Сифилис представляет собой высококонтагиозное заболевание, связанное с заражением анаэробными спирохетами Treponema pallidum подвида pallidum. Хотя вертикальная передача может происходить внутриутробно или при родах, инфекция чаще всего передается при половом контакте, реже — при прямом контакте с инфекционными поражениями.
Сифилис является регистрируемым инфекционным заболеванием, которое показывает возрождение в последние два десятилетия. Хотя уровень новых случаев заражения значительно снизились в постпенициллиновую эпоху, с начала XXI века число случаев заболевания неуклонно растет из года в год. Несмотря на усилия по снижению числа новых случаев заражения, исследования продемонстрировали сохраняющуюся высокую распространенность сифилиса во всем мире.
Сифилис часто называют «великим имитатором» за его многочисленные и разнообразные проявления, которые часто имитируют другие заболевания, что делает его уязвимым для ошибочной диагностики. T. pallidum имеет тропизм к нервной и сердечно-сосудистой системам, что приводит к опасным для жизни осложнениям, если их не диагностировать и своевременно не лечить. Оральные проявления сифилитической инфекции, как сообщается, являются ранним признаком заболевания и могут наблюдаться на различных стадиях инфекционного процесса.
Далее будут рассмотрены 6 клинических случаев у пациентов с оральными проявлениями сифилиса.
Описание клинических случаев
Случай 1
Пациент в возрасте 50 лет был направлен в отделение оральной медицины своим лечащим стоматологом по поводу язвы нижней губы, наблюдавшейся в течение 3 месяцев. Пациент отрицал проявления на коже или гениталиях. С медицинской точки зрения пациент был в хорошей физической форме, он никогда не курил и употреблял не более 10 единиц алкоголя в неделю.
При внешнем осмотре была выявлена подчелюстная лимфаденопатия справа. Также были отмечены на слизистой оболочке нижней губы неглубокие линейные изъязвления, связанные с мягкими, плоскими, белыми пятнами на слизистой. Дифференциальный диагноз включал гранулематозное заболевание полости рта, например, орофациальный гранулематоз, сифилис, иммунобуллезное заболевание, например, герпетиформный дерматит и эрозивную форму плоского лишая.
Случай 1
Предварительные исследования включали общий анализ крови, исследования гемостаза, почечный и печеночный профили, глюкозу, С-реактивный белок, сывороточный ангиотензин превращающий фермент, антитела к тканевой трансглутаминазе и исследование на сифилис. Также была запланирована инцизионная биопсия для ггистологического исследования и иммунофлюоресценции, но пациент не явился на прием.
Все анализы крови были в норме, кроме серологии на сифилис, которая была положительной (быстрый тест на плазменный реагин [RPR] — 1:10, иммуноферментный тест [EIA] — положительный, TTPPA — 1:10240), что указывает на диагноз вторичного сифилиса. Пациент был направлен в инфекционное отделение и о случае сообщили в Центр охраны здоровья, для отслеживания контактов. Было проведено обследование на другие заболевания, передающиеся половым путем. Лечение включало внутримышечные инъекции пенициллинов.
Случай 2
Пациент 70 лет обратился в отделение оральной медицины для планового осмотра, у него ранее был поставлен диагноз – линеарный IgA дерматоз. Также у пациента был ревматоидный артрит, по поводу которого он принимал метотрексат. Пациент не курил, употреблял не более 14 единиц алкоголя в неделю.
При поступлении пациент сообщил о сильной боли в горле продолжительностью 3 недели. До этого он прошел курс антибиотика на основе феноксиметилпенициллина, но это не дало никакого улучшения, пациент продолжал жаловаться на постоянную боль, усиливающуюся при глотании и приеме пищи.
При внешнем осмотре не было обнаружено шейной лимфаденопатия. В полости рта имелось твердое изъязвление тонзиллярной области справа. Дифференциальный диагноз включал плоскоклеточную карциному ротоглотки, неходжкинскую лимфому, сифилис и линейный IgA дерматоз. Предварительные исследования включали анализы крови (общий анализ крови, печеночный профиль, CRP, альбумин) и серологию на сифилис. Также было сделано направление в отоларингологию для биопсии язвы.
