Материал основан на последних клинических рекомендациях (S3-level), позволяющих принимать решения при ведении пародонтологических пациентов, которым показано ортодонтическое лечение. Рекомендации основаны на доказательной базе с учетом интересов пациента. В статье обсуждаются основные аспекты ортодонтического лечения, включая типы аппаратов, перемещение зубов, использование вспомогательных методик и сроки лечения. Кроме того, освещаются вопросы лечения рецидивов пародонтита, а также важность сохранения и поддержание состояния здоровья зубов.
Пародонтит характеризуется прогрессирующим разрушением тканей пародонта, а тяжелая его форма может привести к нарушению жевательной функции и эстетики, что значительно ухудшает качество жизни. Тяжелый пародонтит (IV стадии) по тяжести и сложности лечения схож с пародонтитом III стадии, но включает анатомические и функциональные последствия потери зубов и пародонтального прикрепления (смещение зубов, нарушения прикуса и т.д.), которые требуют дополнительных вмешательств после завершения активной пародонтальной терапии.
Недавно опубликованное клиническое руководство по лечению тяжелого пародонтита (IV стадии) содержит научно обоснованные рекомендации по лечению пациентов с пародонтитом, определенным в соответствии с классификацией EFP 2018 года. Оно содержит рекомендации по необходимому междисциплинарному ведению, включая ортодонтическое лечение, которое в свою очередь требуется для реабилитации нарушенного зубного ряда у таких пациентов.
Пациенты с тяжелым пародонтитом могут проявлять значительные фенотипические различия, связанные с индивидуальными особенностями течения пародонтита, количеством отсутствующих зубов, типом прикуса и остаточной высотой альвеолярного гребня, а также различными потребностям в лечении. В клинических рекомендациях, где разбирается ортодонтическое лечение, основное внимание уделяется фенотипу 2. Данный тип описывает пациентов с патологической миграцией зубов, характеризующейся удлинением, смещением и развитием подвижности, что поддается ортодонтической коррекции. В таблице ниже представлены 4 типа случаев, которые упоминаются в клинических рекомендациях.
Лечение пародонтита
Лечение всех пациентов с пародонтитом рекомендуется проводить поэтапно, ориентируясь на последовательность шагов, предложенную в руководстве S3-level. Рекомендации подчеркивают важность того, чтобы начать с полноценной диагностики — осмотра, оценки факторов риска и постановки диагноза. Затем пациент должен быть проинформирован о диагнозе, включая причины заболевания, факторы риска, альтернативные варианты лечения и ожидаемые риски и преимущества, включая возможность отказа от лечения. После этого составляется согласованный индивидуальный план лечения, который может быть изменен в процессе лечения в зависимости от первоначальных результатов лечения, предпочтений пациента, клинических результатов и изменений в общем состоянии здоровья пациента.
При планировании лечения пациентов с тяжелым пародонтитом необходимо провести детальное обследование и полную диагностику, включая определение прогноза по каждому зубу, чтобы выявить возможности сохранившихся поддерживающих структур пародонта и реставрации оставшихся естественных зубов. Большинство случаев тяжелого пародонтита (IV стадии) можно успешно вылечить, сохранив естественный зубной ряд. План лечения включает в себя вышеперечисленные этапы, однако часто требуется введение дополнительных лечебных мероприятий, связанных с особенностями тяжелого пародонтита, т.е. пародонтальная терапия сочетается с ортопедической реабилитацией. На рисунке ниже показан типичный случай пародонтита, после прохождения 1-3 этапов терапии до того, как начато ортодонтическое лечение.
Рис.1a. Типичный случай пародонтита после проведения этапов 1-3
до лечения пародонтита: отек, признаки воспаления десны, большая глубина зондирования с кровоточивостью
Рис.1b. Типичный случай пародонтита после проведения этапов 1-3
после пародонтальной терапии: отмечается уменьшение отека и признаков воспаления, глубина зондирования не более 4 мм с минимальной кровоточивостью
Ортодонтическое лечение может быть запланировано уже на 2 шаге лечения и, в некоторых случаях, на этапе 3, но фактическое проведение ортодонтического лечения должно осуществляться только после достижения целей пародонтологического лечения, заключающихся в наличии неглубоких пародонтальных карманов с возможностью поддерживать такое состояние гигиеническим путем и ликвидации воспаления. Преждевременное начало лечения чревато потенциальным ухудшением состояния пародонта. На схеме ниже показаны общие сроки проведения ортодонтического лечения у пациентов с пародонтитом, а на рисунке можно увидеть случай пародонтита, когда ортодонтическое лечение было начато не вовремя.
