровотечение не всегда может быть спровоцировано. Например, когда обработка канала проводится механическими инструментами, на стенках каналов остается смазанный слой, который может засорить кровеносные сосуды. Таким образом, во многих случаях никакого кровотечения не будет замечено до следующего посещения, когда грануляционная ткань будет пролиферировать в пространство корневого канала вдоль дефекта перфорации. При попытках удалить грануляционную ткань кровотечение обычно обильное, что ставит обтурацию канала под сомнение. Электронные апекслокаторы полезны для подтверждения перфорации корня, ее следует подразумевать когда показания апекслокатора значительно меньше предполагаемой глубины корневого канала (Fuss et al. 1996). Сообщается, что новые технологии визуализации, такие как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), помогают в диагностике (de Paula Silva et al. 2009; Venskutonis et al. 2014). Однако артефакты, вызванные соседними структурами высокой плотности, такие как металлические штифты или пломбировочный материал в каналах, могут ограничивать диагностическую точность КЛКТ. Дополнительными ограничениями являются более высокая доза облучения и стоимость, чем при обследовании с помощью интраоральных периапикальных рентгенограмм (Patel 2009; Shemesh et al. 2011).
Подходы к лечению
Раннее выявление имеет решающее значение для успешного исхода попытки лечения, так как потенциал восстановления давней перфорации с персистирующей инфекцией низок (Holland et al. 2007). Тем не менее, даже в таких случаях может быть достигнуто успешное лечение (Tsesis & Fuss 2006; Mente et al. 2010). На протяжении многих лет было предложено множество терапевтических средств и методов для лечения перфораций корня (обзор Tsesis & Fuss 2006). Материалы, предлагаемые для герметизации изнутри пространства корневого канала, включают амальгаму, оксид цинка и эвгенол, как химического отверждения, так и светоотверждаемые пасты, содержащие гидроксид кальция и гипс. Щелочные кальциево-силикатные цементы, такие как минеральный триоксид агрегат (МТА) на основе портландцемента в настоящее время считаются материалом выбора для заполнения перфораций корневых каналов. Это объясняется его антимикробными свойствами, превосходным герметизирующим эффектом и биосовместимостью с тканями (обзоры см. В Parirokh & Torabinejad 2010a, b; Torabinejad & Parirokh 2010). Кроме того, MTA осуществляет репарацию цемента (Arens & Torabinejad 1996; Schwartz et al. 1999).
Расположение перфорации диктует выбор материала для закрытия перфорации. Перфорации над уровнем кости можно закрыт композитным материалом двойного отверждения и наносить непосредственно на перфорацию. В перфорациях ниже уровня кости следует применять MTA или другой биосовместимый цемент. Независимо от используемого материала, заживление поражения в периодонте зависит от того, может ли бактериальная инфекция быть исключена из раневого участка путем закрытия перфорации (Beavers et al. 1986; Holland et al. 2007) (Рис. ниже ). Этого может быть трудно достичь, особенно, если перфорация проходит глубоко в корневом канале под наклонным углом, выходя в виде овального отверстия в периодонт. Тем не менее, для перфорации в области 1\3 и 2\3 корня, нехирургические подходы, включая обтурацию, предпочтительнее хирургического доступа, так как последний часто приводит к постоянному формированию кармана и вовлечению фуркаций. Кроме того, хирургическое лечение не всегда выполнимо из-за внутренней сложности доступа ко многим участкам перфорации. Если контролируемая дезинфекция и герметизация участка перфорации невозможны из-за его местоположения или степени перфорации, экстракция может быть единственной разумной терапией. В многокорневых зубах гемисекция и удаление перфорированного корня, апикальная хирургия могут быть возможным вариантом лечения.
Заключение
Воспалительные поражения периодонта, проявляющиеся образование глубокого пародонтального кармана, абсцедирование, подвижность зубов и потеря прикрепления могут быть результатом необнаруженной или неудачно обработанной перфорации корня. Если ятрогенная перфорация корня возникает во время инструментации корневых каналов, обтурация перфорации и корневого канала должна быть выполнена в короткие сроки, чтобы предотвратить образование грануляционной ткани и инфицирование раны. Результат лечения зависит от того, насколько хорошо рану можно дезинфицировать и герметизировать. Чем ближе перфорация к краю кости, тем больше вероятность пролиферации эпителия в месте перфорации с контаминацией бактерий и как следствие образование пародонтального кармана с гнойным содержимым.

Угловой костный дефект на дистальной поверхности поверхности корня моляра нижней челюсти (показано стрелкой). Имеется перфорация штифтовой конструкцией. Клинические симптомы включали гноетечение из кармана и повышение подвижности зубов. Зуб был удален.

а)перфорация дна пульпарной камеры первого моляра нижней челюсти произошла при поиске устьев корневых каналов, отмечается фрагмент файла в одном из медиальных каналов b) перфорация была немедленно закрыта гуттаперчей с) на рентгенограмме, сделанной через 1 месяц после лечения- в месте перфорации видна небольшой участок просветления (стрелка) (d) наблюдение через 2 года показало нормальное состояние пародонта как клинически, так и рентгенологически.

