Гиперестезия зубов- современные представления о причинах и подходах к лечению

Гиперестезия характеризуется кратковременной или преходящей острой болью, возникающей из-за обнаженного дентина в ответ на ряд стимулов, таких как термические, механические, осмотические или химические. Как правило, основная причина гиперестезии- это обнаженный дентин в результате потери эмали и / или рецессии десны.
Диагноз «гиперестезия» обычно исключает другие формы стоматологических заболеваний или патологий. Гиперестезия варьируется от незначительного раздражения до умеренного нарушения основных повседневных активностей, иногда влияя на выбор конкретной диеты и личную гигиену полости рта. Особенно важно отметить, что у пациентов, проходящих пародонтологическое лечение и не избавившихся от проявлений гиперестезии, всегда будет отмечаться пониженная мотивация к поддерживающей терапии в виду болезненности всех манипуляций.
На практике наиболее распространенным триггером является холод. Например, воздействие холодного зимнего воздуха при дыхании через рот может вызвать гиперестезию, а также воздух или вода из пустера. Боль также может возникать в ответ на химические раздражители, такие как кислая еда или сладости. Источники механического воздействия варьируются от щетины зубной щетки до металлических материалов, таких как столовые приборы или стоматологические инструменты. Разработка научно-обоснованного методов лечения гиперестезии представляет собой сложную задачу в виду разнородности стимулов ее вызывающих. Например, не всем пациентам, которые сообщают о «чувствительных зубах», ставится диагноз «гиперестезия», учитываются конкретные диагностические критерии / критерии тестирования.

По литературным данным диапазон распространённости патологии очень широкий, хотя по эмпирическим данным, собранным в условиях клиники, частота гиперестезии довольно высока. Например, оценки распространенности колеблются от 3% до 73% у взрослого населения Западной Европы и США. Опять же, неоднородность распространенности, может быть связана с методами оценки, от анкетирования до клинического выявления, и, возможно, связана с местом проведения исследования, от частной практики до государственных учреждений. Доступные исследования показывают, что частота гиперестезии в большинстве групп населения колеблется от 10% до 30% от общей популяции. Некоторые исследования показывают, что гиперестезия у женщин встречается чаще, чем у мужчин, а также чаще всего поражает премоляры и резцы. Некоторые исследования показывают, что жевательные зубы реже страдают от повышенной чувствительности. Роль возраста в распространении или заболеваемости в целом неясна. С одной стороны, тяжесть состояния увеличивается с возрастом, это объясняется увеличением распространенности заболеваний пародонта, рецессии десны и некариозных поражений при воздействии на дентин внешних раздражителей. Предположительно, все вышеупомянутые процессы увеличивают уязвимость зубов к гиперчувствительности. В то же время, в некоторых публикациях указывается, что пиковое проявление данной патологии достигается в период между третьим и четвертым десятилетиями, после чего следует постепенное снижение.

