Аэрозоли в стоматологии. Часть 2

Данный материал является продолжением статьи «Аэрозоли в стоматологии. Часть 1».

В этом материале будут рассмотрены протоколы и мероприятия по профилактике инфекций, связанных с использованием различного оборудования, генерирующего аэрозоли в стоматологии. Специалисты стоматологического профиля, работающие непосредственно с пациентами, подвергаются высокому риску воздействия патогенных стоматологических аэрозолей и передачи инфекции. Недавняя пандемия COVID-19, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2 и его разновидностями, выявила необходимость разработки передовых стратегий защиты от аэрозолей.

Манипуляции в стоматологии, генерирующие аэрозоль, получили особое внимание со стороны надзорных организации и профессиональных сообществ, которые выпустили ряд рекомендации по снижению рисков, связанных со стоматологической практикой во время пандемии.
При выполнении процедур и манипуляций, генерирующих аэрозоли, необходимы специальные протоколы профилактики передачи инфекций. Далее будет представлен 6-уровневый подход по снижению риска передачи заболеваний во время стоматологических процедур, генерирующих аэрозоли, который включает в себя:

• необходимое обслуживание стоматологического оборудования;
• специальные средства индивидуальной защиты (СИЗ) для процедур, генерирующих аэрозоли;
• антимикробное полоскание пациентом перед процедурой;
• методы эвакуации, которые позволяют справиться с большими объемами аэрозолей;
• использование инженерно-технических средств – необходимый уровень и качество вентиляции и обеззараживание воздуха.

При проведении стоматологических процедур, вызывающих образование аэрозолей, врач должен использовать СИЗ, обеспечивающие защиту от большого количества аэрозолей и капель. К ним относятся перчатки в сочетание с качественным средством гигиены рук, халаты, защита для волос, глаз, щиток для лица и респираторная маска с фильтрацией твердых частиц. Для уменьшения аэрозольного загрязнения необходима мощная система эвакуации путем удаления загрязняющих веществ до того, как они получат возможность циркулировать в воздухе. Для дополнительного уровня защиты в общую программу профилактики могут быть включены такие инженерные меры, как необходимый уровень вентиляции и обеззараживание воздуха.

Любой врач-стоматолог / гигиенист должен начинать лечение, полагая, что каждый пациент потенциально источник инфекции, и использовать 6-уровневый подход для защиты от загрязнения аэрозолями.

Эти 6 уровней включают в себя:

1. обслуживание стоматологического оборудования
2. средства индивидуальной защиты (СИЗ)
3. пред-процедурные антимикробные ополаскиватели
4. эвакуационные устройства
5. системы вентиляции
6. обеззараживание воздуха

Организация по безопасности, асептике и профилактике (Organization for Safety, Asepsis, and Prevention — OSAP) является ведущим мировым консультантом в стоматологии по вопросам инфекционной безопасности. Она предоставляет рекомендации по передовому опыту в области инфекционного контроля. Согласно OSAP, стоматологическая установка- это «комбинация взаимосвязанного стоматологического оборудования и инструментов, представляющая собой функциональное целое для оказания стоматологической помощи». Стоматологическое оборудование — это любой инструмент или устройство, которые используются для диагностики, лечения и профилактики заболеваний (OSAP, 2018). Примерами такого оборудования являются бормашина, ультразвуковой стоматологический аппарат и устройство для воздушно-порошковой обработки.

В стоматологической установке используются пластиковые трубки узкого диаметра для подачи воды и воздуха, а также для втягивания (эвакуации) жидкостей. Пластиковые трубки быстро загрязняются биопленкой, если их регулярно не обслуживать и не проверять их состояние (OSAP, 2018).

Биопленка — это совокупность микробных клеток, которые связываются между собой на поверхности и образуют замкнутый комплекс, удерживаемый полисахаридами, который нелегко удалить с поверхности путем обычного промывания (OSAP, 2018). Биопленки окружают нас повсюду. Они состоят из разнообразных организмов. Все, что им нужно для роста, — это необходимый уровень влажности, питательные вещества и поверхность для прикрепления.

• естественные биопленки полезны и являются необходимой частью пищевой цепочки. Наглядно наблюдать рост биопленок можно на камнях в пресной и соленой воде.
• промышленные биопленки не являются полезными и представляет собой проблему, когда они растут внутри трубопроводов или медицинского оборудования. Промышленная биопленка опасна, когда она легко и бесконтрольно разрастается внутри, например, стоматологического оборудования (трубок), поскольку она попадает в воздух и в рот пациента, что повышает риск возникновения неблагоприятных последствий для здоровья.