Для вертикальной фрактуры корня характерны те же клинические симптомы, что и для эндодонтической патологии и пародонтита. Важно правильно провести дифференциальную диагностику между этими состояниями. Американская ассоциация эндодонтистов определила пять специфических вариаций трещин зуба:
1. Трещина в виде линии
2. Перелом бугра
3. Треснувший зуб
4. «Расщепление» зуба
5. Вертикальный перелом корня
Такое разделение, по-видимому, является клинически значимым , поскольку трещины редко связаны с серьезным разрушением пародонта, и в таких случаях показано покрытие зуба коронкой, для предотвращения дальнейшего разрушения зуба по ходу трещины. (Krell & Riv era 2007). Трещины обычно возникают в мезиодистальном направлении начиная от коронки зуба (Roh & Lee, 2006) (Рис. ниже), задействуя пространство корневого канала. Вертикальные переломы корня, с другой стороны, обычно начинаются где-то на поверхности корня и обычно проходят в вестибулярно-лингвальном направлении. В конечном счете, вертикальные переломы корня распространяются по всей длине корня, включая область пародонта и вызывая тем самым разрушение периодонтальной связки. (рис. ниже). Следует отметить, что вертикальная фрактура корня может распространяться не только в противоположных направлениях, но и в пределах одной поверхности корня. Зубы с вертикальными переломами корня имеют безнадежный прогноз и являются причиной удаления или резекции пораженного корня.
Причины
Эндодонтически леченные зубы, как правило, имеют больший риск получить вертикальную фрактуру корня, по сравнению с живыми зубами. (Meister et al. 1980; Gher et al. 1987; Patel & Burke 1995). Как правило, повышенная склонность к переломам для зубов с обтурированными каналами, объясняется потерей твердых тканей зуба(Reeh et al. 1989; Sedgley & Messer 1992). Потеря устойчивости к переломам увеличивается, особенно после чрезмерной инструментации корневого канала (Tjan & Whang 1985). Уступы, выступы и трещины, вызванные инструментацией и подготовкой к обтурации корневых каналов, установка титановых штифтов, также способствуют участкам концентрации напряжения во время жевания, что в конечном итоге может привести к разрушению (Kishen 2006). Недавно было показано in vitro, что любой тип файла, вставленный в корневой канал, может вызывать трещины, которые со временем могут распространиться коронарно (Adorno et al. 2010). Снижение содержания влаги после лечения корневых каналов является еще одной предполагаемой причиной повышенной восприимчивости к переломам зубов; незначительные различия влажности были обнаружены, однако, различия в наличии влаги в дентине живого и депульпированного зуба были незначительными (Papa et al. 1994). Более поздние наблюдения, тем не менее, продемонстрировали, явления проявляющиеся в дегидратированном дентине, которые могут привести к развитию переломов (Kishen 2006). Было обнаружено, что дегидратированный дентин in vitro менее эластичный , и менее восприимчив к ударной нагрузке, например, показатель общей энергии, которую материал может поглотить до разрушения) снижен по сравнению с гидратированным дентином (Jameson et al. 1994; Kahler et al. 2003; Kishen & Asundi) 2005). Следовательно, заполненные жидкостью дентинные канальцы, а также богатая водой пульпа могут лучше обеспечить зубам устойчивость к действию окклюзионных нагрузок, депульпированные зубы. Имеются данные, свидетельствующие о том, что NaOCl в качестве ирригационного раствора изменяет механические свойства дентина корневого канала и может снизить его сопротивление переломам (Pascon et al. 2009). Гидроксид кальция, широко используемый лекарственный препарат при лечении корневых каналов, также может снизить устойчивость к переломам зубов (Andreasen et al. 2002). Также было высказано предположение, что наряду с потерей пульпы происходит сопутствующая потеря механорецептивных функций, вследствие чего человек не контролирует нагрузку на этот зуб.
Вертикальный перелом корня также может возникнуть в клинически интактных зубах без или с незначительно восстановленных. Поскольку на жевательные зубы воздействуют большие окклюзионные силы, моляры нижней челюсти, по-видимому, особенно подвержены риску перелома (Yang et al. 1995; Chan et al. 1999). После перелома зубов с живой пульпой могут начаться типичные симптомы пульпита, а также боль при перкуссии и жевании.
Распространенность
Случаи, в которых происходят вертикальные переломы корней, не установлены. Не смотря на это вертикальные переломы встречаются гораздо чаще, чем об этом думают клиницисты (Testori et al. 1993; Tamse et al. 1999b). Эндодонтически леченные зубы более склонны к вертикальным переломам корня, чем зубы, с незапломбированными каналами, при чем в молярах и премолярах чаще, чем резцах и клыках (Meister et al. 1980; Testori et al. 1993; Cohen & Louis 2006). В клиническом исследовании пациентов, с фиксированными мостовидными конструкциями вертикальные переломы корня были частыми в зубах, с запломбированными каналами, и особенно в зубах, служащих в качестве конечных опор в консольных мостах (Randow et al. 1986). Важно признать, что переломы корней зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению, могут возникать через несколько лет после завершения эндодонтической терапии и восстановления зуба (рис.ниже). В исследовании, включающем 32 вертикальных перелома корня, среднее время между завершением эндодонтии и диагнозом перелома составлял 3,25 года с диапазоном от 3 дней до 14 лет (Meister et al. 1980). В другом исследовании, включающем 36 зубов, симптомы перелома корня развивались в среднем через 10 лет после завершения лечения (Testori et al. 1993). В дальнейшем исследовании 325 зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению и восстановлению, у 19 развился вертикальный перелом корня в течение среднего времени наблюдения в 5,3 года (Salvi et al. 2007). В этом исследовании 11 из 13 зубов , восстановленных с помощью предварительно изготовленного титанового штифта в дистальном корне, имели перелом корня в мезиальном отделе, который не имел штифта.
Клинические признаки и симптомы
