fbpx

Подпишитесь на бесплатную рассылку обновлений сайта

Регистрируясь, Вы автоматически принимаете условия Соглашения на обработку персональных данных

Десневой сосочек — обзор методов лечения в современной пародонтологии

Современная стоматология имеет не только функциональную, но и эстетическую направленность. Рецессия десны и потеря межзубного сосочка приводит к появлению так называемых черных треугольников десны, что неприемлемо именно с эстетической точки зрения. Потеря межзубного сосочка тесно связана с возрастом, заболеваниями пародонта, а также ортодонтическим лечением. Добиться восстановления утраченного межзубного сосочка сложно, так как это связано с улыбкой пациента и эстетикой. Отсутствие межзубного сосочка вызывает жалобы по поводу фонетических проблем, скопления пищи и зубного налета, что еще больше ухудшает настоящее состояние наряду с эстетическими проблемами. Существуют различные варианты лечения потери межзубного сосочка, которые включают нехирургический подход (процедуры, связанные с гигиеной полости рта), протезирование и хирургическое вмешательство для увеличения объема ткани. В настоящем обзоре рассматриваются различные классификации, описывающие потерю тканей сосочка, этиологию данного состояния и все имеющиеся в настоящее время нехирургические и хирургические методы лечения, рекомендуемые для сохранения и реконструкции сосочка.

Десневой сосочек представляет собой небольшую видимую область, находящуюся между зубами и десной полости рта. Межзубный сосочек играет важную роль в эстетике в силу того, что связан напрямую с улыбкой пациента. Черный треугольник (десны) (GBT) — косметическая деформация, которая связана с отсутствием сосочка, в результате чего появляются черные, зияющие пространства, ухудшающие эстетику, произношение некоторых звуков и скопление пищевых остатков. При отсутствии контактного пункта, как правило, имеется чёрное образование пирамидальной формы.
По мимо восстановлении функции современная стоматологи сталкивается с запросом на эстетику со стороны пациентов и общества в целом. Таким образом, становится актуальным восстановление не только «белой», но и «розовой» эстетики. Белая эстетика обозначает при этом белизну и красоту естественных зубов, а розовая — окружающие зубы десневые ткани. Баланс между мягкими тканями и зубами, прилегающими к ним, с минимальным или нулевым дефицитом тканей является ключевым для стабильного зубного ряда.
Основная задача лечения в пародонтологии — это предупреждение прогрессирования
заболевания пародонта и связанной с ними травмой путем восстановления утраченных тканей пародонта. Несмотря на предложенные и апробированные хирургические методики, все они инвазивные по своей сути и мало прогнозируемые. Кроме того, степень успеха вмешательства во многом зависит от толщины биотипа десны. Поэтому для сохранения и восстановления межзубного сосочка был разработан ряд нехирургических, малоинвазивных методик. Несмотря на то, что было предложено много решений для коррекции утраченных межзубных тканей, до сих пор нет золотого стандарта из-за отсутствия долгосрочных клинических результатов и предсказуемости.
В настоящем обзоре обсуждаются различные классификации потери сосочка, причины этого состояния, а также имеющиеся в настоящее время нехирургические и хирургические методы лечения, рекомендуемые для сохранения и реконструкции сосочка.