Аспирационная система стоматологической установки состоит из узких пластиковых трубок, к которой прикрепляется одноразовое или стерилизуемое устройство для удаления жидкости из полости рта пациента во время лечения.

Аспирационная система обеспечивает влажную среду, благоприятную для роста биопленки. Во избежание роста биопленки необходимо поддерживать состояние аспирационной системы в соответствии с рекомендациями производителя.

Чтобы уменьшить рост биопленки, обслуживающий персонал должен:

• пропускать дезинфицирующий раствор через все части аспирационных систем как минимум 1 раз в день, чтобы удалить загрязнения и производить очистку. Лучше использовать раствор, рекомендованный производителем. В некоторых случаях производитель может рекомендовать проводить очистку или дезинфекцию между пациентами.
• избегать окисляющих, пенящихся или кислотных растворов для очистки системы. Рекомендуется обращаться к соответствующей документации от производителя, чтобы найти одобренные растворы, совместимые с используемым ультразвуковым и воздушно-порошковом оборудованием.
• для кабинетов, где лечат или удаляют зубы с амальгамой, требуется нейтральный по уровню рН (6-8 рН), не окисляющий раствор, чтобы избежать растворения ртути в аспирационной системе. (US Environmental Protection Agency [EPA], 2021)
• использовать устройства для предотвращения обратного хода на аспирационной системе Аспирационная система может быть загрязнена, если врач позволит пациенту полностью сомкнуть губы вокруг слюноотсоса (как показано на рисунке). Это действие создает отрицательное давление внутри системы и может заставить втягиваться ротовую жидкость обратно в трубку, а она в свою очередь может попасть в рот следующего пациента при закрытии трубки. Чтобы снизить риск используются антиретракционные устройства, оно может быть постоянно установлено на клапаны или может быть использовано в аспирационной системе в качестве одноразового оборудования. Антиретракционное устройство блокирует обратное втягивание жидкостей во время использования. Если используется постоянное антиретракционное устройство, клапан необходимо периодически проверять на целостность и заменять в случае неисправности.

Система подачи воды в стоматологической установки состоит из узких пластмассовых трубок, по которым подается водный раствор.

Примерами оборудования, подающего воду из стоматологической установки в рот пациента, являются пистолет воздуха/воды, ультразвуковое и воздушно-порошковое оборудование.

Биопленка легко прикрепляется к трубкам системы подачи воды и образует на них колонии, поскольку:

• трубка пластиковая с очень узким просветом,
• трубки имеют непостоянную скорость потока воды,
• когда вода не используется, она застаивается внутри, создавая влажную среду.

Чтобы снизить риск передачи инфекции через загрязненную биопленкой водопроводную линию, в каждой клинике должен быть разработан и внедрен комплексный план обслуживания водопроводной линии, включающий регулярный мониторинг и очистку (OSAP, 2018).

Система подачи воды, загрязненная биопленкой, будет выделять организмы в окружающую среду и в рот пациента. Ее необходимо регулярно проверять, чтобы убедиться, что они безопасны для использования человеком (OSAP, 2018; EPA, 2021). На рынке существует множество тестов для оценки состояния системы водоровода. Некоторые из них проводятся несредственно, а другие требуют отправки в лабораторию.

Результаты представляются в виде количества колониеобразующих единиц (КОЕ) на мл. КОЕ — это количество выделяемых клеток в образце. CDC рекомендует стоматологическим кабинетам придерживаться принятых EPA стандартов приемлемости питьевой воды — менее 500 КОЕ/мл гетеротрофных мезофильных бактерий (бактерий, которым для питания и метаболического синтеза необходимы сложные органические соединения, например, растительные или животные) для нехирургических стоматологических процедур (EPA, 2021).