Клинические признаки и симптомы, связанные с вертикальными переломами корня, сильно различаются. Иногда это могут быть выраженные боли и образование абсцесса из-за активного роста бактерий в месте перелома (рис. ниже). В других случаях клинические симптомы могут ограничиваться болезненностью при жевании, легкой болью и тупым дискомфортом. Синусовые тракты могут появляться около края десны (рис. ниже). Явным признаком вертикального перелома корня являются синусовые тракты, возникающие как в щечной, так и в язычной / небной областях (Tamse 2006). В других случаях образование узкого пародонтального кармана может быть единственным клиническим признаком (рис. ниже). Костный дефект, возникающий при повреждении тканей пародонта, может принимать различные формы в зависимости от того, как распространяется перелом. При наличии щечного расширения тонкая альвеолярная костная пластинка легко рассасывается, и при поднятии слизисто-надкостного лоскута можно увидеть типичную костную щель (рис. ниже). При небных или язычных расширениях поражение может не задействовать всю костную стенку. Следовательно, костный дефект может принимать форму U с сохранением высоты края кости. При переломах, ограниченных апикальной частью корня, дефект кости может быть по центру на вершине корня, аналогично периапикальному повреждению, связанному с пародонтитом. На обычных интраоральных периапикальных рентгенограммах эти поражения костей могут быть плохо видны, в зависимости от места, характера и формы разрушения кости (рис. ниже). Отсутствие поражения, даже если рентгенограммы сделаны под разными углами, также можно объяснить наложением корней и костных структур на разряжение кости. В других случаях рентгенологические признаки могут быть ограничены расширением периодонтального связочного пространства. Боковое разряжение костной ткани вдоль одной или обеих боковых поверхностей корней может быть более выраженными . Апикальное разряжение костной ткани в виде эффекта гало является еще одним примером рентгенологического поражения, наводящего на мысль о вертикальном переломе корня (Pitts & Natkin 1983; Testori et al. 1993; Tamse et al. 1999a). Томографические методы принесли новые диагностические инструменты, поскольку они могут устранять помехи от анатомических структур и, таким образом, помогают визуализировать наличие, локализацию и размер разрушенной кости (Gröndahl & Hummonen 2004).
Диагностика
Диагноз вертикального перелома корня, как правило трудно установить, потому что перелом трудно обнаружить во время клинического осмотра, если нет четкого разделения фрагментов корня (Testori et al. 1993). На самом деле, диагноз часто является неточным, так как клинические признаки могут совпадать с симптомами апикального и маргинального периодонтита. Более того, интраоральные рентгенограммы редко имеют диагностическую ценность, если только центральный рентгеновский луч не параллелен плоскости перелома, что бывает редко (рис. ниже). В выборке из 29 пациентов с клиническими признаками и симптомами подозреваемого вертикального перелома корня в зубах с проведенными эндо лечением, КЛКТ предоставил точные диагностические данные (Edlund et al. 2011). При хирургическом исследовании в качестве контрольного теста чувствительность и специфичность были рассчитаны на 88% и 75% соответственно. Для визуализации переломов зубов важно использовать КЛКТ. Однако точность определения вертикального перелома корня, по-видимому, зависит от используемой системы КЛКТ (Metska et al. 2012). Предположение о вертикальном переломе корня может быть сделано исходя из глубины зондирования пародонтального кармана в нехарактерных зонах, например, щечно или язычно, в зубном ряду, который минимально поражен пародонтитом или не поражен вообще (рис.ниже). Внезапное появление множественных свищей в клинически здоровом зубе также может быть признаком фрактуры. Другим явным показателем является внезапное появление клинических симптомов и / или рентгенологических признаков в зубе с обтурированными каналами, который был бессимптомным и без повреждений в течение многих лет.
Для подтверждения диагноза может быть предпринят ряд диагностических процедур. Нанесение различных растворов красителей, например, метиленовый синий или йодная настойка на поверхность зуба и поверхности корня иногда могут быть показательными. По мере того, как краситель попадает в пространство перелома, он проявляется как отдельная линия . Непрямое освещение корня с использованием волоконно-оптического света также может имеет место быть. Волоконно-оптический зонд должен быть размещен в разных местах на коронке или корне, чтобы выявить линию перелома. Часто необходимо снять реставрации, чтобы обеспечить легкий доступ к коронке зуба. Хирургический микроскоп или эндоскоп, обеспечивающий как увеличение, так и направленный свет, являются другими ценными инструментами для выявления вертикальных переломов корня. Также информативно отслоить лоскут и визуализировать лицевую или язычную поверхность корня, вставив микрошпатель в борозду, таким образом получая прямой обзор (рис. ниже). Этого также можно достичь, осторожно продувая воздух в десневую борозду. В премолярах и молярах диагноз может быть подтвержден наблюдением различных болевых ощущений, вызванных нагрузкой на вестибулярные и язычные бугорки. Процедура включает в себя просьбу пациента прикусить небольшой предмет или специально разработанную пластиковую палочку (Frac Finder). Кусочек зубочистки, обернутый в ленту таким образом, что можно поместить / направить его на разные части окклюзионной поверхности. Раздельная нагрузка на щечные или язычные бугорки, вызывающая болевые ощущения у одного, но не у другого, нагруженного бугорка предполагает наличие трещины или перелома. Часто диагноз вертикального перелома корня должен быть подтвержден только хирургическим путем для прямого визуального осмотра (Walton et al. 1984), при котором можно также обнаружить типичную резорбцию кости (см. Рис. ниже).
Рекомендации по лечению
Вертикальные переломы корня, затрагивающие область борозды / кармана, обычно имеют безнадежный прогноз из-за постоянного микробного проникновения в область перелома из полости рта. В то время как имеются сообщения об успешном лечении переломов зубов путем повторного прикрепления фрагментов с помощью связующей смолы. Зубы с фрактурой обычно кандидаты на удаление. В случае многокорневых зубов альтернативой лечения является гемисекция и удаление сломанного корня.
Заключение
Симптомы и признаки, связанные с вертикальными переломами корня, различаются, и их трудно отличить от симптомов, характерных для других инфекционных процессов. Поэтому следует рассмотреть различные диагностические процедуры. За исключением данных, полученных из анамнеза и глубины зондирования щечно и/или язычно, клиническое обследование должно включать меры по выявлению линий перелома, а именно использование оптоволоконного света, осмотр хирургическим микроскопом или эндоскопом или отслаивание хирургического лоскута. Боль при избирательной нагрузке на бугры может указывать на перелом корня. Вертикальный перелом корня следует ожидать в зубах с обтурированными каналами, которые после длительной бессимптомной истории и без признаков инфекции внезапно обостряются с болью и рентгенологическим поражением кости. Корни с вертикальным переломом обычно имеют безнадежный прогноз и являются очевидными кандидатами на удаление или, если возможно, ампутацию / гемисекцию сломанного корня.