Десневой сосочек. Анатомия

Межзубной сосочек представляет собой ткань десны, располагающуюся в пространстве между линией режущего края и касательными к поверхностям двух соседних зубов.
Межзубные сосочки являются продолжениями десны, заполняют промежутки между соседними зубами. Они образованы плотной соединительной тканью, покрыта эпителием и зависит от высоты альвеолярной кости, расстояния между зубами и точкой межзубного контакта.
В силу того, чтобы ткани зуба непосредственно граничат с сосочками, они определяют его форму и выраженность. Так, в передней группе зубов сосочки менее выражены, имеют пирамидальную форму и заканчиваются чуть ниже точки контакта. В боковой группе сосочки шире и в сочетании с формой альвеолярного гребня формируют так называемое седло.
В передних зубах расположение точки контакта может меняться. Например, точка контакта между двумя центральными резцами расположена на уровне режущей трети коронки с губной поверхности, точка контакта между центральным и боковым резцом, расположена на уровне резцовой трети. Можно сказать, что межзубный сосочек между двумя центральными резцами заполняет большее пространство, чем между другими фронтальными зубами.
Классическое исследование, проведенное Tarnow и соавторами, изучали наличие или отсутствие межзубного сосочка с соотношении с расстоянием между костным гребнем и точкой контакта у 30 пациентов. Наличие сосочка наблюдалось в 100% случаев, когда расстояние было меньше или равно 5 мм, в 56% случаев, когда расстояние было 6 мм, в 27% случаев, когда расстояние было 7 мм и больше. Согласно работе Fradeani расстояние между корнями зубов и другие факторы могут оказывать влияние на выраженнсть десневого сосочка. Автор отметил, что если межкорневое расстояние меньше, чем 0,3 мм ставится под угрозу наличие проксимальной кости и, следовательно, это обычно сопровождается отсутствием межзубных сосочков.

 

Классификация потери десневого сосочка

Nordland и Tarnow (1998) предложили проводить классификацию потери десневого сосочка относительно ориентиров, прилегающих к естественным зубам.
Классификация основана на трех анатомических ориентирах- точке межзубного контакта (3), апикальной точке расположения цементно-эмалевого соединения с вестибулярной стороны (CEJ) (1) и корональной точке CEJ, расположенной интерпроксимально.
Норма (А)- межзубной сосочек заполняет все пространство между зубов апикальнее к точке межзубного контакта.
Класс I (В)- край межзубного сосочка расположен между линиями межзубного контакта (3) и линией CEJ на интерпроксимальной поверхности зуба (2).
Класс II (С)- край межзубного сосочка расположен на уровне или апикальнее уровня CEJ на интерпроксимальной поверхности зуба (2), но корональнее уровня CEJ с вестибулярной поверхности (1).
Класс III (D) — край межзубного сосочка лежит на уровне или апикальнее CEJ на вестибулярной поверхности (1).
Индекс выраженности сосочков (PPI) (Cardaropoli et al., 2004)
Новая система классификации служит для оценки уровня межзубных сосочков предложена Cardaropoli et al. (2004 год)
• PPI уровень 1 — сосочек полностью присутствует
• PPI уровень 2 – сосочек располагается апикальнее контактного пункта
• PPI уровень 3 – апикальнее видимой части CEJ
• PPI уровень 4 – апикальнее обеих точек CEJ
Nemcovsky предложил классификационную систему в виде индекса сосочков (PIS), основанную на сравнении с соседними зубами:
PIS 0: сосочка нет и нет искривления контура мягких тканей
PIS 1: высота сосочка менее половины высоты сосочка в прилегающих зубах, отмечается выпуклость контура мягких тканей
PIS 2: имеется по крайней мере половина высоты сосочка прилегающих зубов, при этом не выражено соответствие с сосочком прилегающих зубов
На фото ниже десневой сосочек заполняет межзубное пространство на том же уровне, что и в прилегающих зубах, и находится в полной гармонии с соседними сосочками.
Факторы, определяющие наличие или отсутствие межзубного сосочка
Существует множество факторов, которые определяют наличие или отсутствие межзубного сосочка. Эти факторы включают в себя те процессы и изменения, которые происходят во время ортодонтического лечения, потерю периодонтальной связки, вызывающей рецессию, потерю высоты межпроксимальной кости по отношению к межпроксимальному контакту, угловое расположение корней и наличие коронок. Активное течение заболеваний пародонта также связано с потерей межзубного сосочка. Пародонтальные карманы с глубиной зондирования более 3 мм приводят к увеличению скопления зубного налета, воспалению и рецессии. По мере прогрессирования резорбции альвеолярного гребня расстояние между точкой контакта и альвеолярным костным гребнем увеличивается, что приводит к потере межзубного сосочка.

