Ревматоидный артрит и эффективность пародонтальной терапии

Ревматоидный артрит — это хроническое воспалительное заболевание, которое приводит к разрушению суставов, ряду функциональных нарушений и инвалидизации пациентов. Заболевание также связно с повышенным риском развития сердечно-сосудистых патологий. Пародонтит в свою очередь также является воспалительным заболеванием, и считается, что он не только ухудшает, но и, возможно, инициирует воспаление при данной патологии.

Ряд клинических исследований уже показал, что пародонтальная терапия, которая подразумевает снижение воспаления в тканях за счет контроля связанной с ним микробной нагрузки, также уменьшает и проявления системного воспаления, характерного для ревматоидного артрита. Однако нет данных рандомизированных клинических исследований, отвечающих на вопрос — является ли лечение пародонтита подходящей нефармакологической терапией для пациентов с данным заболеванием, которая может быть добавлена к антиревматическими препаратами, модифицирующим заболевание, и улучшает ли это общую активность заболевания.

Таким образом, целью данного исследования было оценить целесообразность проведения рандомизированного испытания по оценке влияния интенсивной пародонтальной терапии на снижение активности ревматоидного артрита, а также готовность пациентов к участию в исследовании и соблюдение ими последующих рекомендаций. Кроме того, была проведена предварительная оценка влияния пародонтологической терапии на активность ревматоидного артрита.

Данное исследование состояло из 2 рандомизированных групп, получавших различные формы пародонтальной терапии: немедленное интенсивное паро лечение (тестовая группа) и отсроченное лечение (контрольная группа).
Пациентами были взрослые люди с поставленным диагнозом «ревматоидный артрит», которые стабильно принимали соответствующие препараты в течение не менее 3 месяцев и имели балл активности заболевания (DAS28) ≥3.2 — или >5.1, если они не хотели принимать препараты. Кроме того, все пациенты соответствовали критериям генерализованного пародонтита II-IV стадий.

Критериями исключения были: другие воспалительные ревматические заболевания, прохождение пародонтологического лечения в течение 12 месяцев до начала исследования или любое хирургическое вмешательство в течение 3 месяцев до начала исследования, прием глюкокортикоидов в течение 4 недель до начала исследования или наличие любого другого значимого сопутствующего заболевания.

Участники исследования были рандомизированы либо в тестовую группу, в которой сразу же проводилась нехирургическая пародонтальная терапия, либо в контрольную группу, в которой пародонтальная терапия проводилась после завершения исследования.

Клинические маркеры активности ревматоидного артрита, включая шкалу USGS и показатели допплерографии, были собраны на исходном уровне, а также через 3 и 6 месяцев наблюдения. Кроме того, во время каждого визита к врачу измерялись показатели биомаркеров воспаления — скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок.

Пародонтальный статус фиксировался с помощью оценки клинического уровня прикрепления, глубины карманов, кровоточивости при зондировании и суммарной глубины зондирования.

Первичной целью была оценка осуществимости описанного протокола, а вторичной целью — сбор данных об эффективности и безопасности пародонтальной терапии для стабилизации пародонтальных индексов и снижения активности заболевания.

Из 649 пациентов с диагнозом ревматоидный артрит, первоначально обратившихся в клинику, 31% пришли на скрининговый визит, а 9,2% соответствовали критериям отбора.

Наблюдалось неравномерное соблюдение сроков последующих визитов. Окончательный процент отсева составил 18 %, причем в тестовой группе было больше потерь (23 %), чем в контрольной группе (13 %) через 6 месяцев. Участники исследования часто отменяли или переносили встречи на протяжении всего исследования, что затрудняло соблюдение строгого графика последующих визитов. Существенных различий в исходном пародонтальном статусе и активности ревматоидного артрита между группами не было.

В тестовой группе была отмечена тенденция к большему улучшению клинических параметров пародонтита (кроме CAL) и активности ревматоидного артрита по сравнению с группой отсроченного лечения.

1. Критерии включения как для пародонтального статуса, так и для ревматоидного артрита должны быть более краткими и в большей степени отражать активность заболевания.
2. Невозможность «ослепления» специалистов, проводящих обследование в тестовой группе.
3. Можно было бы рассмотреть минимальный уровень вмешательства для контрольной группы.
4. Вероятно, можно было бы учесть иммунологические и микробиологические показатели
5. Проведение проспективного рандомизированного исследования значительной продолжительности (от 6 до 12 месяцев) было очень сложно реализуемо, в основном из-за значительного отсева участников (18%).
6. Отмечалось больше потерь во время последующих визитов в тестовой группе.
   

1. В рамках клинического исследования трудно добиться комплаентности пациентов с диагнозом ревматоидный артрит и пародонтит, поэтому будущие исследования должны быть направлены на поиск решений для поддержания прежде всего мотивации пациентов.
2. Общий комплекс для наблюдения за состоянием пародонта и активностью ревматоидного артрита мог бы потенциально сократить количество визитов и, как следствие, снизить процент отсева
3. Устранение воспаления является обязательным условием для пациентов, страдающих обоими заболеваниями. Но при этом конечные точки паро лечения в некоторых случаях труднодостижимы.
4. В целом, вероятно, пародонтологическое лечение может улучшить показатели активности ревматоидного артрита, но при этом важно проведение подобных исследований в ближайшее время.
   

По материалам Paola de Pablo et al. «Outcomes of periodontal therapy in rheumatoid arthritis: The OPERA feasibility randomized tria», 2022