Прогноз в пародонтологии: общие факторы

Прогноз определяется уже после постановки диагноза и до составления плана лечения. Он основывается на конкретной информации о заболевании и способах его лечения, но на него также может влиять предыдущий опыт врача в отношении результатов лечения (успехов и неудач), относящихся к конкретному случаю, а также общемедицинская и стоматологическая история пациента. Важно отметить, что определение прогноза — это динамический процесс. Поэтому первоначально сформулированный прогноз должен быть переоценен после завершения всех этапов лечения, включая поддерживающий этап.
Прогноз часто путают с термином «риск». Риск обычно означает вероятность развития заболевания у человека в определенный период времени.
Факторы риска — это характеристики, которые подвергают человека повышенному риску развития заболевания. В отличие от этого, прогноз — это предсказание течения или исхода заболевания. Прогностические факторы — это характеристики, которые предсказывают исход заболевания после его появления. Некоторые характеристики могут быть как факторами риска, так и факторами прогноза. Например, пациенты с диабетом или курящие пациенты подвержены повышенному риску развития пародонтита, а после того, как он у них появился, прогноз обычно ухудшается.

Хотя некоторые факторы могут быть важнее других при определении прогноза на основании клинических данных врачу важно учитывать каждый из них. Исторически схемы классификации прогнозов разрабатывались на основе исследований, оценивающих потерю зубов.
В одной из таких схем выделяются следующие категории:
Хороший прогноз: полный контроль этиологических факторов и адекватная поддерживающая терапия гарантируют сохранность зуба
Положительный прогноз: около 25 % потери прикрепления или дефект фуркации I степени (локализация и глубина позволяют осуществлять надлежащий уход/поддерживающую терапию при хорошем уровне сотрудничества с пациентом)
Неблагоприятный прогноз: около 50 % потери прикрепления, дефект фуркации II степени (локализация и глубина делают уход/ поддерживающую терапию возможными, но они затруднительны)
Сомнительный прогноз: более 50% потери прикрепления, неблагоприятное соотношение коронки зуба-корень, неблагоприятная форма корня, дефекты фуркации II степени (расположение и глубина делают доступ затруднительным) или дефект фуркации III степени; подвижность 2-3 степени; близкое расположение коней.
Безнадежный прогноз: недостаточное прикрепление для поддержания здоровья, комфорта и функции, поэтому рекомендуется удаление зуба.
Следует понимать, что данная классификация была разработана для определения прогноза для отдельного зуба, и выделенные категории прогноза в этой системе классификации могут быть определены с достаточной степенью точности. Однако неблагоприятный и сомнительный прогнозы могут быть изменены на другие, поскольку они зависят от большого количества факторов, которые могут взаимодействовать между собой неопределенным образом.
В оригинальном исследовании, в котором изучалась эта система прогнозирования, около 80% зубов, которые изначально были отнесены к сомнительному прогнозу, в итоге получили более благоприятный прогноз после 5 лет поддерживающей пародонтальной терапии. Важно знать, что прогноз динамичен и может меняться с течением времени. Поэтому лечащий врач должен постоянно оценивать и обновлять прогноз с определноонй регулярностью.
В отличие от классификаций, основанных на риски потери зубов, Kwok и Caton предложили схему, основанную на «вероятности достижения стабильности опорного аппарата». Эта схема основана на вероятности прогрессирования заболевания в зависимости от местных и системных факторов. Хотя некоторые из этих факторов могут влиять на прогрессирование заболевания в большей степени, чем другие, оценка каждого из них важна для определения прогноза.
Эта схема выглядит следующим образом:
Благоприятный прогноз: комплексное пародонтологическое лечение и поддерживающая терапия способны стабилизировать состояние зуба. Потеря поддерживающего аппарата зуба в будущем маловероятна
Сомнительный прогноз: выявленные местные или системные факторы, влияющие на пародонтальный статус зуба могут/не могут контролироваться. Если они поддаются контролю, состояние пародонта можно стабилизировать с помощью комплексного пародонтологического лечения. В противном случае возможно прогрессирование процесса в будущем
Неблагоприятный прогноз: местные или системные факторы, влияющие на состояние пародонта, не поддаются контролю. Комплексное пародонтологическое лечение и поддерживающая терапия вряд ли предотвратят разрушение тканей пародонта в будущем
Безнадежный прогноз: зуб подлежит удалению.
Поскольку стабильность пародонта оценивается регулярно с помощью
клинических показателей, то принятие решений о лечении и определение прогноза может быть более важным с практической точки зрения, чем попытка определить вероятность потери зуба. Однако, поскольку данная система прогнозирования не имеет конкретных критериев, основанных на клинических параметрах, врач должен определить важность и статус каждого фактора, основываясь на научных данных и клиническом опыте. По сравнению с другими классификациями, эта система, описанная Kwok и Caton, является довольно простой, но несколько субъективной.
Во многих случаях целесообразно установить предварительный прогноз до завершения и оценки результатов первой фазы лечения. Предварительный прогноз позволяет врачу начать лечение зубов с сомнительной перспективой в надежде, что благоприятная реакция на лечение позволит сохранить зуб/ы. Предоставление информации о предварительном прогнозе пациенту поможет определить ожидания пациента от результатов лечения.
Повторная клиническая оценка состояния тканей пародонта позволяет врачу изучить реакцию тканей на гигиену полости рта, поддесневую инструментальную обработку, а также на возможное использование дополнительных медикаментозных средств, если это показано. Также можно определить, насколько пациент соблюдает предложенный план лечения. Прогноз, определенный на момент повторной оценки, поможет врачу принять решение о необходимости хирургического лечения, а также выбрать правильный интервал для поддерживающей терапии.
Прогноз, основанный на возможности достижения стабильности тканей пародонта с помощью пародонтальной и поддерживающей терапии, выглядит следующим образом: благоприятный — скорее всего, сомнительный — возможно, неблагоприятный — маловероятно, безнадежный — невозможно.