десневой сосочек
десневые сосочки

Основные факторы, влияющие на наличие межзубного сосочка

Архитектура подлежащей костной структура
Форма и выраженность межзубных сосочков зависит от костной ткани и ее архитектуры. В целом, есть связь между выраженностью архитектуры кости и костного гребня, что в свою очередь связано с цементно-эмалевым соединением. При этом положение межзубной костной ткани обычно более корональное, чем радикулярной, чаще всего это выражается в форме межзубного сосочка. Расстояние от точки контактного пункта до точки гребня альвеолярного отростка является важным фактором, определяющим форму и выраженность сосочка.
Согласно Tarnow (1992), если расстояние от точки контактного пункта до точки альвеолярного гребнем меньше или равно 5мм, сосочек будет выражен в 98% случаев, в то время как при значении 6 мм вероятность его выраженности 56%, при значении 7мм не более 27%.
Расстояние между поверхностями корней зубов
Расстояние между корневыми поверхностями также влияет на выраженность межзубных сосочков. В исследовании Tal (1984) проанализировал межпроксимальное расстояние корней и распространенность внутрикостных дефектов. Были сделаны выводы, что если расстояние между корнями было более или равно 3,1 мм наблюдалось 2 изолированных внутрикостных дефекта. Другими словами, расстояние в 3 мм минимально необходимое для того, что был выражен межзубной сосочек.
Пародонтальный биотип
Существует тонкий и толстый пародонтальный биотип, в свою очередь соответствующие 2 морфологическим типам сосочков и архитектуре костной ткани. В целом, толстый биотип лучше чем тонкий биотип для выраженности межзубных сосочков. Тонкий биотип чаще всего сочетается с предрасположенностью к рецессиям. Толстый биотип более фиброзный и эластичный, что делает его более устойчивым к хирургическим вмешательствам по ликвидации карманов и при этом снижается риск послеоперационной рецессии. Ткани межзубного сосочка обладают так называемой биологической памятью, благодаря которой при благоприятных условиях заживления после операции межзубной сосочек достигает своей прежней формы и размера. Толстый биотип в этом смысле более благоприятен чем тонкий.
Пародонтальная биоформа
Подразумевается, что можно выделить по морфологии 3 типа десневого края- высокий, нормальный и плоский. При этом морфология определяется строением подлежащей кости. Например, невыскоий десневой контур соответствует тонкой межпроксимальной кости, при этом контур межзубных сосочков почти параллелен контуру костной ткани. Плоский десневой край с точки зрения эстетики более благоприятен, чем высокий. Это связано с тем, что при плоском типе подлежащая кость конгруэнтен свободному десневому краю и имеется минимальный риск послеоперационной рецессии. Высокий десневой гребень имеет более широкое основании, но по причине несоответствия между контуром кости и свободным краем десны риск формирования черных треугольников тут значительно выше.
Контактный пункт
Расположение контактных пунктов в передней группе зубов на верхней челюсти и расстояние до костного гребня межпроксимальной кости играет важную роль в выраженности и форме межзубного сосочка. В фундаментальном исследовании Tarnow et al (1992) было описано «правило 5 мм». Оно гласит, что если расстояние от точки контактного пункта до края межпроксимальной кости 5 мм или меньше сосочек полностью заполняет межзубное пространство. На каждый 1 мм ниже 5 мм вероятность полного заполнения пространства сосочком снижается на 50%. Для квадратной формы зубов с широкими точками контактов вероятность формирования черных треугольников минимальна по сравнению с треугольными зубами, имеющими узкие, смещенные к режущему краю контактные пункты.
Форма коронки зуба
Форма коронки является важным фактором, который определяет форму и выраженность сосочка. Выделяют 3 базовые формы коронки: округлая, квадратная и треугольный. Квадратная форма соответствует выраженному межзубному сосочку за счет широкого контактного пункта и меньшего расстояния от точно контакта до межпроксимального костного гребня. Треугольная форма приводит к более выраженному и выступающему десневому краю тонкой подлежащей кости, которая предрасполагает к формированию рецессии.

