Часто «десневая улыбка» вызывает ряд эстетических проблем, она может быть связана с несколькими факторами, одним из которых является нарушенное пассивное прорезывание зубов — это врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся корональным расположением десневого края над поверхностью эмали, что приводит к образованию коротких клинических коронок. В данной статье предлагается модификация предыдущей клинической классификации данного состояния и даётся описание хирургического протокола для планирования соответствующих вмешательств на основании клинической ситуации.
Эстетическое направление, связанное с «идеальной улыбкой», стало очень важным направлением в современной клинической стоматологии. Среди дисгармоний улыбки выделяется чрезмерная визуализация тканей десны, которую часто называют «десневой улыбкой». Такое состояние может быть связано с вертикальным ростом верхней челюсти, зубоальвеолярным выдвижением (экструзией), короткой верхней губой, гиперактивностью верхней губы, нарушенным пассивным прорезыванием (altered passive eruption — APE) или комбинацией этих факторов.
Согласно глоссарию пародонтологических терминов Американской академии пародонтологии, пассивное прорезывание определяется как: «прорезывание зуба происходит вторично вследствие апикальной миграции десневого края до точки, расположенной на цементно-эмалевом соединении или немного корональнее его».
Активное прорезывание – это «процесс, посредством которого зуб перемещается из положения зачатки в свое функциональное положение в окклюзии с зубами противоположной дуги».
В 1933 году Gottlieb и Orban провели исследование, цель которого была описать фазы прорезывания зуба и разделить их на активное и пассивное. Процесс прорезывания начинается с активного прорезывания зуба, характеризующегося прорезыванием зуба из костной крипты, нарушением целостности эпителия полости рта и установлением окклюзионного контакта с зубом-антагонистом. Пассивное прорезывание зубов определяется как апикальная миграция десневой ткани до тех пор, пока она не расположится на цементно-эмалевом соединении (CEJ) или очень близко к нему, определяя положение десневого края (GM).
После разрушения орального эпителия оба процесса продолжаются одновременно. Эти события являются важной частью формирования зубодесневого соотношения и установления биологической ширины.
Хотя нарушение пассивного прорезывания зачастую приводит к эстетическим проблемам, эта ситуация является вариацией нормы и необязательно рассматривается как патология. Нарушение пассивного прорезывания описывается как врожденное или приобретенное состояние, часто связанное с чрезмерной визуализацией десны. Это состояние характеризуется корональным расположением десневого края над эмалью, что приводит к формированию коротких клинических коронок. Это состояние иногда обозначается как замедленное пассивное прорезывание. Нарушенное активное прорезывание (AAE) характеризуется близостью или совпадением альвеолярного гребня с цементно-эмалевым соединением.
Наиболее общепринятая классификация APE была опубликована Coslet и соавторами в 1977 году.
В этой классификации учитывается выраженность кератинизированной десны (тип I: широкая десна; тип II: тонкая десна) и расстояние от CEJ до альвеолярного гребня (подгруппа А: расстояние между альвеолярным гребнем и CEJ соответствует 1,5 мм, что считается нормальным; подгруппа В: альвеолярный гребень находится на уровне CEJ). Тип лечения, предлагаемый для каждой клинической ситуации APE, основан на ее типе. Однако важные биологические принципы, такие как ассоциация с АAE, описаны недостаточно хорошо.
Процесс принятия решения: модифицированная классификация и хирургический протокол лечения
Хотя классификация Coslet является наиболее часто цитируемой в литературе, авторы не описали важное биологическое событие, а именно нарушение активного прорезывания. Данное состояние близости CEJ к альвеолярному гребню описывается как подгруппа APE (подгруппа B). Несмотря на одновременное возникновение, AAE и APE — это разные события, которые могут быть или не быть связаны друг с другом. На основании данных, полученных в представленных ниже клинических случаях, предлагается модификация существующей классификации, основанная на эруптивной и биологической концепциях.
Данная модифицированная классификация сохраняет APE I и II типов в соответствии с выраженностью кератинизированной десны, но предложенные значения были введены для облегчения диагностики (I тип: >2 мм кератинизированной ткани; II тип:
Для формирования хирургического протокола аспекты, связанные с пародонтальным биотипом и расширением AAE, являются важными характеристиками, которые необходимо оценивать для дизайна разреза и резекции кости, соответственно. Следует оценивать не только ширину десны, но и ее толщину, чтобы лучше определить угол разреза. AAE также можно классифицировать как локализованный процесс (только несколько зубов) или генерализованный (по секстантам) для определения необходимости и объема остеоэктомии и остеопластики.