Прогноз можно разделить на общий и прогноз для отдельных зубов.
Общий прогноз касается всего зубного ряда в целом. Факторы, которые могут повлиять на общий прогноз, включают возраст пациента, текущую тяжесть течения пародонтита, системные заболевания, курение, наличие биопленки, камня и других местных факторов, комплаентность пациента и возможности протезирования.
Общий прогноз отвечает на следующие вопросы:
— Следует ли проводить лечение?
— Есть ли вероятность успешного лечения?
— Если потребуется протезирование, смогут ли оставшиеся зубы выдержать дополнительную нагрузку?
Индивидуальный прогноз определяется после общего прогноза и зависит от него. Например, у пациента с общим неблагоприятным прогнозом из-за неконтролируемого диабета и имеющегося генерализованного тяжелого пародонтита лечение в области отдельного зуба с сомнительным прогнозом может быть более сложным по сравнению с лечением зуба с аналогичным состоянием у пациента с общим сомнительным прогнозом.

Возраст пациента
Для двух пациентов с сопоставимыми уровнями потери прикрепления и альвеолярной кости прогноз, как правило, лучше для старшего из них. Для более молодого пациента прогноз не столь благоприятен из-за более короткого периода времени, в течение которого развилось заболевание; кроме того, у молодого пациента может быть агрессивная модель течения заболевания из-за системных заболеваний, курения или других факторов. Хотя обычно ожидается, что молодой пациент обладает бОльшим потенциалом к регенерации, возникновение выраженной деструкции за относительно короткий период превысит все возможности естественного восстановления пародонта.
Тяжесть заболевания
Исследования показали, что наличие в анамнезе пациента заболеваний пародонта может свидетельствовать о его предрасположенности к деструкции тканей пародонта в будущем. Поэтому необходимо тщательно фиксировать следующие параметры (так как они важны для определения истории заболеваний пародонта у конкретного пациента): глубина кармана, уровень клинического прикрепления, объем потери костной ткани и тип костного дефекта. Эти параметры определяются с помощью клинической и рентгенографической диагностики.
Определение клинической потери прикрепления позволяет определить приблизительный объем поверхности корня, лишенной периодонтальной связки; рентгенографическое исследование показывает объем поверхности корня, все еще покрытой костью. Глубина пародонтального кармана менее важна, чем уровень прикрепления, при определении тяжести деструкции тканей, поскольку в ряде случаев глубина кармана не обязательно связана с потерей костной ткани. В целом, необходимо учитывать уровень прикрепления, рентгенографический уровень костной ткани и глубину кармана вместе, чтобы оценить тяжесть заболевания, что в свою очередь влияет на прогноз. Более низкий уровень прикрепления, меньшее количество оставшейся кости и большая глубина кармана ассоциируются с худшим прогнозом.
Прогноз ухудшается, если глубина пародонтального кармана ≥5 мм. Это связано с тем, что из более глубокого кармана будет сложнее удалить биопленку и зубной камень. Если основание кармана (уровень прикрепления) слишком глубоко и близко к верхушке корня, наличие периапикальной патологии в результате эндодонтического вмешательства также ухудшает прогноз. Однако, как ни странно, оптимальное восстановление прикрепления иногда может быть достигнуто путем сочетания эндодонтической и пародонтальной терапии.
Прогноз также может быть связан с уровнем оставшейся костной ткани. Предполагая, что разрушение кости можно остановить, достаточно ли осталось кости, чтобы поддерживать зубы? Ответ очевиден в экстремальных случаях, то есть когда потеря костной массы настолько мала, что опора зуба не подвергается опасности, или когда потеря костной массы настолько серьезна, что оставшейся кости явно недостаточно для надлежащей опоры зуба. Однако большинство пациентов не попадают в эти экстремальные категории. Уровень оставшейся костной обычно находится где-то посередине, что делает оценку уровня кости недостаточной для определения общего прогноза.