Случай 2
Значимые находки включали легкую лимфопению 1,2 (1,5-3,5 × 109 /L) и положительную серологию на сифилис (RPR — 1:8, TPPA — 1:640, хемилюминесцентный анализ [ATPA] — положительный). Учитывая эти результаты, язва была расценена как сифилитический шанкр, и биопсия была отложена до начала лечения. Пациент был направлен в инфекционное отделение. Лечение включало внутримышечные инъекции пенициллинов и дало полное заживление и язвы.
Случай 3
Данный пациент 60 лет был направлен к стоматологу общей практики по поводу болезненной язвы в полости рта продолжительностью 3 месяца. Многочисленные процедуры, включая использование оральных стероидов и противогрибковых препаратов, не привели к устранению язвы. В анамнезе у пациента также была сыпь на животе и спине, которая появилась за 6 месяцев до этого и продолжалась в течение 3 месяцев. При этом пациент отрицал вовлечение гениталий. Из общего анамнеза были отмечены остеопороз, гиперхолестеринемия, остеоартрит и почечные камни, а также прием алендроновую кислоту, эзетимиб и диклофенак. Пациент не курил и не принимал алкоголь.
При внешнем осмотре не было обнаружено шейной лимфаденопатии. В полости рта имелись множественные неглубокие язвы на вентральной поверхности языка, слизистой оболочки щек, дна полости рта и альвеолярного гребня. Все язвы были при пальпации с мягкими краями. Дифференциальный диагноз включал эрозивную форму плоского лишая, иммунобуллезное заболевание, а также сифилис.
Случай 3
Были взяты анализ на вирусы и проведен ряд анализов крови (в том числе общий анализ крови, тесты на заболевания соединительной ткани, антитела к тканевой трансглутаминазе, почечный и печеночный профили, а также С-реактивный белок). Также были проведена непрямая иммунофлюоресценция для выявления пемфигуса и буллезного пемфигоида. Образцы тканей были взяты для гистопатологии и иммунофлюоресценции.
Эти исследования выявили низкий уровень фолатов 2,2 мкг/л (нормальный диапазон: 4,5-20 мкг/л). Мазки были отрицательными, а гистология показала острое воспаление изъязвленной слизистой с плотным плазмоцитарным воспалительным инфильтратом. Прямая иммунофлюоресценция показала внутриклеточное окрашивание с IgG, а также гранулярный C3 вдоль дермоэпидермального соединения. Иммуногистохимия на T. pallidum была положительной. Серологические тесты на сифилис также были положительны (RPR [1:145], EIA [положительно], TPPA [1:842]).
Пациент был направлен в инфекционное отделение и выяснилось, что он уже был известен специалистам, поскольку 4 месяца назад у него был диагностирован сифилис, но об этом он не сообщил при осмотре и обследовании. Также пациент не сообщил, что проходил лечение от сифилиса, но не завершил курс. Поэтому была проведена люмбальная пункция, которая выявила лимфоциты и повышенное содержание белка в спинномозговой жидкости и CSF-RPR 1:2, что указывает на ранний нейросифилис, хотя клинических признаков этого не было. Пациент был был госпитализирован для прохождения 2-недельного курса внутривенного введения бензилпенициллина, и состояние его улучшилось. После завершения этого курса у пациента не было рецидивов проявления в полости рта или нейросифилиса.
Случай 4
Пациент 70 лет был направлен в отделение неотложной помощи своим лечащим стоматологом по поводу обширного изъязвления в полости рта продолжительностью 6 недель. Предыдущее лечение включало антибиотики, противогрибковые препараты и безрецептурные ополаскиватели для полости рта. Пациент отрицал наличие каких-либо кожных или генитальных проявлений. В анамнезе были сахарный диабет, эмфизема, гипертония и аллергия на пенициллин. Список принимаемых препаратов включали инсулин, метформин, лерканидипин, небиволол, аторвастатин, клопидогрел и гликопирроний ингалятор. Пациент курил по десять сигарет в день и редко употреблял алкоголь.
При внешнем осмотре выявлены двусторонние корочки в уголках рта. При осмотре в полости рта обнаружены множественные неглубокие изъязвления на щечной, губной слизистой, а также на твердом небе и языке. Дифференциальный диагноз включал иммунобуллезное заболевание, эрозивный плоский лишай, рецидивирующие афтозные язвы и сифилис.