Трещина в нелеченном моляре верхней челюсти вызывает симптомы пульпита. Пациент, 47‐летний мужчина, связывал боли с проблемами в височно-нижнечелюстном суставе. После подготовки полости на дне наблюдалась четкая линия трещины (стрелки), подтверждающая причину болей.

Вертикальный перелом корня медиального корня нижнего моляра (стрелки). Обратите внимание на типичное расщепление кости.

Вертикальный перелом корня первого моляра верхней челюсти справа леченный эндодонтически 4 года назад до постановки диагноза. а)лечение корневых каналов, начатое из‐за необходимости покрытия зуба коронкой (b) зафиксированная коронка со стекловолоконным штифтом в небном корневом канале (с) при повторном посещении через 4 года пациент жаловался на “странное ощущение” в верхней челюсти справа, но не сообщал о каком-либо другом дискомфорте, таком как боль или болезненность при жевании. Десна была слегка воспалена в этой области, а также выявлен небольшой свищевой ход d) в проекции медиального щечного корня был обнаружен карман глубиной 8 мм. Остальные участки зондирования находились в пределах нормы е) рентгенографическое исследование не дало никаких результатов f) после откидывания лоскута было выявлено расщепление костной ткани и вертикальный перелом медиального щечного корня g) корень был удален (h) через 4 месяца после операции пациент смог свободно чистить эту область, не было никакого кровотечения при зондировании или аномальной глубины зондирования.

а) сильно разрушенный правый премоляр верхней челюсти, подвергнутый эндодонтическому лечению (b) зуб, восстановленный с помощью литой штифтовой конструкции и коронки должен быть включен в качестве опоры в съемный зубной протез. Рентгенограмма, сделанная при повторном визите через 4 года после первоначальноголечения, показывает периапикальное поражение. Пациент не имел клинических симптомов и отказывался от дальнейшего лечения c) в течение последующих 5 лет размер поражения не менялся (d) через четырнадцать лет после первоначального лечения пациент вернулся и жаловался на воспаление на вестибулярной поверхности. Отмечалась небольшая припухлость e) пародонтальное зондирование на глубину примерно 6 мм вызывает отхождение гноя из свища f) рентгенограмма показывает периапикальное поражение такого же размера, как и на более ранних рентгенограммах. (g) диагностика свищевого хода с помощью гуттаперчевого штифта (h)отмечается деструкция кости, распространяющееся вдоль медиальной стенки корня, что наводит на мысль о вертикальном переломе корня (i, j) линии переломов видны как на щечной, так и на небной поверхности корня.

а)бактериальные массы и полиморфноядерные лейкоциты в области перелома верхнечелюстного премоляра b) увеличенное изображение в центре

а)второй премоляр нижней челюсти у пародонтологически здорового пациента с глубиной зондирования 5 мм вдоль дистальной поверхности корня. Пациент имел в анамнезе повторяющиеся болезненные ощущения и абсцессы, в области данного зуба. Шестью месяцами ранее было проведено эндодонтическое лечение, но клинические симптомы не исчезли. Рентгенограммы были неубедительны и показали лишь незначительное периапикальное поражение и незначительное расширение пародонтального пространства вдоль медиальной поверхности корня. За исключением кармана
призондировании других клинических признаков на момент обследования не было. Подвижность была в пределах нормы (b) при удалении композитной реставрации в сочетании с подготовкой доступа для эндодонтического перелечивания была выявлена темная линия, похожая на перелом с) после снятия коффердама два фрагмента корня удалены с помощью пластикового инструмента.

Случай вертикального перелома корня, когда обычные интраоральные рентгенограммы не давали доказательств поражения кости. а) рентгенограмма показывает нормальные контуры пародонта (b) рентгенограммf свидетельствует о расширении пространства связка (c) пациент жаловался на повторяющиеся боли при жевании в течение нескольких недель и обратился на прием с небольшой припухлостью на щечном поверхности, появившейся за несколько недель до этого (d) клинически в одной точке определялось зондирование глубиной 9 мм, предполагающее перелом корня (e, f) конусно-лучевая компьютерная томография была необходима для выявления костного поражения вдоль небной поверхности зуба (g) после экстракции и окрашивания метиленовым синим визуализировалась линию перелома (стрелки), которая, как оказалось, простиралась как на небную, так и на щечную поверхности корня (h).

а)премоляр нижней челюсти‐включенный в мостовидную конструкцию, имеющий поражение костной ткани на медиальной поверхности корня. В этой проекции нет никаких признаков перелома, в то время как на рентгенограмме (b), сделанной с небольшим смещением угла, линия перелома хорошо видна.

а) рентгенограмма зуба, восстановленного коронкой, через 12 лет после лечения показывает отличную структуру костной ткани (b) через два года, то есть через 14 лет после завершения лечения, зуб стал болеть и появилась припухлость с щечной стороны с) рентгенограмма, сделанная в это время, показала сильное разрушение тканей пародонта в медиальной части корня. Картина указывает на вертикальный перелом корня.

Вертикальный перелом корня виден с помощью микро‐шпателя.