Рисунок 1. Модифицированная классификация APE — AAE.
a: APE-I: Кератинизированная десна >2 мм с расстоянием от цементно-эмалевой границы до альвеолярного гребня 1,5 мм;
b: APE-II: Кератинизированная десна < 2 мм с расстоянием от цементно-эмалевой границы до альвеолярного гребня 1,5 мм;
c: APE-I-AAE: Кератинизированная десна >2 мм с дефицитом расстояния между цементно-эмалевой границей и альвеолярным гребнем;
d: APE-II-AAE: Кератинизированная десна < 2 мм с дефицитом расстояния между цементно-эмалевой границей и альвеолярным гребнем.
Нарушенное пассивное прорезывание - обзор клинических случаев
В клиническом случае 1 представлена соматически здоровая 22-летняя девушка, которая жаловалась на свой «детский вид» из-за коротких клинических коронок зубов 1.5-2.5. При осмотре была отмечена широкая полоса кератинизированной десны (>2 мм), а толщина около 1 мм. Для определения направления разреза маргинальной десны было маркировано положение CEJ по срединно-щечной поверхности всех зубов. Из-за тонкого биотипа десны разрез был сделан перпендикулярно длинной оси зубов. Был сформирован полнослойный лоскут, расстояние между альвеолярным гребнем и цементно-эмалевой границей составляло 1 мм. Нарушенное пассивное прорезывание присутствовало у большинства зубов (генерализованная форма). Состояние данной пациентки было классифицировано как APE-I-AAE. Остоеэктомия и остеопластика были выполнены для восстановления расстояния около 2 мм от цементно- эмалевой границы до альвеолярного гребня. Десневой край стабилизировали одиночными швами. Через 6 месяцев размер зубов и степень обнажения десны были полностью восстановлены.
Рисунок 2.
2а — первоначальная клиническая ситуация с «десневой улыбкой» и короткими клиническими коронками;
2b — внутриротовой вид обзор нарушенного пассивного прорезывания, показывающий широкую зону кератинизированной десны;
2с — внутренний скошенный разрез под углом 90 градусов по отношению к продольной оси зуба с сохранением межзубных сосочков;
2d — контур десны после удаления десневого воротника;
2е — расстояние в 1 мм между альвеолярным гребнем и цементно-эмалевой границей после отслаивания полнослойного лоскута. Случай был классифицирован как APE-I-AAE;
2f — костная резекция с восстановлением расстояния в 2 мм между альвеолярным гребнем и цементно-эмалевой границей;
2g – десневой край фиксирован одиночными швами;
2h, 2i — окончательный вид улыбки через 6 месяцев.
В клиническом случае 2 представлена 28-летняя здоровая женщина, обеспокоенная внешним видом своих передних зубов из-за коротких клинических коронок (зубы 1.4-2.5). У данной пациентки наблюдался плохой уровень домашней гигиены и признаки воспаления десны. После профессиональной гигиены полости рта и обучения гигиене было выполнено эстетическое удлинение коронок. Имелась широкая полоса кератинизированной десны (>2 мм), толщина десны составляла около 2 мм. Клинически измерение толщины десны проводили на 2 мм апикальнее свободного десневого края трансгингивальным зондированием. На основании данных о положении цементно-эмалевой границы и толщины десны был выполнен внутренний скошенный разрез с углом наклона 45 градусов. После отслаивания лоскута расстояние между альвеолярным гребнем и цементно- эмалевой границей составляло около 1 мм на всех зубах (генерализованная форма). Данное состояние было классифицировано как APE-I-AAE, при которой требуется остоеэктомия и остеопластика.
В результате лоскут фиксировался с помощью матрацных швов. Через 9 месяцев положение тканей десен соответствовало норме. Однако вскоре десна произошло обострение воспаления между зубами 1.1 и 2.1 из-за плохой гигиены полости рта.