Не менее важно определить тип дефекта. Прогноз при горизонтальной потери кости зависит от высоты оставшейся костной массы, поскольку маловероятно, что терапия приведет к клинически значимому восстановлению высоты кости. В случае угловых внутрикостных дефектов, если контур оставшейся кости и количество костных стенок благоприятны (например, узкий дефект с тремя стенками), существует большая вероятность того, что терапия сможет способствовать регенерации приблизительно до уровня существующего альвеолярного гребня. Степень потери костной ткани вокруг зуба также влияет на прогноз. Например, зуб с циркулярной потерей костной ткани может иметь худший прогноз, чем зуб с потерей костной ткани, например, только с одной стороны.
Если потеря костной ткани произошла на одной стороны зуба, при определении прогноза следует учитывать высоту костной ткани на менее вовлеченных поверхностях. Из-за большей высоты кости по отношению к другим поверхностям центр вращения зуба будет находиться ближе к коронке. Это приводит к более благоприятному распределению сил на пародонт и меньшей подвижности зуба.
При лечении зуба с неблагоприятным прогнозом необходимо взвесить шансы на успешное лечение и преимущества, которые получат соседние зубы в случае удаления рассматриваемого зуба. Стратегическое удаление зубов было впервые предложено в качестве средства улучшения общего прогноза для соседних зубов или улучшения плана ортопедического лечения. Теперь оно несколько расширено и включает удаление зубов с неблагоприятным прогнозом для повышения вероятности частичного восстановления костной ткани соседних зубов или с целью успешной установки имплантатов. Учитывая растущее количество доказательств долгосрочного успеха дентальных имплантатов, можно предположить, что подход «наблюдать и ждать» может привести к ситуации, когда имплантация становится нецелесообразной или невозможной
Это означает, что врач должен тщательно взвесить потенциальный успех одного варианта лечения (удаление и установка имплантата) по сравнению с другим (пародонтологическая терапия и поддержание) при лечении зуба с неблагоприятным прогнозом. При этом следует учитывать потребности и ожидания пациента перед проведением такого необратимого вида лечения, как удаление зуба.
Контроль биопленки
Бактериальная биопленка является основным этиологическим фактором, связанным с заболеваниями пародонта. Поэтому эффективное ежедневное удаление биопленки пациентом имеет решающее значение для успеха пародонтологической терапии и общего прогноза.
Сотрудничество с пациентом
Прогноз для пациентов с заболеваниями десен и пародонта в значительной степени зависит от отношения пациента, его желания сохранить естественные зубы, а также от готовности и способности эффективно контролировать биопленку. Без этого лечение не может быть успешным. Пациентов необходимо информировать по вопросам этиологии и профилактике кариеса и заболеваний пародонта, а также четко говорить об их важной роли, которую они должны играть для успешного лечения. Кроме того, хорошо известно, что несоблюдение пациентами поддерживающей терапии в значительной степени связано с прогрессированием заболеваний пародонта и потерей зубов. Поддержание хорошей гигиены полости рта и соблюдение графика визитов имеют решающее значение для сохранения благоприятного прогноза. Если пациент не желает осуществлять адекватный домашний уход и своевременно проходить профилактические осмотры и лечение, специалист может отказать в пародонтологическом лечении. Стоматолог должен разъяснить пациенту и зафиксировать в истории болезни, что дальнейшее лечение необходимо, но оно не будет проводиться из-за отсутствия сотрудничества со стороны пациента.