Патогенез развития гиперестезии тесно связан с анатомией и гистологией дентин-пульпарного комплекса. Напомним, что клетки одонтобласты синтезируют коллагеновую матрицу дентина (большинство из них — тип I) и играют важную роль в процессе минерализации; одонтобласты участвуют в формировании и восстановлении дентина. Макроструктура дентина состоит из канальцев, окруженных гиперминерализованной тканью: перитубулярным дентином. Канальцы дентина содержат подобную сыворотке жидкость и отростки одонтобластных клеток. Ультраструктурные исследования подтвердили непосредственную физическую близость сенсорных нервов к одонтобластам (отростку и телу клетки).
Со временем сформировалось несколько теорий о механизме возникновении боли при гиперестезии.
Нейронная теория описывает роль прямой стимуляции сенсорных нервных окончаний в дентине. Тем не менее, есть экспериментальные и микроскопические данные, которые доказывают, что существование нервных клеток во внешнем дентине маловероятно.
В теории одонтобластной трансдукции одонтобласты выступают своеобразным посредником. Путем изменения мембранного потенциала через синаптическое соединение они соединяются с системой иннервации пульпы. В этом случае обнаженные одонтобластические отростки на поверхности дентина воспринимают возбуждение от химических и механических раздражителей. Теория одонтобластной трансдукции не получила широкой научной поддержки.
Гидродинамическая теория Brännström является наиболее широко распространенным современным объяснением гиперестезии. По этой теории она возникает из-а нарушения тока жидкости в дентинных канальцах при температурых, физических или осмотических изменениях. Эти изменения или движения жидкости стимулируют барорецепторы, который приводит к нервному сигналу. Гидродинамическая теория дает правдоподобное объяснение гиперестезии. Например, движение воздуха иссушает поверхность дентина, вызывая движение дентинной жидкости наружу к обезвоженной поверхности. Последующее движение приводит в действие нервные волокна и вызывает болезненные ощущения. Аналогично тепловая стимуляция вызывает сокращение дентинных канальцев, что приводит к изменениям потока дентинной жидкости, опять же, вызывая возбуждение нервных окончаний. Осмотические стимулы, такие как кислоты, соль и сахар, также вызывают движение дентинной жидкости.
Диаметр, проходимость и количество открытых дентинных канальцев — основные факторы, которые отличают зуб с повышенной чувствительностью от нечувствительного зуба. Зубы с гиперестезией имеют большее количество открытых канальцев, почти в 8 раз на единицу площади, по сравнению с нечувствительными зубами. Диаметр канальцев также больше у таких зубов по сравнению с нечувствительными зубами. Предполагается, что проходимость (или отсутствие проходимости) связана с кислотной деминерализацией и невозможностью реминерализации. Открытые канальцы дентина закрываются в результате реактивного склероза иотложения вторичного и третичного дентина. Гиперминерализация перитубулярного дентина, то есть дентина, прилегающего к отростку одонтобласта, а также осаждение минералов из слюны внутри канальцев, приводит к реактивному склерозу. Сканирующая электронная микроскопия подтверждает наличие широко открытых дентинных канальцев в зубах с гиперестезий.

А- Гистологический поперечный срез зуба, показывающий эмаль, помеченную A, и дентин, помеченный B. В- При удалении смазанного слоя четко визуализируется ультраструктура открытых канальцев дентина.

(А) Упрощенная схема дентино-пульпарного комплекса: А- дентинные канальцы; B- одонтобласт и его отросток, обратите внимание на близкое расположение нервных окончаний (желтый цвет); С- нерв / нервное сплетениев в области пульпы. (B) При воздействии раздражителя (термического,
механического, осмотического, химического) в открытых канальцах дентина изменяется скорость тока жидкости. Таким образом, генерируется нервный импульс с участием чувствительных нервов тройничного нерва (желтый).

Обязательным компонентом любого лечения является установление правильного диагноза и устранение этологических факторов заболевания; это также важно для лечения пациентов с гиперестезий. Тщательный дифференциальный диагноз должен быть разработан с учетом других клинических состояний, которые могут имитировать гиперестезию: послеоперационная чувствительность, синдром треснувшего зуба, чувствительность после отбеливания, переломы реставраций, кариес зубов и связанный с ним пульпит — вот некоторые состояния, которые стоит исключить. Также уместным может быть подробный анамнез и информация о гигиене полости рта. Опять же, надлежащий анамнез характера боли, клиническая оценка, рентгенографическое обследование и использование диагностических тестов, таких как перкуссия, пальпация и проверка жизнеспособности пульпы, помогут подтвердить гиперестезию, исключив другие состояния. Клинический метод диагностики может включать использование воздуха из пустера или использование зонда на обнаженном дентине. Выраженность или степень боли можно оценить либо по номинальной шкале (например, слабая, умеренная или сильная боль), либо с использованием визуальной аналоговой шкалы. Такой структурированный сбор данных лучше всего позволит клиницисту отслеживать симптомы у пациента во время курса лечения.