CDC рекомендует стоматологическим кабинетам использовать как можно более низкие, разумно достижимые уровни присутствия бактерий в системах подачи воды, которые не превышают стандарт EPA. (CDC, 2003) Для хирургических операций используется только стерильный физраствор или стерильная вода (CDC, 2003). Если количество КОЕ превышает рекомендуемые уровни, повышается риск передачи инфекции при прямом контакте через рот пациента или в виде патогенного аэрозоля. Наиболее серьезные негативные последствия для здоровья, о которых сообщалось при использовании загрязненной воды, следующие:

• вспышки инфекции pseudomonas aeruginosa, legionella, nontuberculosis mycobacterium, связанные с загрязнением биопленкой систем подачи воды в стоматологии (OSAP, 2018; CDC, 2003; Koletsi et al., 2020). Некоторые из этих вспышек были связаны с содержанием в образцах более 1 млн КОЕ/мл гетеротрофных мезофильных бактерий. К сожалению, некоторые пациенты погибли или получили серьезные хронические системные заболевания в результате употребления загрязненной воды, содержание которой превышало стандарт EPA (CDC, 2003).
• системы подачи воды, колонизированные большим количеством грамотрицательных гетеротрофных биопленок, выделяют липополисахариды, которые могут активизировать уже имеющееся у пациента или персонала респираторное заболевание, например астму (Pankhurst et al., 2005).

Рекомендации по очистке системы подачи воды предоставляются производителем и зависят от типа источника воды. Рекомендации отличаются для систем, использующих стерильную воду, от тех, которые получают воду из городского водопровода. Городская вода может быть мягкой, жесткой или подаваться из скважины. Рекомендации по очистке системы в каждой конкретной ситуации будут разными. Для уменьшения скопления биопленки и удаления загрязнений следует периодически промывать систему с помощью раствора, одобренного производителем. Производитель определяет частоту и способ подачи данного раствора.

Все системы подачи воды нуждаются в постоянной обработке для борьбы с накоплением биопленки внутри. Таблетка, специальные картриджи или жидкости используются для уменьшения накопления биопленки. При этом следует всегда придержаться рекомендациям производителя по установке, обслуживанию и замене.

Рекомендации по лучшей практике для систем подачи воды стоматологических установок следующие:

• OSAP призывает производителей «разрабатывать системы водоснабжения стоматологических установок, которые препятствуют пассивному втягиванию без использования соответствующих клапанов, которые требуют периодической замены или обслуживания» (OSAP, 2018). Если данная технология недоступна необходимо установить противовытяжное устройство на любой системе, из которой вытекает вода (OSAP, 2018).
• использование стерильных наконечников/ насадок, включая ультразвуковые и воздушно-порошковые наконечники, для каждого пациента. Многочисленные исследования показали наличие микробной контаминации от втянутой микрофлоры во внутренние системы наконечников с воздушным приводом (даже после их однократного использования) (CDC, 2003; Chin et al., 2006; Herd et al., 2007).
• OSAP и CDC рекомендуют промывать любую систему подачи воды, подсоединенную к стоматологическому оборудованию или установке, которая попадает в рот пациента, в течение минимум 20-30 секунд в начале дня, между пациентами и в конце дня, независимо от наличия антиретракционного устройства (OSAP, 2018; CDC, 2003). Это поможет удалить попавшие (втянутые) микроорганизмы.

Система подачи воды в стоматологической установке:
А. Пистолет воздуха/воды слева, рукав с разъемом пьезоэлектрического Уз-наконечника посередине, рукав с разъемом на высокоскоростной турбинный наконечник справа;
Б. Пистолет воздуха/воды, направляющий воду в слюноотсос.
Обратите внимание на аэрозоли и капли брызг, образующиеся в результате этого действия.

При проведении любых стоматологических манипуляций, генерирующиъ аэрозоли, для защиты необходимы соответствующие СИЗ. К ним относятся перчатки и качественная гигиена рук; халат, шапочка и закрытая обувь; защита глаз; щиток и защитная маска с фильтром частиц.

Качественная гигиена рук необходима для снижения риска передачи инфекций, особенно в медицинском учреждении (CDC, 2003). Группа по гигиене рук при CDC предоставляет рекомендации по надлежащей гигиене рук в медицинских учреждениях.