В клиническом случае 3 представлена 25-летняя здоровая женщина, которая обратилась за лечением с целью улучшить эстетику своей улыбки. У нее отмечались короткие клинические коронки зубов 1.3-2.3. Имелась широкая полоса кератинизированной десны (>2 мм), а толщина составляла около 2,5 мм. Под местной анестезией было оценено положение альвеолярного гребня с помощью пародонтального зонда, введенного в десневую борозду. Определено расстояние до цементно-эмалевой границы (около 2 мм на всех зубах). Данный клинический случай был классифицирована как APE-I. Была выполнена гингивопластика с целью изменения формы десны без костного доступа. Определение глубины зондирования проводилось с щечной поверхности для выполнения фестончатого наружного скошенного разреза. Разрез был выполнен ножом Киркланда, на проксимальных участках использовался нож Орбана. После иссечения десны для восстановления ее физиологии важно провести фестончатую обработку для получения межзубных вертикальных бороздок в межзубной зоне и изменить форму десневого края. Гармоничный внешний вид улыбки и здоровые контуры десен были отмечены уже через 6 месяцев после операции.
Рисунок 3.
3а — первоначальная клиническая ситуация с «десневой улыбкой» и короткими клиническими коронками;
3b — внутриротовой вид обзор нарушенного пассивного прорезывания, показывающий широкую зону кератинизированной десны;
3c — ориентиры, основанные на данных пародонтального зондирования. Случай был классифицирован как APE-I;
3d- расположение ножа Киркланда для первичного разреза;
3e — расположение ножа Орбана для межпроксимального разреза;
3f — внешний скошенный разрез и изменение формы десневого края;
3g — гармоничная улыбка через 6 месяцев;
3h — окончательный вид со стабильным десневым краем через 6 месяцев.
Обсуждение
На данный момент появились системы классификации, позволяющие клиницистам идентифицировать процесс с точки зрения этиологии, патогенеза и возможностей лечения. Несмотря на то, что нарушенное пассивное прорезывание считалось вариантом нормы и не обязательно связано патологической ситуацией, данное состояние часто связано с «десневой улыбкой» и требует хирургической коррекции.
Первым важным шагом является диагностика нарушений пассивного и активного прорезывания. Существует несколько клинических и визуализационных методов, которые помогают клиницисту. Coslet с соавторами определяли, является ли анатомическая коронка действительно укороченной путём локализации цементно-эмалевой границы. Согласно этому подходу, цементно-эмалевая граница должна располагаться на расстоянии около 1,5 мм от альвеолярного гребня; это расстояние соответствует необходимому пространству для соединительнотканного прикрепления. В тех случаях, когда костный гребень находится очень близко или совпадает с цементно-эмалевой границей, расположение этой структуры затруднена. В предыдущих исследованиях клиническим методом диагностики AAE было сравнение периапикальных рентгенограмм и данных пародонтального зондирования, показывающее расстояние между альвеолярным гребнем и цементно-эмалевой границей. Ещё один метод, который может быть использован, — это трансбороздковое пародонтальное зондирование. После местной анестезии пародонтальный зонд вводят внутрь десневой борозды до тех пор, пока он не достигнет костного гребня. Таким образом, измеряется расстояние между альвеолярным гребнем и цементно-эмалевой границей. Чтобы лучше визуализировать объём десневой ткани и её связь с костной тканью, Januario с соавторами предложили использовать томографическую оценку с использованием губного ретрактора. Этот метод позволяет более точно локализовать костный гребень и толщину десневой ткани, что важно при диагностике APE или AAE.
Кроме того, клиницисты должны учитывать биотип десны при планировании хирургического вмешательства. Толстый плоский пародонт указывает на наличие плотной и фиброзной мягкой ткани, большого количества кератинизированной десны, толстого и короткого десневого сосочка, а также плотной и плоской подлежащей кости. С другой стороны, тонкий биотип пародонта отличается тонкими мягкими тканями и небольшим количеством кератинизированной десны с длинными и узкими сосочками над тонкой фестончатой костью. Как правило, преобладание нарушений пассивного прорезывания более распространено у лиц с толстым биотипом. Однако данные о распространенности APE или AAE у взрослых весьма скудны. Возраст является основополагающим фактором для правильного диагноза, так как процессы прорезывания завершаются в возрасте около 20 лет.
Для получения адекватных и предсказуемых результатов хирургического лечения APE и AAE необходимо оценить важные технические детали, характерные для каждой классификации. При типе I, из-за количества кератинизированной десны, маргинальная десна может быть удалена с помощью внешнего или внутреннего скошенного разреза. При типе II кератинизированная десна узкая, поэтому требуется внутрибороздковый разрез с апикально репозицированным лоскутом.