При лечении гиперестезии следует сначала рассмотреть превентивные стратегии, направленные на предотвращение этиологических факторов, связанных с «локализацией» поражения, например наличии абразии / эрозии / рецессии десен. Поэтому изначально могут быть использованы методики, связанные с изменением характера питанию и гигиены полости рта. Следует урегулировать потребление кислых продуктов / жидкостей. Фрукты, фруктовые соки и безалкогольные напитки содержащие до 3% лимонной и яблочной кислот. Газированная вода, недавно привлекшая внимание из-за нездорового содержания сахара, также содержит фосфорную кислоту в концентрации от 0% до 1%. Следует контролировать частоту потребления и интервал между потреблением таких напитков принимая во внимание сроки повторного формирования пелликулы и реминерализации размягченной кислотой поверхности. Также следует учитывать факторы, способствующие рецессии десен, такие как чрезмерная чистка зубов, вредные привычки и украшения на языке. Чрезмерная частота чистки зубов была отмечена у многих пациентов, страдающих гиперестезией.
Патогенетическая терапия направлена на временное или постоянное вмешательство в механизм развития гиперестезии. Концептуально существует 2 основные стратегии лечения: (1) препятствовать или уменьшать нервную передачу и (2) физически перекрыть или уменьшить проходимость канальцев. Вторая стратегия представляет широкий спектр методов лечения, которые варьируются от использования ионов / солей / белков для закупорки канальцев до применения специальных реставрационных материалов (“герметиков дентина”), предназначенных для физической блокировки, а также до использования пародонтальной пластической хирургии и, наконец, в последнее время, использование лазеров.
Схема ниже суммирует все стратегии, используемые в патогенетической терапии гиперестезии.
Нитрит калия
Нитрат калия является наиболее распространенным терапевтическим средством, работающим в соответствии со стратегией «десенсибилизации нерва». Нитрат калия — это эффективное средство лечения, которое в настоящее время используется в большинстве безрецептурных десенсибилизирующих зубных паст, а также в различных гелях для дома и в условиях клиники. Механизм действия нитрата калия, вероятно, связан с его способностью увеличивать концентрацию внеклеточных ионов калия, что приводит к деполяризации нерва и предотвращению его реполяризацию. В целом, пациенты сообщают о благоприятных результатах использования нитрата калия для лечения гиперстезии. В одном из самых ранних исследований было продемонстрировано, что средства для ухода за зубами, содержащие нитрат калия (5% нитрата калия), безопасны для пульпы и при ежедневном использовании эффективны в снижении чувствительности на срок до 4 недель. Однако недавний Кокрановский обзор зубных паст, содержащих нитрат калия, с учетом метаанализа 6 исследований, не смог предоставить убедительных аргументов в пользу использования солей калия при лечении гиперестезии.
Соли стронция
Соли стронция осаждают нерастворимые соединения металлов на поверхности зуба, закупоривая или частично закупоривая открытые канальцы. Альтернативные объяснения, описанные в литературе, включают эффекты деполяризации нервов или замену (стронцием) кальция в каркасе гидроксиапатита для укрепления деминерализованного дентина. Соли стронция были включены в зубные пасты, и о них сообщалось в нескольких клинических исследованиях. Как правило, в этих исследованиях сообщалось об уменьшение неприятных симптомов у пациентов, связанных с гиперстезией. Примером широко доступного средства для ухода за зубами, использующего соли стронция, является Sensodyne Rapid Relief (GlaxoSmithKline, Великобритания), который содержит 8% ацетата стронция на основе диоксида кремния (и фторида натрия). Кислота из пищевых продуктов существенно не меняет проходимость канальцев, обеспечиваемую ацетатом стронция. Недавнее исследование подтвердило обеспечение непроходимости канальцев in situ (лат. на месте, в данном случае в полости рта) при использовании зубной пасты, содержащей ацетат стронция, но предположило, что абразивный компонент (диоксид кремния) в зубной пасте может частично отвечать за десенсибилизирующие свойства.
Фториды
Вещества с содержанием фтора, такие как фторид натрия и фторид олова, продемонстрировали положительный эффект при закупорке дентинных канальцев и снижении чувствительности зубов. Местно применяемый фторид создает барьер, осаждая CaF2 на поверхности дентина. Рандомизированное контролируемое исследование показало эффективность двух разных лаков на основе 5% фторида натрия в отношении сенсибилизирующей эффективности, измеренной при помощи тестов на воздух и холод в течение 24-недельного периода. Фторидный гель для местного применения (1,23% фторид натрия) был использован для снижения послеоперационной чувствительности, связанной с процедурами отбеливания зубов. Фторид олова, часто в водном растворе или с карбоксиметилцеллюлозой, эффективен при решении проблемы ГЗ. Опять же, механизм, вероятно, заключается в специфическом осаждении фторида двухвалентного олова на поверхности дентина или в общем образовании высокого содержания минералов для блокирования канальцев.
Оксалаты
Оксалаты используются для уменьшения гиперстезии, усиливая образование преципитатов в дентинных канальцах, тем самым блокируя поток дентинной жидкости. Оксалаты, такие как 3% ный оксалат моногидрокарбоната калия, обладают дополнительным преимуществом в виде относительной нерастворимости в кислоте, что делает их очень устойчивыми к растворению. Недавний систематический обзор показал, что только 3% оксалат моногидрата калия эффективен в снижении гиперестезии, но следует провести дополнительные исследования.
Глутаровый альдегид
Комбинированный продукт, состоящий из водного раствора 5% глутарового альдегида и 35% гидроксиэтилметакрилата (Gluma Desensitizer; Heraeus, Германия), был описан как эффективное десенсибилизирующее средство на срок от 7 до 9 месяцев. Глутаральдегид блокирует дентинные канальцы, противодействуя гидродинамическому механизму, ответственному за гиперестезию. Сообщается о снижении симтомов в диапазоне от 5% до 27%, хотя поднимается вопрос об эффекте плацебо. Предлагаемый механизм действия глутаральдегида включает реакцию с сывороточным альбумином в дентинной жидкости, приводящую к образованию осадка и последующему сужению или блокированию канальца. Исследования с использованием сканирующей электронной микроскопии и лазерной сканирующей микроскопии подтвердили, что в некоторой степени происходит внутриканальцевое блокирование посредством коагуляции белков.