Разрыв цемента — это особая форма перелома корня. Он определяется как трещина в слое цемента или между слоем цемента и дентина (Leknes et al. 1996). Эти поражения твердых тканей зубов встречаются чаще у мужчин, чем у женщин, и у лиц старше 60 лет (Lin et al. 2011). Они могут возникать вследствие чрезмерной окклюзионной нагрузки. Резцы являются наиболее часто поражаемой группой зубов. В отличие от вертикальных переломов корней, разрывы цемента не проходят перпендикулярно поверхности корня. Следовательно, они не разрушают коллагеновую сеть дентина. Это подразумевает, что микробная трансгрессия через разрыв цемента невозможна между периодонтом и пульпой. Однако микроорганизмы могут получить доступ к краевому пародонту из полости рта и, таким образом, вызвать воспалительные поражения. Эти поражения могут быть связаны с развитием пародонтального кармана, прилегающего к поврежденному цементу (рис. ниже).
Диагностика и лечение
Поражения, связанные с разрывом цемента, трудно отличить от аналогов, вызванных вертикальными переломами корня, так как не всегда возможно определить разделение в видимом слое цемента на двухмерных рентгенограммах (Lin et al. 2011). Как и при подозрении на вертикальные переломы корня, оперативная хирургия остается лучшим вариантом для постановки диагноза. Однако, в отличие от вертикальных переломов корней, разрывы цемента могут, в зависимости от их расположения и степени, консервативно лечиться путем удаления разорванного фрагмента путем кюретажа.

Правый премоляр нижней челюсти с проведенным эндолечением через коронку мостовидного протеза. При первом повторном визите (04-2001) апикальное поражение почти зажило. Однако, было отмечено наличие очага деструкции на медиальной поверхности корня. Рентгенологически поражение было связано с явной абфракцией твердых тканей зуба, противоположно костному дефекту (стрелки). Была проведена пародонтальная хирургия, и диагноз был подтвержден клинически. Оторванный фрагмент цемента был удален, в дефект был введен препарат Emdogain®. Через семь месяцев (11-2001) заживление пародонта было отмечено как клинически, так и рентгенологически. Зуб был включен в качестве опоры в новый мостовидный протез (12-2001). Десять лет спустя (09-2011) зуб и окружающие его структуры были в пределах нормы.

Пороки развития корня, представляют собой нёбно-радикулярные бороздки (также называемые нёбными желобками) и инвагинации, могут приводить к локализованному разрушению тканей пародонта, а так же к проникновению инфекции в пульпу. Оба порока развития чаще всего поражают латеральный резец верхней челюсти. (Lee et al. 1968; Alani & Bishop 2008). Их этиология в значительной степени неизвестна, рассматривается генетическая предрасположенность и местные факторы, как возможный вариант нарушения нормального развития корня(Alani & Bishop 2008). Небно-радикулярные бороздки начинаются на стыке соединения пришеечной области и боковых краевых гребней и продолжаются апикально, иногда вплоть до апекса (Lara et al. 2000). Инвагинации могут распространяться в пульпарную камеру и / или сообщаться с периодонтальной связкой апикально или латерально на корне зуба через псевдо-отверстие (Alani & Bishop 2008). Небно-радиакулярные бороздки и инвагинации могут сообщаться с пульпой, а могут и не сообщаться (Lara et al. 2000; Alani & Bishop 2008)
Диагностика
До появления КЛКТ диагностика пороков развития корня была затруднена ограничениями внутриротовых рентгенограмм, чтобы показать их анатомическую конфигурацию во всех измерениях (Patel 2010). Тем не менее, проблемад иагностики по прежнему есть, поскольку зубы, пораженные этими пороками развития, часто имеют витуальную пульпу и, таким образом, реагируют в норме на обычные тесты чувствительности. Следовательно, небно-радикулярная борозда или инвагинация часто диагностируется только тогда, когда клинические проявления очевидны. В случае небно-радикулярной борозды можно предположить увеличение глубины зондирования в небной части зуба. Инвагинация в отношении пульпарного пространства также проявляется симптомами пульпита в здоровом зубе без глубокого кариеса или пломб. При других инвагинациях с сообщением с пародонтом, но без прямой связи с пульпой возникают периодонтальные проявления острого характера, имитирующие симптоматический апикальный периодонтит, могут развиваться в зубе с витальной пульпой. Если подозревается любое из этих поражений, КЛКТ помогает врачу оказывать минимально инвазивное лечение.
Вопросы лечения
Тип порока развития и связанные с ним клинические особенности определяют подход к лечению. Проверка витальности пульпы пораженного зуба является первым важным шагом. Если зуб витален, без вовлечения пародонта, лечение направлено на предотвращение колонизации оральными микроорганизмами этих борозд для предотвращения воспалительного разрушения тканей пародонта. Предотвращение этой колонизации с помощью гигиены полости рта обычно невозможно(Everett & Kramer 1972). Сообщалось, что хирургия с удалением грануляционной ткани в сочетании со скейлингом и размещением политетрафторэтиленовой мембраны над небно-десневой бороздой была успешной в ограниченной серии случаев с потерей клинического прикрепления (Anderegg & Metzler 1993). Для инвагинаций с повреждениями пародонта, очистки и герметизации дефекта может быть достаточно для достижения пародонтального заживления (рис. ниже) (Pitt Ford 1998). Если желобок или инвагинация соответствуют пространству пульпы и вызвали пульпита, необходимо лечение корневого канала. Тем не менее, результат не всегда является прогнозируемым и лечение может включать хирургическое вмешательство (Nallapati 2004).

Боковой резец верхней челюсти 11‐летнего мальчика. У пациента выявлен острый абсцесс, связанный с зубом 22. Зуб имел инвагинацию, которая сообщалась с краевым периодонтом. Обратите внимание на кажущееся полное отсутствие кости на щечной поверхности корня, как показано на конусно‐лучевой компьютерной томограмме. Не было никакой связи инвагинации с пульпарным пространством. Следовательно, корневой канал не обрабатывался. Инвагинационное пространство было обработано эндоднотически, заполнено гуттаперчей и герметиком и герметизировано с использованием связанного композитного материала. Поражение разрешилось клинически и рентгенологически в течение 1 года. Зуб оставался в пределах нормы при проведении теста на чувствительность.