Генерализованный пародонтит I стадии, класс B у здоровой, некурящей 67-летней женщины. Минимальное количество отложений, признаков воспаления десны (A и B) и рентгенографической потери костной ткани (C). Общий прогноз благоприятный (клинический случай доктора Jonathan H. Do, DDS)

Генерализованный пародонтит III стадии, класс С у здоровой некурящей 49-летней женщины. (А и B) Умеренное количество отложений и признаков воспаления десны. (C) Умеренная или выраженная рентгенографически определяемая потеря костной ткани. Общий прогноз сомнительный/неблагоприятный (клинический случай доктора Jonathan H. Do, DDS)

Прогноз для зуба А лучше, чем для зуба В, несмотря на меньшее количество костной ткани на одной из поверхностей на зубе А. Поскольку центр вращения зуба А находится ближе к коронке (отмечено точкой), распределение окклюзионных сил на пародонт более благоприятное, чем у В.

Удаление зуба с целью сохранения костной ткани в области соседних зубов (A) Обширная деструкция костной ткани в области 1 моляра на нижней челюсти (B) Рентгенограмма, сделанная через несколько лет после удаления моляра и замещения его протезом. Обратите внимание на отличное состояние костной ткани (C) Удаление пародонтально вовлеченных премоляра и моляра(D) Замещение обоих зубов имплантатами (Клинический случай доктора Courtesy Dr. S. Angha, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес)