Существует два метода мытья рук:

1. Антимикробное мыло для рук и вода
   1. этот метод используется, когда руки заметно загрязнены
   2. антимикробное мыло должно обладать бактериостатическим и бактерицидным действием (CDC, 2002). Неантимикробные мыла не одобрены для использования в медицинских организациях
   3. распространенные средства, используемые в здравоохранении, перечислены в таблице ниже
2. Антисептик для протирания рук на спиртовой основе
   1. этот метод используется, когда руки не имеют видимых загрязнений
   2. распространенные средства, используемые в здравоохранении, перечислены в таблице ниже
   3. наиболее эффективны средства с концентрацией спирта 60-95% (CDC, 2002)
   4. в систематическом обзоре, опубликованном в 2004 году Picheansathian et al. (2004), антисептики для рук на спиртовой основе были рекомендованы вместо мытья рук с антимикробным мылом для рутинной гигиены рук в медицинских учреждениях. Наиболее эффективным в исследовании оказалось сочетание 61% этанола с 1% хлоргексидином для антисептического протирания рук.
   5. объем используемого средства варьируется в зависимости от состава и производителя. Медицинскому персоналу рекомендуется всегда обращаться к инструкциям производителя для получения информации о рекомендуемом объеме средства. Многие препараты продаются с дозатором, например, с насосом или автоматическим датчиком, который предназначен для дозирования необходимого объема, чтобы оптимизировать производимый эффект и предотвратить высыхание кожи.

После завершения гигиены рук наступает этап надевания перчаток, подходящих по размеру. Перчатки следует менять, если происходит перекрестное загрязнение или нарушается целостность перчатки. Ношение перчаток не отменяет необходимости соблюдения надлежащей гигиены рук, и оба эти требования являются обязательными при выполнении любой процедуры.

Халат, шапочка и обувь обеспечат защиту сотрудников во время проведения стоматологической процедуры, генерирующей аэрозоль. Материалы из которых они сделаны должны быть непроницаемыми для жидкости и быть либо одноразовыми либо многоразового использования. Если материалы не одноразовые, их необходимо стирать
в конце каждого рабочего дня. В разных странах действуют разные правила и нормы стирки. В некоторых странах работодатель отвечает за стирку многоразовых халатов, головных уборов и обуви сотрудников либо в клинике, либо на предприятии за пределами клиники.

Головные уборы защищают кожу головы и волосы от распространяемых частиц. Те, у кого есть волосы на лице, например, борода, могут рассмотреть возможность прикрыть их, если они не мешают прилеганию маски. Халат должен доходить до нижней границы шеи и коленей, закрывая торс и предплечья.

Обувь должна закрывать всю стопу и доходить до лодыжки. Халат, шапочку и обувь необходимо менять при видимом загрязнении и снимать перед тем, как покинуть зону, где проводится лечение.

Выбор маски — один из самых важных уровней защиты во время стоматологической процедуры, генерирующей аэрозоль, поскольку она является непосредственным физическим барьером между патогеном и дыхательными путями врача.

Респираторная маска с фильтром частиц обеспечивает наивысший уровень защиты от мелких частиц аэрозоля. Любая медицинская организация и персонал должны ознакомиться с правилами и нормами своей страны и/или региона, чтобы определить, требуется ли конкретная маска при проведении стоматологической процедуры, генерирующей аэрозоль. Выбор соответствующей маски в зависимости от процедуры является обязательным условием защиты от патогенных аэрозолей.

При проведении стоматологических процедур, генерирующих аэрозоль, есть вероятность намочить внешнюю поверхность маски, что снизит ее эффективность. Маску, намокшую от брызг или выделений, следует немедленно выбросить и заменить (CDC, 2003). Защитный щиток длиной до подбородка, как правило, обеспечивает некоторую защиту внешнего слоя маски от намокания.

Стоматологический аэрозоль распространяется на расстояние более 1,8 метров от источника и остается в воздухе от нескольких минут до нескольких часов, причем его наибольшая концентрация наблюдается в первые 10-30 минут сразу после завершения процедуры, вызывающей образование аэрозоля. Любой персонал, находящийся в этом загрязненном воздухе, должен быть в маске, даже если лечение пациента уже закончилось.

Хирургическая маска представляет собой плиссированный плоский материал, закрывающий дыхательные пути (нос, рот), конструкция которой сильно различается у разных производителей по материалам, из которых он изготовлен и эффективности фильтрации (FDA, 2020; ВОЗ, 2014).

Если специалист активно участвует в стоматологической процедуре, генерирующей аэрозоль, которая может привести к выделению патогенных аэрозолей в пределах 0,3-0,9 метров от рта пациента, хирургическая маска может оказаться не лучшим способом защиты, поскольку конструкция, материалы у разных производителей различны, а методы тестирования эффективности фильтра маски не стандартизированы (ВОЗ, 2014). Наиболее распространенным материалом, используемым для изготовления хирургической маски, является полипропилен, изготовленный методом спанбонда (название технологии производства нетканого материала из расплава полимера).