Резорбции на поверхности корня обычно прогрессируют, не вызывая клинических симптомов, и поэтому могут оставаться незамеченными, если не наблюдаются рентгенологически. Однако на поздних стадиях поверхностный дефект может влиять на десну и, тем самым, инициировать инфекционный процесс (рис. ниже). Были описаны различные формы резорбции поверхности корня как последствия травмы (Andreasen & Andreasen 1992). При обсуждении потенциальных взаимосвязей между эндодонтией и пародонтологией один тип имеет особое клиническое значение. Эта форма резорбции поверхности корня, называемая цервикальной инвазивной резорбцией, не связана или, по крайней мере, не всегда, связана с травмой.

Случай цервикальной инвазивной резорбции корня. Боль в правой части верхней челюсти в течение нескольких недель побудили 30‐летнего пациента обратиться за лечением. а) клинический осмотр не выявил проблемы (b) периодонтальное зондирование, однако, позволило обнаружить гноетечение на язычной поверхности зуба 13. Тест на чувствительность пульпы зуба и соседних с ним зубов дал четкие положительные результаты с) рентгенограмма выявила наличие резорбтивного дефекта (d) зуб был удален,поскольку успешное лечение было маловероятным.

Часто инвазивная цервикальная резорбция вызывает сложности в диагностике, из-за чего имеет множество названий включая одонтокластому, асимметричную внутреннюю резорбцию, прогрессивную внутризубную резорбцию, идиопатическую наружную резорбцию, периферическую цервикальную резорбцию, наружную цервикальную резорбцию, экстраканальную инвазивную резорбцию, супраоссальную наружную инвазивную резорбцию итд (Frank & Bakland 1987; Gold & Hasselgren 1992; Heithersay 1999a).
Джеффри С. Хейтерсей, который, возможно, изучил состояние болезни наиболее широко, ввел термин цервикальная инвазивная резорбция (CIRR) (Heithersay 1999b). Тем не менее, некоторые споры относительно правильной номенклатуры остаются, так как эти поражения не всегда расположены цервикально (Gold & Hasselgren 1992). CIRR может быть связан с разрушением пульпы, увеличением глубины пародонтального кармана, а также с дренированием гноя при зондировании. Существуют различные формы CIRR. В большинстве случаев небольшие отверстия проникают в слой цемента, после которого резорбционный процесс продолжается внутри структуры зуба, не вызывая значительного разрушения периферической части (рис. ниже). Другие формы CIRR могут быть связаны с широким сообщением с пародонтом (рис.ниже).
Этиология
В нормальных физиологических условиях твердые ткани защищены от рассасывания соответствующими поверхностными слоями бластных клеток; в случае цемента — цементобластами. Пока эти слои бластных клеток остаются неповрежденными с неминерализованным слоем остеоида или цементоида на поверхности минерализованной ткани, резорбция не будет происходить (Gottlieb 1942). Несмотря на то, что известен ряд других форм резорбции поверхности корня, механизм запуска CIRR далеко не полностью понят. Предрасполагающими факторами, которые могут влиять на целостность цементоидного слоя, по-видимому, являются ортодонтическое лечение, травма и химическое повреждение в сочетании с внутрикорональным отбеливанием, в то время как лишь немногие из 222 ретроспективно проанализированных случаев имели историю пародонтита или пародонтологического лечения (Heithersay 1999b ). Причиной низкой заболеваемости после лечения пародонта может быть то, что даже при чрезмерном скейлинге поврежденная область поверхности корня обычно покрывается соединительным эпителием. Еще одна потенциальная причина CIRR, особенно когда он затрагивает несколько зубов в одном зубном ряду, может быть вирусной (von Arx et al. 2009). Подобное, предположительно связанное с вирусом, заболевание, известное как одонтокластическое резорбтивное поражение, часто встречается у кошек. Было высказано предположение, что передача вируса от кошек к человеку может происходить и является возможной причиной этого заболевания (von Arx et al. 2009). Однако отсутствуют убедительные доказательства вирусной причины CIRR на нескольких зубах. В случае CIRR предентин не рассасывается, если поражение не становится инфицированным. Очевидно, кластные клетки избегают менее минерализованных тканей (Stenvik & Mjör 1970) (Рис. ниже). Это объясняет, почему CIRR расширяется в боковом направлении без непосредственного проникновения в пульпу. Тем не менее, это периферическое расширение может заметно нарушить структуру зуба (рис. ниже). Если зуб не витален, следовательно, отсутствует механизм ингибирования резорбции в виде предентина, поддерживаемого одонтобластом, CIRR может распространяться на пульпарное пространство. Особая форма резорбции зубов может развиться после интракоронального отбеливания зубов, с запломбированным каналом (Harrington & Natkin 1979; Montgomery 1984). Использование концентрированной, токсичной для ткани перекиси водорода особенно важно, поскольку она способна проникать в дентин и цемент.
По‐видимому, резорбция вызвана клетками и костного ремоделирования: кластными клетками участвующими в образовании твердых тканей. Эти клеточные единицы получают доступ к корневому дентину за счет локальной потери цементоидного слоя. Гистологическое исследование, проведенное Саутамом (1967), показало, что очаги резорбции заполнены грануляционной тканью и костью. Следовательно, эти типы поражений не носят воспалительного характера, по крайней мере изначально. Резорбция с локализованным входом костной ткани в зуб являются скорее формой замещающей резорбции. Изначально точка входа костных ремоделирующих узлов невелика (рис. ниже). Узлы большего размера могут привести к образованию больших отверстий на поверхности корня. Наличие больших отверстий в пришеечной области могут быть связаны с диффузией отбеливающих агентов через дентинные канальцы. Микроорганизмы из полости рта, проникая в области резорбции инфицируют ее, после чего начинает возникать симптоматика.
Доступ к резорбции обычно располагается близко к гребню альеолярной кости. Он также может быть надкостничным или подкостным (Frank & Torabinejad 1998).
Диагностика
Резорбция корней сама по себе не вызывает болезненных симптомов и может оставаться асимптоматичным в течение многих лет. В то время как рентгенография является единственным средством обнаружения, розоватое пятно на лицевой стороне зуба в области шейки является предупреждающим сигналом (рис. ниже). На очень поздних стадиях, когда резорбтивный процесс захватывает десневую борозду, может возникнуть инфекционный процесс с типичными признаками пародонтального абсцесса (Рис.ниже). Одной рентгенограммы обычно недостаточно, чтобы определить область в пределах корня как внешнюю резорбцию. Однако рентгенограмма не позволяет дифференцировать резорбцию от других состояний, включая внутреннюю резорбцию корня) или резорбтивный дефект, расположенный буккально или лингвально, когда изображение корня накладывается. Он также может быть артефактом и отражать радиопрозрачную область кости, наложенную на корень. Поэтому необходима сделать более одной рентгенограммы и под разными углами.