Курение
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что курение может быть наиболее важным внешним фактором риска, влияющим на развитие и прогрессирование заболеваний пародонта. Поэтому пациентам следует разъяснить, что существует прямая связь между курением и распространенностью и частотой пародонтита. Кроме того, пациенты должны быть проинформированы о том, что курение не только увеличивает скорость деструкции пародонта, но и снижает потенциал заживления тканей пародонта. В результате курящие пациенты не так хорошо реагируют на традиционную пародонтальную терапию по сравнению с некурящими. Существует выраженный дозозависимый эффект: чем больше пациент курит, тем более выражена деструкция тканей и тем хуже результат лечения. Поэтому прогноз у курящих пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести (I или II стадия) в целом сомнителен. У курящих пациентов с тяжелым пародонтитом (III или IV стадия) прогноз может быть неблагоприятным или безнадежным.
Однако следует подчеркнуть, что отказ от курения может повлиять на исход лечения и, следовательно, на прогноз. Таким образом, для пациентов, которые бросают курить, прогноз может улучшиться до благоприятного у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести и до сомнительного у пациентов с тяжелым пародонтитом.
Системное заболевание или состояние
Соматический фон пациента влияет на общий прогноз по нескольким параметрам. Например, данные эпидемиологических исследований ясно показывают, что распространенность и тяжесть пародонтита значительно выше у пациентов с плохо контролируемым диабетом, чем у тех, чей диабет хорошо контролируется, или у тех, кто не страдает диабетом. Поэтому пациентов, подверженных риску развития диабета, следует выявлять как можно раньше и информировать о взаимосвязи между пародонтитом и диабетом. Аналогично, пациенты с диагнозом «диабет» должны быть проинформированы о влиянии диабетического контроля на развитие и прогрессирование пародонтита.
Из этого следует, что прогноз в этих случаях зависит от соблюдения пациентом рекомендуемого режима как относительно общемедицинского, так и стоматологического статуса. Пациенты с хорошо контролируемым диабетом и пародонтитом легкой и средней степени тяжести, которые соблюдают рекомендованное пародонтологическое лечение, как правило, имеют благоприятный прогноз. Аналогично, у пациентов с другими системными заболеваниями, которые могут влиять на прогрессирование заболевания, прогноз улучшается при устранении системной проблемы.
Прогноз сомнителен, когда требуется хирургическое лечение пародонтита, но оно не может быть проведено из-за состояния здоровья пациента. Заболевания и состояния, которые ограничивают возможности проведения гигиены полости рта (например, болезнь Паркинсона), также отрицательно сказываются на прогнозе. Новые «автоматизированные» устройства для гигиены полости рта, такие как электрические зубные щетки, могут быть полезны для таких пациентов и улучшить их прогноз .
Генетические факторы
Заболевания пародонта представляют собой сложное взаимодействие между микробной инфекцией и реакцией хозяина на эту инфекцию, при этом на оба могут влиять внешние факторы, например курение. В дополнение к этим внешним факторам существуют данные, указывающие на то, что генетические факторы могут играть важную роль в определении характера реакции хозяина. Доказательства такого генетического влияния существуют у пациентов с пародонтитом. Генетические полиморфизмы в генах интерлейкина-1 (IL-1), приводящие к повышенной продукции IL-1β, связаны со значительным увеличением риска развития тяжелого и генерализованного пародонтита. Было продемонстрировано, что знание генотипа IL-1 и статуса курения пациента может помочь врачу в определении прогноза. Генетические факторы также влияют на титры антител сывороточного иммуноглобулина G2 (IgG2) и экспрессию рецепторов FcγRII на нейтрофилах, которые могут иметь значение при агрессивном пародонтите (отдельная категория заболевания в предыдущей классификации болезней пародонта, в которую входит пародонтит с быстро прогрессирующим течением, возникающий у относительно молодых пациентов). Другие генетические нарушения, такие как дефицит адгезии лейкоцитов типа 1, могут влиять на функцию нейтрофилов, создавая дополнительный фактор риска для агрессивной формы заболевания. Наконец, выявление быстро прогрессирующих форм пародонтита у родственников, указывает на то, что дополнительные, пока не идентифицированные генетические факторы могут играть важную роль в предрасположенности к этой форме заболевания.
Влияние генетических факторов на прогноз не является простым. Если микробные и внешние факторы можно изменить с помощью традиционной пародонтологической терапии и просвещения/обучения пациентов, то генетические факторы в настоящее время изменить невозможно. Однако выявление генетических вариаций, связанных с заболеваниями пародонта, потенциально может повлиять на прогноз несколькими способами. Во-первых, раннее выявление пациентов, входящих в группу риска по генетическим факторам, может привести к раннему внедрению профилактических и лечебных мер для этих пациентов. Во-вторых, выявление генетических факторов риска на более поздних стадиях заболевания или в процессе лечения может повлиять на рекомендации по лечению, например, на использование дополнительной антибиотикотерапии или увеличение частоты визитов к врачу. В-третьих, выявление молодых людей, которые не обследовались на предмет пародонтита, но признаны входящими в группу риска из-за семейной агрегации, наблюдаемой при пародонтите с быстрым прогрессированием (ранее называемом агрессивным пародонтитом), может привести к разработке стратегий раннего вмешательства. В каждом из этих случаев ранняя диагностика, вмешательство и изменение схемы лечения могут привести к улучшению прогноза для пациента.
Стресс
Физический и эмоциональный стресс, а также злоупотребление психоактивными веществами могут изменить способность пациента реагировать на проводимое пародонтологическое лечение. Эти факторы должны быть реалистично учтены при определении прогноза для каждого конкретного пациента.

Перевод материала «Determination of Prognosis» Henry H. Takei, Karen F. Novak, Satheesh Elangovan, 2024