CDC (2003) утверждает: «хирургические маски не защищают пользователя должным образом от воздействия туберкулеза и не удовлетворяют требованиям OSHA по защите органов дыхания».

ВОЗ (2014) утверждает, что хирургические маски «не обеспечивают адекватной защиты органов дыхания от аэрозолей с мелкими частицами», и эти маски сильно различаются по эффективности фильтрации.

Американское общество по тестированию и материалам (The American Society for Testing and Materials — ASTM) — это некоммерческая организация, которая установила три уровня эффективности для хирургических масок на основе эффективности фильтрации в процентах, эффективности бактериальной фильтрации, устойчивости к воздействию жидкости, воздухопроницаемости, воспламеняемости и сертификации ISO.

PFE измеряет эффективность фильтрации маски в процентах по фильтрации твердых частиц с размером пор 0,1-1,0 микрон. Чем выше PFE, тем лучше защита маски.

BFE измеряет эффективность бактериальной фильтрации маски в процентах по фильтрации микроорганизмов в порах размером 1-5 микрон. Стафилококк — бактерия, используемая для тестирования из-за своего маленького размера. Чем выше показатель BFE, тем лучше защита.

Устойчивость к воздействию жидкости измеряется путем распыления синтетической крови на маску и оценки ее проникновения. Чем выше сопротивление жидкости, тем лучше защита.

Дышащие свойства масок указываются в виде параметра Delta P (перепад давления). Дельта P показывает, как падает давление в маске, что свидетельствует о ее сопротивлении потоку воздуха. Более высокий Delta P обеспечивает лучшую защиту, но меньшую воздухопроницаемость.

Хирургическую маску следует надевать в соответствии с инструкциями производителя. При ношении хирургической маски нос и рот должны быть полностью закрыты, а между кожей и маской не должно быть зазоров, чтобы предотвратить проникновение патогенных микроорганизмов. Если есть зазоры или маска неплотно прилегает к коже, не следует изменять способ ее ношения, например, перекрещивать или завязывать узлом ушные петли, так как в таком случае защита не может быть гарантирована. Это повышает риск передачи инфекции и подтекания вокруг маски. В таком случае специалисту следует перейти на маску другого размера или формы.

Респираторная маска с фильтрацией частиц обеспечивает наивысший уровень защиты от мелких аэрозолей с частицами. ВОЗ (2014) рекомендует врачам, проводящим комплексы профессиональной гигиены, использовать именно респираторную маску с фильтром твердых частиц во время процедур, приводящих к образованию аэрозолей. Такая маска плотно закрывает нос и рот специалиста. Выделяют 7 классов одобренных масок-респираторов с фильтром частичной очистки, обозначаемых буквами N, R и P, которые указывают на стойкость фильтра к масляным веществам.

В промышленности, где возможно воздействие масел, важно, чтобы пользователь использовал респиратор с фильтром частичной очистки, который устойчив к маслам. Это не является обязательным требованием для стоматологической практики. В этой области обычно используется класс N. Минимальный уровень фильтрации, одобренный NIOSH, составляет 95 %, что означает способность маски отфильтровывать 95 % частиц при менее чем 5 % «протечек» в маску.

В некоторых странах требуется, чтобы любой пользователь прошел тестирование, а также получил медицинское заключение перед тем, как надеть респираторную маску, а работодатели должны вести журнал, в котором фиксируются день, месяц, год и имя сотрудника, прошедшего обучение по работе с респиратором.

• Тест на соответствие — проводится для проверки соответствия, удобства, модели и размера маски, необходимых пользователю. Этот тест необходимо проводить ежегодно. Тестирование проводится с использованием специального тестового агента для определения вкуса или запаха. Любой пользователь должен знать, что волосы на лице вызывают в 20-1000 раз больше «протечек» вокруг респиратора с фильтром (CDC, 2018a).
• Тест на герметичность — пользователь должен проводить его каждый раз, когда надевает маску. Проверку герметичности можно проводить при положительном или отрицательном давлении, пользователи должны обратиться к рекомендациям производителя относительно типа проверки герметичности.