Случай 4
Предварительное обследование включало в себя общий анализ крови и тест на ферритин (чтобы исключить гематиновую недостаточность и связанные с этим язвы в полости рта), обследование на болезни соединительной ткани, почечный и печеночный профили, а также гликированный гемоглобин (HbA1c) и серология на сифилис. Последнее исследование дало положительные результаты (RPR [1:256], TPPA [1 ≥ 2 560], EIA [положительный], ATPA [положительный]), что подтвердило диагноз сифилиса в полости рта. Другие значимые результаты включали легкую лимфопению 1,3 (1,5-3,5 × 109 /L), повышенный уровень HbA1c 53 (20-42 ммоль/моль), повышение гамма-глутамилтрансфераза 84 (10-71 МЕ/л) и C-реактивного белка 22,4 (0-5 мг/л). Пациент был направлен в инфекционное отделение. Учитывая аллергию на пенициллин, пациента лечили доксициклином, что привело к разрешению язв в полости рта.
Случай 5
Пациент 60 лет был направлен в отделение оральной медицины лечащим стоматологом по поводу бессимптомного изъязвления на правой и левой боковых границах языка. Язва была случайно обнаружена стоматологом, которую первоначально он считал травматической. Пациенту была изготовлена окклюзионная шина. Через месяц язва на левой латеральной границе языка исчезла, но язва справа сохранялась, что послужило поводом для обращения к врачу. Пациент отрицал наличие каких-либо кожных или генитальных симптомов. У пациента ранее диагностирован был ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), с невыявленной вирусной нагрузкой и гепатит В. Список принимаемых препаратов включали долутегравир/абакавир/ламивудин и аспирин. Пациент не курил и употреблял 28 единиц алкоголя в неделю.
При осмотре шейная лимфаденопатия отсутствовала. Обнаружена одиночная язва с мягкими краями на правой латеральной границы языка размером 10х4мм. Дифференциальный диагноз включал травматическую язву и раннюю плоскоклеточную карциному.
Случай 5
Была выполнена инцизионная биопсия язвы и выявлена изъязвленный плоский эпителий с обильным плазматическим воспалительным инфильтратом в подлежащей соединительнотканной строме. Иммуногистохимическое исследование антител было положительным на сифилис. Проведена серология на сифилис, которая оказалась также положительной (RPR [1:64], TPPA [1:648], EIA [положительный], ATPA [положительный]), подтвердив тем самым диагноз вторичного сифилиса. В инфекционном отделении был проведен курс антибиотикотерапии — внутримышечное введение бензилпенициллина, что дало отличный результат.
Случай 6
Пациент 50 лет, который поступил в отделение неотложной помощи с болью в языке и губе, которая началась месяц назад. Пациент отрицал наличие каких-либо кожных или генитальных проявлений. Пациент был здоров и не принимал никаких лекарств, выкуривал по 15 сигарет в день в течение 40 лет и не употреблял алкоголь.
При осмотре выявлена подчелюстная лимфаденопатия слева. В полости рта имелись обширные изъязвления на правой и левой боковых границах дорсальной и вентральной поверхности языка, а также на слизистой оболочке губ и щек, на нёбе. Все язвы были мягкими при пальпации. Дифференциальный диагноз включал герпетические проявления, многоформную эритему, иммунобуллезную патологию, сифилис и эрозивный плоский лишай.
Случай 6
Предварительные исследования включали общий анализ крови, почечный и печеночный профили, C-реактивный белок, гликированный гемоглобин (HbA1c), анализы на заболевания соединительной ткани, общий уровень иммуноглобулинов, исследование на сифилис и мазки с поверхности язв. Серология на сифилис была положительной (RPR [1:85], TPPA [1> 2 560], EIA [положительный], ATPA [положительный]), что подтвердило диагноз проявлений сифилиса в полости рта. Уровень IgG в сыворотке крови также был повышен — 18,68 (6,26-14,96 г/л). Пациент был направлен в инфекционное отделение и был успешно пролечен внутримышечными инъекциями пенициллина.
Перевод материала Brian Maloney, Claire M. Healy «Oral syphilis – the great imitator: a series of six cases», 2024 выполнен специально для проекта «Современная пародонтология»