Новые томографические методы могут принести большую пользу при различении внешних и внутренних резорбций корней (Patel et al. 2009). КЛКТ с высоким разрешением и ограниченным объемом в настоящее время является стандартным методом диагностики этих случаев. Поскольку эти поражения редки (Heithersay 1999a) и КЛКТ требует относительно высоких дозировок облучения, метод следует применять только при подозрении на резорбцию. Очень важно расположение очага поражения. Дефект резорбции вестибулярного или язычного корня более труден для устранения.
Следует иметь в виду, что в пришеечной области может быть трудно рентгенологически различить те полости, которые вызваны с кариесом, и те, которые вызваны резорбцией корней. Чтобы отличить кариес от резорбции, полезно признать, что бактериальные кислоты, которые деминерализуют дентин, оставляют в полости деминерализованную ткань. В отличие от этого, при резорбции происходит удаление как минеральной, так и органической фаз твердых тканей, что приводит к образованию полости, дно которой трудно определить.
Клинические особенности резорбции включают грануляционную ткань, которая свободно кровоточит при зондировании. Иногда абсцесс пародонта может развиться из-за маргинальной инфекции, которая может имитировать пародонтальную или эндодонтическую патологию (рис. ниже). Когда очаг поражения расположен более апикально или проксимально, зондирование обычно затруднено. Рентгенологически очаг поражения можно увидеть только после того, как он достигнет определенного размера (Andreasen et al. 1987) (рис. ниже). Иногда появление пятнистости связано с пролиферацией костной ткани в резорбтивный дефект (Seward 1963) (рис. ниже). Очертания корневого канала часто можно увидеть в пределах радиопрозрачной области (рис. ниже), что является диагностическим признаком резорбции поверхности корня. Наличие обильного кровотечения при зондировании и образования грануляционной ткани в сочетании с твердым дном полости подтверждает диагноз резорбции. Электрический тест пульпы и холодовые тесты обычно положительны, но не отличают это состояние от кариеса или внутренней резорбции- двух основных дифференциально-диагностических вариантов.
Клинические аспекты
Локализация и размер доступа диктуют выбор попытки лечения. Хирургически можно удалить грануляционную ткань-это единственный разумный вариант в случаях с доступными широкими отверстиями (Heithersay 1999c). Затем дефект пломбируют композитным материалом с последующей репозицией лоскута. Механическому удалению грануляционной ткани может способствовать химическая предварительная обработка ее трихлоруксусной кислотой (Heithersay 1999c). Другие варианты лечения со стороны пародонта включают репозицию апикального лоскута или ортодонтическое вытяжение (Gold & Hasselgren 1992). Направленная регенерация тканей также была рекомендована после хирургического удаления грануляционной ткани, чтобы способствовать врастанию клеток периодонтальной связки в резорбированную область (Rankow & Krasner 1996).
Если анатомия зуба позволяет проводить атравматическую экстракцию, может быть выполнена реимплантация (Frank & Torabinejad 1998). Такой подход потребует лечения корневых каналов. Затраты на лечение корневых каналов и потенциальные резорбтивные последствия реимплантации — это причины, по которым такой комбинированный подход обычно не является методом выбора. Лечение резорбции со стороны пародонта имеет то преимущество, что пульпа может оставаться живой. Однако в большинстве случаев доступ находится в труднодоступных местах (Frank & Torabinejad 1998). Поэтому поддержание жизнеспособности пульпы в этих случаях практически невозможно, и часто менее инвазивно депульпировать и лечить поражение со стороны пульпы. Этот подход стал намного проще с появлением стоматологических микроскопов и МТА. Для избавления зуба от резорбированной ткани рекомендуется подход с двумя визитами: при первом визите дефект внутри зуба определяется и основная частьминерализованной грануляционной ткани удаляется с помощью длинных круглых боров (рис. ниже). Затем в качестве промежуточного лекарственного средства можно поместить суспензию порошка гидроксида кальция в растворе NaOCl. Это позволит растворить остатки мягких тканей внутри очага поражения (Zehnder et al. 2003). Во время второго визита кровотечение можно контролировать более легко. Затем резорбция может быть закрыта цементом, таким как МТА (рис. ниже). Как и при дефектах перфорации, надальвеолярные повреждения лучше всего герметизировать непосредственно композитной смолой двойного отверждения, соединенной с дентином.
Еще одним вариантом лечения является удаление пораженного зуба. Это становится необходимым в запущенных случаях, когда невозможно восстановить структурную целостность пораженного зуба (рис. ниже). Еще одна альтернатива заключается в том, чтобы сообщить пациенту о недостаточной жизнеспособности зуба, но оставить его в покое на некоторое время, рекомендуя регулярные последующие проверки. Опыт показал, что резорбтивный процесс иногда может замедляться, и поэтому такие зубы могут наблюдаться в течение нескольких лет (рис. ниже). Этот вариант особенно рекомендуется, если резорбция локализована в апикальных частях корня. Апикально расположенные субальвеолярные очаги трудно достичь хирургически или эндодонтически, но имеют более низкую вероятность инфицирования по сравнению с надальвеолярными аналогами.
Вывод
Цервикальная инвазивная резорбция в запущенных случаях связана с персистирующим воспалением в тканях пародонта и распадом пульпы. Причина возникновения такого типа резорбции поверхности корней до конца не изучена. Чтобы исправить это состояние, необходимо хирургическим путем удалить рассасывающуюся грануляционную ткань и заполнить резорбционную полость. Современные эндодонтические методики позволяют проводить лечение с позиции эндодонтии. Однако, независимо от подхода, могут возникнуть осложнения со стороны тканей пародонта, в том числе глубокие карманы и нагноение таких карманов. Таким образом, пролеченные случаи должны контролироваться регулярными клиническими/рентгенологическими наблюдениями, чтобы наблюдать любые признаки рецидива и то, как справляется ткань пародонта. В запущенных случаях удаление зуба является единственным разумным вариантом лечения.