При проведении процедур, вызывающих образование аэрозолей, лучше всего использовать защитный щиток длиной до подбородка и защитные очки с боковыми стеклами. Очки с боковыми щитками защищают глаза от брызг, капель и аэрозолей, но не закрывают все стороны лица и не защищают маску. Лицевой щиток длиной до подбородка обеспечивает некоторую защиту внешнего слоя маски и закрывает кожу пользователя.

Лицевой щиток представляет собой прозрачное покрытие, надеваемое для защиты части лица от брызг; обычно он состоит из оголовья, которое удерживает щиток на голове пользователя. Лицевые щитки и защитные очки следует дезинфицировать в соответствии с инструкциями производителя, если они не одноразовые, и после этого необходимо провести гигиену рук. Во избежание загрязнения или повреждения глаз пациент также должен использовать защиту для глаз во время всех процедур, но особенно во время процедур, вызывающих образование аэрозолей.

Лицевой щиток, перекрывающий подбородок

Эти манипуляции обычно назначаются пациентам перед процедурой, чтобы уменьшить количество жизнеспособных микроорганизмов в полости рта. Хотя специальные химические вещества могут снижать количество микроорганизмов в полости рта, неизвестно, приводит ли предварительное полоскание к снижению частоты инфицирования стоматологического персонала (Marui et al., 2019; Nagraj et al., 2020). Предварительное ополаскивание не устраняет риск передачи патогенных аэрозольных заболеваний и является лишь одним из шести уровней защиты в общей программе профилактики инфекций.

Одним из наиболее важных устройств для снижения аэрозольного загрязнения является использование внутриротовых аспирационных (отсасывающих, эвакуационных) устройств. Эти устройства уменьшают загрязнение окружающей среды аэрозолями, свободно перемещающимися в воздухе и по поверхностям, путем удаления частиц в месте их непосредственного образования. Частицы размером 20 мкм и более относительно легко удалить, но частицы размером ≤0,1 мкм практически невозможно удалить, и они легко рециркулируют в воздухе в течение длительных периодов времени (Kulkarni et al., 2011; Kumar & Subramanian, 2020).

Основная задача внутриротового эвакуатора, используемого во время стоматологической процедуры, генерирующей аэрозоль, заключается в удалении аэрозольных частиц в месте их формирования в полости рта. В стоматологии используются два типа подобных устройств: слюноотсосы- «эвакуаторы малого объемом» – LVE, пылесосы – «эвакуаторы большого объема»- HVE.

LVE удаляет жидкость в полости рта, но практические не способны удалить частиц, находящиеся в воздухе, образующихся во время стоматологической процедуры, генерирующей аэрозоль. Отверстие слюноотсоса слишком мало для воздействя на воздушные частицы, именно поэтому они должны использоваться только в сочетании с HVE (Nagraj et al., 2020; Harrel & Molinari, 2004).

HVE необходимо использовать во время стоматологической процедуры, вызывающей образование аэрозоля, поскольку они удаляют большие объемы воздуха. При правильном использовании HVE предотвращает попадание более 90 % аэрозолей в окружающую среду (Nagraj et al., 2020; Harrel & Molinari, 2004; Avasth, 2018).

Сегодня на рынке представлено множество вариантов HVE. Чтобы устройство было отнесено к HVE оно должно удалять до 2,8 кубических метров воздуха в минуту, когда врач выполняет стоматологическую процедуру, генерирующую аэрозоль (Nagraj et al., 2020; Harrel & Molinari, 2004; Avasth, 2018).

Специалиста необходимо помнить, что на рынке имеется оборудование, которое не обеспечивает необходимое удаление 2,8 кубических метров воздуха в минуту. Исследования показали, что подобное оборудование оказывает незначительное влияние на уменьшение количества аэрозоля (Holloman et al., 2015).

Диаметр входного отверстия устройства оказывает наибольшее влияние на способность удаление частиц воздуха у источника формирования (Holloman et al., 2015). Устройства, удаляющие 2,8 кубических метро воздуха в минуту, обычно имеют отверстие диаметром 8 мм (Harrel & Molinari, 2004).

Прежде чем применять то или иное оборудование на практике, врач должен ознакомиться с заявленными характеристиками и убедиться, что его HVE соответствует стандарту. Для оптимального снижения аэрозоля HVE должен находиться на расстоянии не более 30 санитметров от рта пациента (Nagraj et al., 2020; Kumar & Subramanian, 2020).