черные треугольники

Лечение

Различные консервативные и хирургические методы были разработаны с единственной целью реконструкции или регенерации утраченного сосочка либо путем модификации межпроксимальных пространств, либо путем хирургической реконструкции утраченной ткани сосочка. Консервативное лечение (ортодонтический, ортопедический, реставрационный подходы) модифицирует межпроксимальное пространство, тем самым запуская модификацию мягких тканей. Большинство хирургических техник направлены на десневую пластику.

Консервативный подход

У пациентов может быть выделен один или сразу несколько этиологических факторов. Таким образом, лечение таких пациентов требует должной диагностики и составления плана лечения. Если потеря сосочка связана только с потерей мягких тканей, методы реконструкции используются для восстановление его в полном объеме. Если потеря сосочка связана с заболеваниями пародонта при наличии межпроксимальной резорбции костной ткани, то, как правило, полная реконструкция невозможна. Несмотря на большое количество как хирургических, так и нехирургических методик, на настоящий момент нет золотого стандрат в лечении таких пациентов из недостатка большого количества клинических наблюдений или результатов лечения. сравнивая
По сравнению с хирургическими методиками, которые менее предсказуемы и более болезненны, консервативные — более предпочтительны в части затрат, лучше воспринимаются пациентами и дают приемлемый результат при высокой удовлетворённости пациентов. Нехирургические подходы включают в себя коррекцию травматичной гигиены полости рта, реставрационные методы, ортодонтические методы, скальпирование десневого сосочка, а также увеличение его объема.
Коррекция травматичной гигиены полости рта
Абразия со стороны зубной щетки может вызывать стирание цемента и эмали, а также повреждение тканей десны, приводя к рецессии и потере сосочка. Исследование, проведенное Addy and Hunter, показало, что независимо от типа зубной щетки (ручная или электрическая), чрезмерная, грубая чистка или применение повышенной силы значительно повреждают ткани десны. Эти травматичные процедуры гигиены полости рта должны быть выявлены на ранней стадии и прекращены, что позволит повторно эпителизироваться и восстановиться сосочку. Для уменьшения истирания тканей десны рекомендуется использовать плоскую срезанную щетину зубной щетки, закругленную на конце, резиновую щетину для очистки промежутков. Неправильное использование зубной нити может привести к повреждению межзубного сосочка. Травматичную гигиену межзубных пространств необходимо изначально прекратить и затем модифицировать. Повторная эпителизация тканей, поврежденных в результате травмы, может полностью восстановить сосочек.

Реставрационный и ортопедический подходы

Ортопедический подход включает использование фарфора, акрила, мягкого силикона, композитных смол. Композитная смола доступна в розовом цвете и служит для замещения отсутствующих мягких тканей. Розовая керамика в этом смысле хуже для восставноления сосочков из-за органичения оптических свойств материала. Акрил или силикон также могут использоваться для маскировки отсутствующих тканей десны в съемном протеизрванмии, но только тогда, когда имеются дефекты с расстоянием от точки контакта до костного гребня более 5 мм. При съмном протезировании можно замещать больший объем тканей не затрагивая другие области реставрации, при этом поддерживается высокий уровень гигиены полости рта. В это же время зафиксированные реставрации мягких тканей в эстетически значимой зоне, при помощи той же керамики, могут воссоздавать естественные пропорции зубов и обеспечивать хорошую альтернативу хирургии.
Поддержка высокого уровня гигиены полости рта также настоятельно рекомендуется для повышения эффективности протезирования. Kimand Cho использовал модифицированную технику Mylar для закрытия диастемы прямым способом при помощи композита.
Несмотря на то ,что методика экономически выгодна и относительно несложная, неправильное использование и применение неподходящих материалов может привести к быстрому износу реставраций, образованию трещин и невысокой вероятности успеха. Использование ортопедических и рестраврационых методик позволяет сместить точку контакта апикально и тем самым уменьшить выраженность пустого межзубного пространства и вызвать эффект наползания десневого сосочка.