Микро‐компьютерная томография с изображением моляра нижней челюсти, который был удален из-за прогрессирующей инвазивной резорбции корня в пришеечной области. На продольном разрезе слева: цвета указывают на пульпарное пространство (красный) и инвагинацию (зеленый). Поперечные сечения справа. Обратите внимание, как повреждение обходит пульпарное пространство. Следует также отметить видимую костную структуру вторгающейся ткани.

Серия рентгенограмм, сделанных через различные промежутки времени, показывающих появление инвазивной резорбции корня у молодого взрослого пациента. а) в возрасте 15 лет не было никаких признаков резорбции b) шесть лет спустя появилась небольшой очаг (стрелка) (с) всего за 6 месяцев поражение значительно расширилось (стрелка) d) клинически поражение проявлялось в виде розового пятна в области шейки зуба (стрелка).

а) первый и второй моляры нижней челюсти с диагнозом цервикальной инвазивной резорбции корня.Зубы были признаны не поддающимися лечению и удалены. (б) гистологический разрез дистальной поверхности пришеечной области первого моляра. Обзор показывает, что дистально большое количество дентина было резорбировано с последующей инвазией костной ткани в дефект. Пространство пульпы и внутренний слой дентина не затрагиваются. (с) Более детально b. Новообразованная ткань имеет характерные признаки пластинчатой кости с костномозговыми пространствами. (d) увеличение апикальной части резорбтивного дефекта на (b). На противоположных стенках дефекта может наблюдаться резорбция дентина и аппозиция кости. Обратите внимание на внешне нормальный слой предентина и одонтобласта. е) Пульповое пространство непосредственно апикально к месту резорбции. Пульпа воспалена с преобладанием волокон и диффузными дистрофическими кальцификациями.

а) рентгенограмма 40‐летней пациентки, страдающей множественной цервикальной инвазивной резорбцией корня на молярах справа. В анамнезе ортодонтическое лечение в области этих зубов.В начале ортодонтического лечения, она жаловалась на сильную спонтанную боль в области правого моляра нижней челюсти. У зуба 46 был диагностирован симптоматический пульпит, связанный с цервикальной резорбцией.
(b) эндодонтический доступ был сформирован, и резорбтивная ткань механически удалялась с помощью бора на длинной ножке под прямым наблюдением с помощью стоматологического микроскопа. Затем резорбционное пространство и систему корневых каналов обрабатывали суспензией порошка гидроксида кальция в 2,5% растворе гипохлорита натрия c) во время второго визита у пациентки не было никаких симптомов. Поскольку кровотечение теперь можно было контролировать, можно было визуализировать точки входа резорбтивных тканей и удалить остеоидную ткань. МТА был наложен на пространство между каналом и периодонтом. На третий визит система корневых каналов была заполнена, и зуб был восстановлен с помощью композитного материала (d) при осмотре через 2 года жалоб не было и не отмечалось никаких рентгенологических признаков поражения.

(а, б) Цервикальная инвазивная резорбция в области первого моляра нижней челюсти, имеющая вид пятна. Внутри пульповой камеры имеются пульпарные камни и образование костной ткани в пределах резорбтивного дефекта, наложенного на пульпарное пространство. После обеспечения доступа к пульповой камере и участку резорбции (с) проведено удаление кровоточащей ткани и визуализирована костная ткань на язычной стенке полости, где резорбтивный процесс вошел в зуб (d) Стрелка указывает на отверстие корневого канала в дистальном корне.

Случай с резорбцией корневой поверхности на язычной поверхности обоих центральных резцов. а) пациентка, 78‐летняя женщина, обратилась в клинику после эпизода сильной боли и развития пародонтального абсцесса с язычной стороны. История болезни была ничем не примечательна. Первоначально пациентка лечилась антибиотиками (b) позже, при отслаивания лоскута и доступе к зоне резорбции, а также удалении грануляционной ткани, была отмечена некротизированная пульпа зуба 31 (с) эндодонтическое лечение проводилось во время хирургического вмешательства. Зуб 41 не был лечен, осуществлялось лечение клинически и рентгенологически. Рецидива резорбции не произошло ни на одном зубе, и пациентка не имела никаких жалоб d) рентгенограмма через 8 лет после лечения. Обратите внимание, что нет никакого прогрессирования резорбтивного процесса, связанного с зубом 41.

а) левый передний резец на верхней челюсти с массивной цервикальной резорбцией (b) Пародонтальная хирургия показала, что повреждение было слишком обширным для сохранения зуба. С) в данном случае единственным разумным вариантом лечения была экстракция зуба. Обратите внимание на подрывной характер поражения на удаленном зубе. Предентин не рассасывается, и таким образом, оболочка пульпового пространства выглядит как столб в «выдолбленном» пространстве.

Перевод материала «Endodontics and Periodontics» Gunnar Bergenholtz, Domenico Ricucci, Beatrice Siegrist‐Guldener, Matthias Zehnder Department of Endodontology, Institute of Odontology, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden\Private Practice, Cetraro, Italy\Department of Periodontology, University of Berne Dental School, Berne, Switzerland\Clinic of Preventive Dentistry, Periodontology, and Cariology, University of Zurich, Zurich, Switzerland выполнен специально для проекта «Современная пародонтология» Анной Матлаковой.