В тех случаях, когда иссечение десневого воротника может привести к уменьшению кератинизированной десны до Большинство изменений техники происходит при типе I, и идентификация биотипа пародонта имеет важное значение для планирования разреза. Гингивопластика показана, когда нарушенное пассивное прорезывание не связано с ААЕ. Здесь костная пластика не требуется. Внутренние скошенные разрезы и резекция лоскута показаны в случаях нарушенное пассивное прорезывание, связанного с ААЕ. В случае толстого биотипа пародонта высота и толщина десневой ткани должны быть изменены, а лезвие скальпеля при выполнении внутреннего скошенного разреза должно располагаться под углом 45о к длинной оси зуба. В некоторых случаях I типа может присутствовать тонкий биотип десны, но с достаточной высотой кератинизированной десны. Здесь разрез может быть наклонен под углом 90о по отношению к длинной оси зуба, чтобы удалить минимальную толщину десны, таким образом избегая дистальной потери высоты десневого края.
Рисунок 4.
4a — Внутренний скошенный разрез с углом 90 градусов для тонкой десны;
4b — Внутренний скошенный разрез с углом 45 градусов для толстой десны.
Толщину десны можно оценить с помощью пародонтального зонда, введенного в десневую борозду с вестибулярной стороны. Биотип пародонта классифицируется как «тонкий», если контур зонда можно увидеть через десну, и «толстый», если зонд не виден. Kan с соавторами сравнили оценку видимости зонда с клиническим измерением толщины десны на 2 мм апикальнее к свободному десневому краю методом трансгингивального зондирования. Значения >1 мм считаются толстой десной, а ⩽1 мм – тонкой десной.
Когда десневой сосочек широкий и короткий, что часто встречается в зубах квадратной формы, разрезы могут затрагивать межпроксимальную область, чтобы уменьшить и лучше адаптировать объём сосочков в межзубном пространстве. Участки с длинными и узкими межзубными сосочками, характерные для треугольных зубов, должны быть сохранены без резекции межпроксимальной десневой ткани, что позволяет избежать появления нежелательных черных треугольников.
Рисунок 5.
5a — в случаях с длинными и узкими сосочками разрез должен сохранять интерпроксимальную область;
5b — в случаях с широкими и короткими сосочками разрез может затрагивать интерпроксимальную область.
Когда АРЕ сопровождается ААЕ, лечение мягких тканей проводится в сочетании с резекцией, это необходимо для предотвращения рецидива с возможным избыточным ростом десны. Как правило, объём остеоэктомии составляет около 2 мм от цементно-эмалевой границы до нового положения гребня. Толстая вестибулярная кость требует остеопластики, чтобы удалить её избыточную толщину и обеспечить адекватный костный контур.
Когда показана костная пластика, для обеспечения доступа к кости необходимы полнослойные лоскуты. Однако, когда показана апикальная репозиция, необходим смешанный (полный и частично расщепленный) лоскут (тип II) для создания прикрепления лоскута к надкостнице. В зависимости от предпочтений специалиста, вертикальные разрезы также могут быть выполнены для апикального позиционирования лоскута. «Безлоскутные» методики показаны, когда необходима минимальная остеоэктомия краевого гребня, без удаления излишнего объёма с помощью остеопластики. В случаях тонкой десны необходимо соблюдать осторожность при обращении с маргинальной десной и использовании мини-долота Ochsenbein. Лоскуты обычно фиксируются матрацным или одиночными швами в зависимости от стабильности маргинальной десны вблизи цементно-эмалевой границы. Все технические шаги операции должны быть тщательно оценены и продуманы заранее для достижения предсказуемых и надежных результатов.
Заключение
В данном материале представлена модифицированная классификация нарушений активного и пассивного прорезывания, подчеркивающая важность понимания биотипа пародонта для правильной диагностики и планирования хирургического вмешательства. Учитывая показания каждого конкретного случая и используя эту классификацию в качестве источника для принятия клинических решений, можно получить более предсказуемые и надежные результаты хирургического лечения.
По материалам статьи «Altered Active and Passive Eruption: A Modified Classification» Mariana Schützer Ragghianti et al., 2016