Ортодонтические методы лечения

Уменьшение выраженности диастемы и сползание десневого края к межзубному пространству может быть достигнуто обычным ортодонтическим перемещением соседних зубов, что создает новую точку контакта. В сочетании с ортодонтическим лечением, коррекция толщины эмали в межпроксимальном пространстве является одним из подходов к коррекции точки контакта. Межпроксимальное сошлифовывание эмали на треугольной поверхности коронки зуба преобразует точечный контакт в более широкую зону соприкосновения, таким образом, уменьшается выраженность черного треугольника. В норме толщина эмали 0,5-0,75 мм удаляется для предотвращения возникновения так называемых открытых межзубных пространств. Ранее упомянутая работа Livas показывает, что л до 50% толщины интерпроксимальной эмали может быть удалено без возникновения каких либо стоматологических рисков.
Путем применения легких, но постоянных сил на зуб, можно достичь коронального смещения зуба, приводящего к закрытию межзубного пространства. Это приводит к изменениям внутри поддерживающих структур, что в сою очередь дает изменения в кровне костной и мягких тканей, тем самым создавая новые десневый сосочки.
Cardaropoli и соавторы представиили работу, в которой показывается сочетание ортодонтического и пародонтологических методов при коррекции межзубного сосочка между верхними центральными резцами. В работе показано как мягкие ткани адаптируются к новому профилю во время интрузии зуба, при этом уменьшается межзубное пространство.

Скальпирование сосочка

Воссоздание сосочков, которые были ранее разрушены по причине некроза (некротический гингивит) достигается путем повторного кюретажа каждые 15 дней в течение 3 месяцев. Эти вмешательства индуцируют пролиферативные гиперпластические процессы в области сосочков. Приблизительно через 9 месяцев после начала лечение, наблюдается регенерация сосочков в области межзубных промежутков. Несколько сосочков показали при этом полную регенерацию, в то время как другие не реагировали на вмешательства. Yanagishita и соавторы наблюдали улучшение у таких пациентов при прохождении регулярных курсов пародонтологического лечения.
Все пациенты в начале прошли первичный курс лечения, включавший в себя комплекс профессиональной гигиены, инструктаж, а также процедуры скейлинга и полировки поврехности корней. Пациентам было предложено прекратить использование межзубных ершиков, чтобы позволить межзубным сосочкам восстанавливаться быстрее. За период длительного наблюдения отмечалось улучшение в области рецессии с одновременным корональным ростом десневого края.