Внеротовые устройства используется в сочетании с HVE для дополнительного уровня защиты от аэрозолей. Устройство располагается вне полости рта и изменяет динамику воздушного потока в непосредственной зоне обработки. Внеротовое устройство для очистки воздуха снижает уровень брызг и аэрозолей при их использовании с HVE лучше, чем при работе только с HVE (Shahdad et al., 2020).

В исследовании, опубликованном Matys и Grzech-Lesniak (2020), оценивалось снижение уровня аэрозолей при использовании LVE, LVE с внеротовым устройством, HVE, HVE с внеротовым устройством и устройства Zirc (Isolite) при работе высокоскоростного наконечника и ультразвука. Основные полученные результаты исследования:

• HVE (8 мм) удаляло от 2 до 8 раз больше аэрозолей по сравнению с LVE с внеротовым устройством устройством
• при использовании HVE во время процедуры, приводящей к образованию аэрозолей, уменьшилось загрязнение аэрозолями всего стоматологического кабинета
• наибольшее снижение аэрозолей было обнаружено при использовании HVE в сочетании с внеротовым устройством

Система вентиляции является одним из элементов инженерного контроля в общей программе снижения присутствия аэрозолей, направленной на улучшение качества воздуха в помещении. В медицинских учреждениях система отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха призвана контролировать температуру, относительную влажность и поток воздуха, чтобы снизить рост вирусов, бактерий и грибков. К сожалению, среда, комфортная для людей, также благоприятна и для роста микробов. В конструкциях современных зданий используется как естественная, так и механическая вентиляция.

Примером естественной вентиляции являются окна и двери, через которые происходит обмен воздуха внутри и снаружи помещения. Этот тип инженерного контроля не всегда возможен в стоматологическом кабинете, когда окна и двери на улицу не являются частью дизайна кабинета. Использование небольших вентиляторов в стоматологических кабинетах не рекомендуется, если в кабинете не используется естественная вентиляция, поскольку они рециркулируют аэрозоли, что сохраняет их во взвешенном состоянии в окружающей среде в течение длительного времени.

Естественная вентиляция не рекомендуется в качестве единственного механизма обеззараживания воздуха в стоматологическом кабинете. Она должна использоваться в сочетании с механической (принудительной, искусственной) вентиляцией, поскольку простое открытие окна или двери не обеспечит достаточно большой воздухообмен для снижения аэрозольного загрязнения.

Искусственная вентиляция — это вентиляторы или другие системы, которые устанавливаются в воздуховодах, окнах или стенах и способствуют циркуляции воздух в помещении. Они используются в помещениях с избыточным и отрицательным давлением:

• Помещение с избыточным давлением: пропускает воздух из помещения через отверстия.
• Помещение с отрицательным давлением: спроектировано с меньшим давлением внутри помещения, чем снаружи, чтобы предотвратить выход загрязненного воздуха при открытии двери. Незагрязненный отфильтрованный воздух поступает в помещение с отрицательным давлением, а загрязненный воздух выходит через вытяжную систему.

В стоматологическом кабинете могут использоваться методы искусственной вентиляции, такие как установка вытяжных вентиляторов в помещениях, которые предназначены для удаления влаги, запахов, циркулирующего воздуха и испарений из помещения кабинета и их выброса на улицу.

ВОЗ включила системы вентиляции в свои рекомендации по профилактике вирусных инфекций в медицинских учреждениях в качестве средства контроля. Ниже приведены краткие положения ВОЗ (2009), касающиеся вентиляции:

• «Недостаточная вентиляция или низкие показатели вентиляции связаны с повышением уровня инфицирования или вспышек заболеваний, передаваемых воздушно-капельным путем»
• Более высокие показатели вентиляции могут снизить концентрацию переносимых по воздуху патогенов и способствовать разбавлению патогенных аэрозолей. В настоящее время ВОЗ не располагает рекомендуемым минимальным уровнем вентиляции.
• «Распространяющийся поток воздуха из загрязненного источника может способствовать распространению инфекции далеко от этого источника»

Обеззараживание воздуха — это еще один инженерный контроль, который является частью общей программы по снижению аэрозолей.