Смолы и адгезивы
Причина использования смол и адгезивов – это герметизация дентинных канальцев и, таким образом, предотвращение передачи гидродинамических стимулов на нервный комплекс пульпы. Нанесение тонким слоем профессионально применяемых материалов на основе полимеров, таких как смолы и связывающие дентин агенты, создает искусственный смазанный слой, закрывающий открытые канальцы. Эти материалы, изначально не предназначенные специально для лечения гиперестезии, продемонстрировали эффективность в снижении чувствительности, хотя и в разной степени. Клинически этот выбор лечения обычно происходит после исчерпания домашних стратегий.
Биоактивное стекло
В качестве биоматериала биоактивное стекло используется в стоматологии на протяжении последних 4 десятилетий. Этот класс стеклокерамических соединений был разработан в качестве материалов для восстановления и регенерации костной ткани в ортопедии, челюстно-лицевой хирургии и пародонтологии. Действие биоактивного стекла при лечении гиперестезии заключается в закупорке открытых дентинных канальцев. Этот биоматериал осаждает слой гидроксикарбонатного апатита, тем самым блокируя проходимые канальцы. Под торговой маркой Novamin (Dentsply; США) этот компонент доступен для использования в клинике и для ухода за зубами в профилактических пастах в домашних условиях. Вышеупомянутый состав зубной пасты продемонстрировал краткосрочную 6-недельную клиническую эффективность в уменьшении боли при гиперестезии, как и с зубной пастой на основе стронция, так и с плацебо. Исследования in vitro подтверждают с помощью сканирующей электронной микроскопии и оценки по гидравлической проводимости, что биоактивное стекло, содержащееся в средствах гиигены, закупоривает дентинные канальцы. В последующих исследованиях изучалась возможность использования паст, содержащих биоактивное стекло, в послеоперационном лечении гиперестезии, связанной с хирургическим вмешательством на пародонте. Индукция естественного минералообразования in situ(лат. на месте, в данном случае в полости рта) биоактивным стеклом представляет собой аналогичную стратегию, используемую в недавно разработанных аргининсодержащих соединениях.
Аргинин
Комбинации аргинина и карбоната кальция были разработаны для лечения симптомов гиперестезии на основе естественного биологического процесса закупорки канальцев гликопротеинами слюны. Слюна переносит кальций и фосфат непосредственно к дентинным канальцам, чтобы вызвать их закупорку и образование защитного гликопротеина слюны с кальцием и фосфатом. Данный процесс предпочтителен в условиях щелочного pH. Эти наблюдения легли в основу коммерческих исследований и разработки состава, содержащего аргинин, положительно заряженную аминокислоту при физиологическом pH; бикарбонат, действующий как буфер pH; и карбонат кальция, действующий как источник кальция. Механизм работы комплекса аргинина-карбоната кальция в решении проблемы гиперстезии был установлен с помощью лазерной сканирующей микроскопии, сканирующей электронной микроскопии и атомно-силовой микроскопии, подтверждающих закупорку открытых канальцев. Исследования, оценивающие движение жидкости с помощью экспериментов с гидравлической проводимостью, показали ингибирование гидродинамического механизма гиперестезии. Исследования, оценивающие эффективность зубной пасты, содержащей 8% аргинина, карбоната кальция и фторида, в уменьшении симптомов, показывают превосходство над зубными пастами, содержащими 2% ионы калия, в ходе 8-недельного исследования. Преимущество составов, содержащих аргинин в составе средств гигиены заключается в обеспечении немедленного облегчения гиперчувствительности при местном применении. Как и в случае других методов лечения, кислотная нагрузка отрицательно влияет на сохранение результатов лечения.
Пародонтальная хирургия
Мукогингивальная хирургия, направленная на закрытие рецессии корня, пытается минимизировать площадь обнаженного дентина. Подавляющее большинство клинических исследований пародонта, направленное на перекрытие оголившегося корня, измеряет результат «успеха» в отношении физических изменений (например, достигнутый процент покрытия корня), вместо результатов основанных на отзывах пациентов. В недавнем систематическом обзоре было выявлено и проанализировано 9 исследований, все из которых отметили снижение гиперчувствительности после операции по закрытию рецесии. Однако авторы предупреждают, что предсказуемость процедуры может быть поставлена под сомнение; необходимы дальнейшие тщательные, хорошо проведенные клинические испытания по данной теме.
Лазеры
Устройства с малой мощностью, такие как гелий-неоновый лазер или диодный лазер, были исследованы в качестве перспективного лечения гиперстезии. В оригинальных публикациях о гелий-неоновых лазерах, применяемых для лечения гиперчувствительности дентина, использовалась низкая выходная мощность в 6 мВт как в непрерывном, так и в импульсном режимах. Эффективность значительно варьировала от 5% до 100%. Механизм лазерного лечения гиперчувствительности дентина еще не выяснен. Некоторые эксперименты предполагают, что маломощные лазеры диодного типа могут действовать с опосредованно обезболивающим эффектом с контролируемым уменьшением нервной передачи.
Лазеры с более высокой выходной мощностью, такие как Nd: YAG и CO2-лазер, также были оценены при лечении гиперестезии. Считается, что механизм воздействия таких лазеров заключается в индуцированном лазером блокировании или сокращении дентинных канальцев и / или обезболивании. CO2-лазер воздействует аналогичным образом закупоривая или сужая дентинные канальцы. Сообщается о безопасности использования лазера, поскольку он не вызывает теплового повреждения пульпы. В целом, существует значительный потенциал для развития применения лазера в лечении гиперестезии; безусловно, необходимы дальнейшие исследования, направленные на решение проблем рецидива и безопасности.