Рис.2. Визуализация сроков и последовательности ортодонтического и пародонтологического лечения
Рис.3a. Картина до лечения пародонтита
Рис.3b. Картина после пародонтологического лечения (нехирургическая пародонтальная терапия и пластическая хирургия со свободным десневым трансплантатом в области нижнего левого центрального резца). Этому пациенту не вовремя было начато ортодонтическое лечение, отсюда и композит на вестибулярной поверхности зубов. Пациенту объяснили важность отказа от ортодонтического лечения на данном этапе, и сначала было проведено пародонтологическое лечение
Ортодонтическое лечение
Перемещение зубов
Прогрессирование пародонтита может привести к патологической миграции зубов, которая проявляется в виде смещения, подвижности и удлинения клинической коронки зубов. Поэтому нередко успешно пролеченные пациенты с тяжелым пародонтитом нуждаются в ортодонтическом лечении для улучшения внешнего вида зубов и создания функциональной окклюзии. Пациенты с пародонтитом, прошедшие лечение, имеют здоровый, но редуцированный пародонт, поэтому требования и исходы ортодонтического лечения могут отличаться от пациентов, которые не имеют потери прикрепления.
Одним из наиболее важных моментов является важность достижения ситуации, когда имеются неглубокие пародонтальные карманы, которые поддаются поддерживающей гигиене и полностью ликвидирован воспалительный процесс до рассмотрения вопроса об ортодонтическом лечении.
Клинические рекомендации говорят о том, что у успешно пролеченных пациентов с тяжелым пародонтитом ортодонтическое лечение сама по себе не оказывает существенного влияния на результаты пародонтологического лечения (глубину карманов и уровень прикрепления), воспаление десны, рецессию и не увеличивает вероятность резорбции корней, при условии сохранения пародонтального здоровья во время этого лечения. Из-за положения зубов ортодонтическое лечение часто включает интрузию, ретракцию и выравнивание положения зубов. В рекомендациях отмечено, что существуют доказательства того, что эти движения не оказывают существенного влияния на результаты лечения пародонта, не вызывают воспаления десны, не изменяют уровень десневого края и не влияют на резорбцию корней. Положительные эффекты могут включать увеличение высоты межзубных сосочков и потенциальное уменьшение подвижности зубов. Однако следует подчеркнуть, что ортодонтическое лечение не должно начинаться до тех пор, пока не будут достигнуты конечные точки пародонтологического лечения — в частности, отсутствие участков с глубиной пародонтального зондирования 5 мм и кровоточивости при зондировании, а также отсутствие участков с глубиной пародонтального зондирования 6 мм и более.
Рис.4. Случай стабилизированного пародонтита, требующий интрузивного ортодонтического перемещения правого верхнего центрального резца. (a) — до ортодонтического лечения; (b) — после ортопедического лечения
Рис.5. Случай стабилизированного пародонтита, требующий ретрузивного ортодонтического перемещения. (a) — до ортодонтического лечения; (b) — после ортодонтического лечения
У пациентов с тяжелым пародонтитом наклоненные моляры являются частым следствием потери зубов и утраты пародонтального прикрепления, часто в сочетании с нарушением прикуса и потерей высоты окклюзии. Таким образом, ортодонтическое лечение может быть полезным и в этих случаях, не только для достижения оптимального вертикального положения моляров, но и для облегчения последующей ортопедической реабилитации, если это необходимо. При создании клинических рекомендации изучался вопрос о том, не окажут ли эти перемещения негативного влияния на пораженные зубы с точки зрения дальнейшей потери прикрепления и/или потери костной ткани, но доказательств в этой области до сих пор не хватает. По этой причине такое лечение может рассматриваться, но его результаты могут быть непредсказуемыми.
Рис.6. Наклоненный моляр с признаками потери костной ткани и зубной камень
Помимо смещенных и наклоненных зубов, у пациентов с пародонтитом могут наблюдаться внутрикостные дефекты. Согласно рекомендациям по лечению пародонтита I-III стадии, эти внутрикостные дефекты должны быть устранены на 3 этапе терапии с помощью хирургических регенеративных вмешательств. При ортодонтическом лечении перемещение зубов может происходить через регенерированные ткани. С точки зрения сроков, отмечается, что комбинированная ортодонтическая терапия может быть проведена безопасно для таких зубов. На самом деле, ортодонтия значительно улучшает состояние пародонта и уменьшает воспаление десен. Существует большое количество доказательств того, что как короткий (1 месяц), так и длительный (6 месяцев) период между регенеративной хирургией и ортодонтическим лечение приводит к сопоставимым результатам, поэтому нет необходимости ждать долго после хирургического лечения и перед началом ортодонтии. Однако, важно подчеркнуть, что из-за имеющихся ограничений в исследованиях, степень рекомендации по срокам была оценена как B, т.е. это не настоятельная рекомендация.