Обеззараживание воздуха, также известное как очистка воздуха или бесконтактное обеззараживание, включает в себя устройства, предназначенные для улучшения качества воздуха в помещении и снижения риска передачи заболеваний через загрязненный воздух. Это может быть отдельное устройство или интегрированное в систему вентиляции. Это оборудование в разной степени снижает содержание летучих органических соединений, твердых частиц и биоаэрозолей в окружающей среде.

Существует множество технологий для обеззараживания воздуха, таких как фильтрация, технологии, основанные на реакции с кислородом, а также технологии, основанные на реакции с заряженными частицами.

Фильтрация — это физическое или механическое удаление частиц и загрязняющих веществ из воздуха путем диффузии, оседания и их закреплении. Для удаления мелких частиц фильтрация осуществляется за счет электростатического притяжения, когда воздух проходит через специальные фильтры, улавливающие примеси (Cumbo, 2020; Daniels, 2007).

Высокоэффективный воздушный фильтр с твердыми частицами (HEPA) — это распространенное устройство, используемое для обеззараживания воздуха. Фильтры HEPA уменьшают количество частиц воздуха, пыли, пыльцы, плесени, бактерий и частиц диаметром более 0,3 мкм (Ehtezazi et al., 2021; Tepper & Kessick, 2008). Фильтры HEPA делятся на семь классов, обозначаемых заглавными буквами (A, B, C, D, E, F). Они различаются по минимальному заявленному значению эффективности (MERV), которое следует оценить перед их покупкой.

Фильтры HEPA состоят из беспорядочно расположенных плиссированных волокон (Daniels, 2007). В фильтрах более высокого уровня используется предварительный фильтр из активированного угля, который действует как абсорбент (Daniels, 2007). Фильтры необходимо регулярно проверять и менять в соответствии с инструкциями производителя. Фильтры без пре-фильтров из активированного угля необходимо заменять чаще. Некоторые устройства фильтрации являются пассивными (они не влияют на циркуляцию воздуха в помещении), в то время как другие — активные (втягивают воздух в устройство).

Технологии, обеззараживающие воздух с помощью реакций с кислородом, уничтожают микроорганизмы и устраняют запахи. Эти технологии генерируют фотоны и активные формы кислорода (ROS), которые обеззараживают окружающую среду, вмешиваясь в процесс выделения нуклеиновых кислот бактерий, вирусов и грибков, в результате чего они перестают размножаться (Nagraj et al., 2020; Daniels, 2007). ROS образуется в ходе окислительно-восстановительных реакций. Окислители отнимают электроны у другого вещества, приобретая их, в результате чего вещество становится ионизированным (заряженным) и высокореактивным.

Примерами технологий, содержащих вещества с окислительной способностью, являются ультрафиолетовый (УФ) свет, генератор озона и система с перекисью водорода.

Ультрафиолетовый свет используется в качестве обеззараживателя воздуха и дезинфицирующего средства для поверхностей в медицинских учреждениях, поскольку ультрафиолетовый свет обладает бактерицидными свойствами. Для обеззараживания воздуха используется короткая длина волны. В зависимости от способа работы люди могут или не могут находиться в помещении во время действия УФ-излучения (Cumbo et al., 2020).

На момент написания материала ВОЗ (2019) «не может дать рекомендации по использованию ультрафиолетового бактерицидного облучения (УФО) для снижения риска передачи патогенных аэрозолей в медицинских учреждениях».

Озон — это аллотропная модификация кислорода. Это высокоокислительное вещество, которое делает организмы безвредными, разрушая целостность их клеточной стенки и функциональность нуклеиновых кислот (Nagraj et al., 2020; Cumbo et al., 2020). Промышленные генераторы озонового воздуха выбрасывают O3 в пустое помещение для обеззараживания воздуха и борьбы с неприятными запахами, в этот момент там не должны находиться люди (Cumbo et al., 2020; Daniels, 2007).

Системы с перекисью водорода выделяет одну из форм этого вещества; обычно используется парообразный или газообразный перекись водорода.

В некоторых случаях используется модификация с ионами серебра (Nagraj et al., 2020; Cumbo et al., 2020). Перекись водорода — это окислитель, который является высокореактивным агентом и разрушает клеточные структуры (клеточные стенки, про-теины, липиды, нуклеиновые кислоты, аминокислоты) и нарушает функции микроорганизмов.

Перевод материала «Infection Prevention for Aerosol-Generating Procedures» Power Instrumentation for the dental professional, Lisa Mayo, RDH, BSDH, MHA, 2023