Во-первых, клиницист должен разработать превентивную стратегию по отношению к гиперестезии, сосредоточив внимание на предрасполагающих факторах. Эти меры, например, могут быть направлены на снижение риска обнажения дентина путем выявления причины истончения эмали (эрозия или чрезмерно интенсивное использование зубной щетки). Другим примером может быть консультирование пациента по поводу уменьшения или отказа от употребления кислой пищи, которая, как считается, способствует эрозии эмали. Только с учетом предрасполагающих факторов клиницист должен начинать формулировать направленную терапию на гиперчувствительность, направленную на вмешательство в механизм ее образования.
Домашние стратегии лечения в виде средств для чистки зубов и ополаскивателей с использованием активных ингредиентов, и материалов, описанных ранее, обычно безопасны, и недороги. Более инвазивные методы лечения, используемые в кабинете врача, являются следующим этапом протокола ведения таких пациентов. Схема представлена ниже.
В литературе представлено множество клинически успешных подходов к лечению гиперестезии. Препараты, в том числе для домашнего использования, содержащие фториды, хлориды стронция и более современные материалы, такие как биоактивное стекло и аргинин, были широко изучены и оказались безопасными и эффективными.
Обзоры отдельных стратегий лечения указывают на то, что во многих случаях нет большого количества систематических и контролируемых исследований, демонстрирующих клиническую эффективность. Таким образом, в настоящее время нет данных, говорящих о том, что один метод значительно превосходит другой в лечении гиперестезии.

По материалам “Dentin Hypersensivity” Harlan J. Shiau, DDS, DMSc, J Evid Base Dent Pract 2012, Elsevier