Биомеханика
Непосредственным следствием приложения ортодонтических сил является сопутствующее изменение распределения сжатия и растяжения в пародонтальной связке. Это связано с изгибом альвеолярной кости и так называемым «эффектом конуса». Эффект конуса — это результат разделения силы на горизонтальную и вертикальную составляющие при ее приложении к наклонной плоскости. Любое приложение горизонтальной силы вызывает экструзивный компонент, который в здоровой ситуации контролируется супракрестальными волокнами. Однако в зубах с пародонтитом, где костная опора снижена, силы растяжения и сжатия распределяются по меньшей площади, поэтому сопротивление альвеолярного гребня меньше, а экструзивный компонент более выражен. Для пациентов с пародонтитом, у которых зубы уже выдвинуты из-за заболевания, максимальный контроль вертикального движения становится более важным.
У пациентов с ослабленной пародонтальной поддержкой центр сопротивления смещается более апикально. Клиническим следствием этого является то, что любая сила, приложенная на уровне коронки, приводит к движению зуба, характеризующемуся большим вращательным компонентом. Другими словами, легче достичь опрокидывания. Распределение зон сжатия и растяжения при опрокидывании неравномерно, оно наиболее сконцентрировано на уровне корональной и апикальной трети. Такие высокие уровни силы могут вызвать закупорку капиллярных сосудов, что приведет к гиалинизации, которая, как было показано, может вызвать н резорбцию кости и резорбцию корня. Поэтому особое внимание уделяется применению легких контролируемых сил к этим зубам.
Костная опора у зубов, пораженных пародонтитом, уменьшается не только в вертикальном, но и в вестибуло-оральном направлении. В этом случае возрастает риск гиалинизации и непрямой резорбции, что еще больше снижает вертикальную высоту и вызывает необратимое повреждение костной опоры.
Как следствие, необходимо тщательно продумать уровень силы, прилагаемой при определенных движениях зубов. При редуцированной периодонтальной связке силы напряжения возрастают. Чтобы избежать нежелательной гиалинизации в тканях в области зубов с измененным пародонтом, важно прикладывать к зубам легкие контролируемые силы.
Таким образом, биомеханические принципы ортодонтического перемещения зубов у пациентов со здоровым, но редуцированным пародонтом, отличаются от таковых у здоровых пациентов без потери прикрепления. Клеточная активация периодонтальной связки должна быть максимально ограничена в перемещаемых зубах. Уровень силы должен быть как можно ниже, а нагрузка должна быть равномерно распределена, в идеале с контролируемым движением корня.
Несъемные или съемные конструкции?
Ортодонтическое перемещение зубов может осуществляться с помощью несъемных (брекеты) или съемных (могут устанавливаться и сниматься пациентом, например, съемные пластинки, элайнеры и т.д.) ортодонтических аппаратов. Пациентам с тяжелым пародонтитом, нуждающимся в ортодонтическом лечении для поддержания/улучшения стабильности пародонта, рекомендуется использовать несъемные аппараты.
Элайнеры становятся все более популярными, и пациенты часто предпочитают их из-за улучшенной эстетики и простоты гигиены полости рта по сравнению с несъемными аппаратами. Однако брекеты исторически хорошо воспринимаются взрослыми, и в настоящее время существуют более эстетичные альтернативы классическим несъемным аппаратам, такие как керамические брекеты или лингвальные аппараты.
Рис.7. Керамические брекеты (обе дуги)
Элементы крепления
У пациентов с тяжелым пародонтитом, когда имеется здоровый, но редуцированный пародонт, часто возникает проблема с элементами креплением. Использование скелетных анкерных устройств (имплантатов или временных анкерных устройств типа мини-винтов или мини-пластин) по сравнению с обычными анкерными системами может рассматриваться как дополнение для повышения эффективности ортодонтического лечения и его влияния на пародонт. Некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт при использовании временных анкерных устройств, хотя это не было изучено в большом количестве исследований.
Рис.8. Мини-винт/временное анкерное устройство
Фибротомия супракрестальных волокон пародонта была предложена в качестве дополнительной хирургической процедуры для улучшения стабильности после коррекции сильно ротированных зубов или в качестве вмешательства, направленного на улучшение уровня крепления во время ортодонтической интурзии. Клинические рекомендации предлагают рассматривать этот вариант, хотя фибротомия является хирургическим вмешательством, требующим особого хирургического опыта и навыков. Несмотря на минимальную инвазивность, она редко приемлема для некоторых пациентов. При этом доказательная база в поддержку такой практики пока остается слабой.
Лечение рецидивов пародонтита и осложнений во время ортодонтического лечения
Ортодонтические аппараты могут быть связаны с повышенной микробной колонизацией и удержанием зубного налета, поэтому важно использовать соответствующий протокол гигиены полости рта и поддержание состояния пародонта на протяжении всей ортодонтической терапии. Это позволяет обеспечить здоровье пародонта и избежать неблагоприятных последствий, таких как деминерализация эмали, изменение цвета зубов и дальнейшая потеря поддерживающих структур пародонта, например, образование пародонтального абсцесса, с последующей потерей кости. Профессиональный контроль зубного налета и другие виды поддерживающей терапии должны осуществляться в соответствии с профилем риска пациента. Все пациенты должны быть проинформированы о последствия отказа от такого подхода.
Существует большое количество доказательств того, что во время ортодонтического лечения необходимо тщательно контролировать пародонтальный статус пациента, в идеале — на каждом приеме у ортодонта. При обнаружении любых признаков рецидива активное ортодонтическое лечение должно быть прервано. Зубы в области очагов обострения можно поддерживать пассивно, одновременно проводя соответствующее пародонтологическое лечение и стабилизируя гигиену полости рта. Только после восстановления здоровья/стабильности пародонта следует продолжать активную ортодонтическую терапию.
Увеличение тканей десны во время ортодонтического лечения чаще всего происходит при несъемной ортодонтии, но может наблюдаться и при использовании элайнерных систем. Это также может помешать полному завершению ортодонтического лечения. Если это происходит, важно подчеркнуть важность оптимальной гигиены полости рта, и обычно в таких случаях проводится гингивэктомия. В большинстве случаев, если основные пародонтальные параметры в остальном стабильны, ортодонтическое лечение завершается.
Рис.9. Завершение ортодонтического лечения несъемными аппаратами
(a) — до гингивэктомии; (b) — после гингивэктомии
Как уже говорилось, ортодонтическое лечение не повышает риск резорбции корней у пациентов с пародонтитом. Похоже, что апикальная резорбция корней является результатом сочетания индивидуальных биологических особенностей и влияния механических факторов. Она чаще встречается при использовании несъемных, чем съемных аппаратов, и при более длительных курсах лечения. Хотя пародонтальные параметры, по-видимому, не влияют на вероятность этого осложнения, вероятность резорбции корней у пациентов с пародонтитом и значительной потерей костной ткани важно учитывать. Если такое осложнение обнаружено, и оно значительно прогрессирует, то ортодонтическое лечение может быть приостановлено, если риски перевешивают преимущества. Лечение как таковое не требуется, если зуб или зубы не теряют жизнеспособность. При повышенной подвижности, скорее всего, потребуется постоянная фиксация в виде несъемного ретейнера.
Ретенционный период и поддерживающая терапия
Рецидив после ортодонтического лечения в сторону положения, в котором зубы находились до лечения, не является редкостью, особенно в этой группе пациентов. Это может иметь как эстетические, так и функциональные последствия, которые ставят под угрозу результаты лечения и удовлетворенность пациентов.
Поэтому после завершения ортодонтического лечения рекомендуется пожизненный поддерживающий пародонтологический уход и пожизненная ортодонтическая ретенция. Они должны быть подобраны в соответствии с конкретными потребностями пациента и профилем риска.
Есть высокий уровень доказательности, позволяющий рекомендовать использование несъемных пассивных ретейнеров (с дополнительным съемным ретейнером или без него). Они в определенной степени более склонны к нарушению ретенции, накоплению зубного налета и смещениям из-за деформации проволоки. По этой причине протоколы пожизненной поддерживающей терапии также важны для своевременного выявления поломок ретейнеров (например, частичного отклеивания) и нежелательных движений зубов, а также для оценки стабильности пародонта. Поэтому следует также рассмотреть возможность установки съемных прозрачных ретейнеров, которые следует носить в ночное время.
Рис.10. Зафиксированный ретейнер
Заключение
Ортодонтическое лечение может быть успешно завершено у стабильных пациентов с пародонтитом при условии междисциплинарного подхода. На рисунке ниже представлен случай пациента с успешно вылеченным пародонтитом, прошедшим ортодонтическое лечение. Затем следует окончательное протезирование.
Рис.11. Ортодонтическое лечение у пациента со стабильным пародонтитом.
(a) — до ортодонтии: ротация, смещение и экструзия зубов; (b) — после ортодонтического лечения: выравнивание
Всем практикующим стоматологам рекомендуется следовать последним научно-обоснованным рекомендациям для получения безопасных и предсказуемых результатов при лечении пациентов с пародонтитом, которым требуется ортодонтическое лечение. Ключевым в этом вопросе является достижение глубины пародонтальных результатов, при которых возможно осуществлять гигиеническую поддержку и контролировать воспаление до начала ортодонтического лечения. Ортодонтическое лечение должно включать тщательную оценку рисков и план лечения, подразумевающий использование легких контролируемых сил.
По материалам Reena Wadia et al. «The perio–ortho interface: latest guidelines», 2024