Увеличение объема тканей

Среди многочисленных малоинвазивных методик, предложенных для реконструкции сосочков, введение различных филлеров и биологических препаратов было также изучено
Гиалуроновая кислота (ГК)-это крупная молекула, несульфатированный гликозаминогликан, присутствующий в соединительных тканях кожи и хрящей. Физиологически он способствует гидродинамике тканей, связываясь с водой для обеспечения эластичности и стабильности, что в свою очередь приводит к регенерации и заживлению тканей. ГК не иммуногенена, биосовместима и бактериостатична, что повышает его клиническое значение. Первоначально ГК использовалась в качестве кожного наполнителя (филлера), но недавние исследования показали, что ее также можно использовать при лечении потери межзубных сосочков. ГК в тканях захватывается макрофагами и далее может переноситься в кровь или лимфатическую систему, а разрушенная молекула распадается в печени для выведения из организма. ГК выводится с мочой. ГК обладает антиоксидантным свойством, благодаря которому она поглощает активные формы кислорода, что в дальнейшем помогает в регуляции иммунного ответа, формирую тем самым ее противовоспалительные свойства. Эта противовоспалительная реакция делает ее идеальным для биомедицинского использования. Химически модифицированные препараты гиалуроновой кислоты разлагаются медленнее, чем биологические ГК, увеличивая свою клиническую эффективность на 6-12 месяцев. Такие препараты используются в качестве наполнителей, которые обычно производятся из источников животного происхождения.
В последнее время стрептококковые виды бактерий были использованы для извлечения гелевой формы гиалуроновой кислоты, которая была химически сшита с диглицидиловым эфиром бутандиола, стабилизирована и суспендирована в нейтральном фосфатном буфере физиологического раствора.
Исследование Becker с соавторами, было направлено на оценку эффективности коммерчески доступного геля гиалуроновой кислоты для коррекции десневых сосочков. В общей сложности 14 участков были обработаны путем инъекции геля ГК на 2-3 мм апикальнее к кончику сосочка до 3 раз с интервалом 3 недели. В результате исследования был сделан вывод о возможности укрепления сосочков, которые не полностью заполняют межзубное пространство с помощью инъекционного геля ГК. Результаты оказались многообещающими даже через 25 месяцев, когда рецидивов не наблюдалось.
Серия наблюдений Lee с соавторами оценивали клиническую эффективность применения геля ГК при дефиците тканей сосочков. При этом применялся рентгенологический метод контроля. Инъекции повторялись до 5 раз каждый 3 недели и через 6 месяцев. Отмечалась выраженная реконструкция межзубных сосочков в точке контакта и костного гребня, достигающая 6 мм.
Mansouri и соавторы также провели оценку эффективности применения геля ГК для реконструкции межзубных сосочков. Сообщалось, что применение ГК успешно восстанавливало дефекты межзубных сосочков в течение 6 месяцев. Клинические испытания Awartani и Tatakis оценивали результаты использования инъекций геля ГК неживотного происхождения при потери межзубных сосочков. В результате этого исследования был сделан вывод, что получены значительные улучшения при использовании ГК после 6 месяцев наблюдения. Однако, согласно Tanwar и Hungund несмотря на биосовместимость ГК и безопасности в использовании, нет никаких данных о ее цитотокичности и пациенты должны быть предупреждены о возможных аллергических реакциях как побочном эффекте.

 

Хирургический подход
Восстановление формы сосочков

В случае, если имеется избыток тканей десны, вызванный гиперплазией (медикаментозная, идиопатическая), лишний объем удаляется путем гингивэктомии. Таким образом, восстанавливается нормальная архитектура строения мягких тканей.

До и после операции гингивэктомии

гингивэктомия

Реконструкция сосочка

Было опубликовано несколько работ, описывающих хирургические методики реконструкции десневого сосочка (Beagle 1992 Han and Takie 1996, Azzi et al. 1998)
Однако предсказуемость различных методик не была зафиксирована и в литературе отсутствуют какие-либо данные по поводу отсроченных результатов лечения. Beagle (1992) описал методику применения трансплантата мягких тканей небных десневых сосочков.
Техника операции
Расщепленный лоскут формируется на небной поверхности межзубного пространства, далее он перемещается лабиально, совмещается с тканями и фиксируется швами для создания нового сосочка на вестибулярной поверхности. Небно укладывается пародонтальная повязка, необходимая для поддержания сосочка.
Han and Takie (1996) предложили несколько другой подход к реконструкции сосочка (полулунный коронально смещенный сосочек) с применением свободного соединительнотканного трансплантата.
Техника операции
Полулунный разрез производят от альвеолярной слизистой оболочки с вестибулярной стороны до межзубного промежутка и кармана в качестве подготовки к работе в межзубном пространстве. Внтурибороздковый разрез выполняются вокруг зуба медиально и дистально до половины коронок соседних зубов, для того чтобы освободить соединительную ткань от поверхности корня, что в свою очередь позволит тканям смещаться корнально. Соединительнотканный трансплантат, взятый с неба, помещается под сформированный лоскут для поддержки коронарно-смещенных тканей межзубного промежутка.
Azzi et al. (1998) описал технику, в которой используется лоскут в виде конверта для того, чтобы покрыть соединительно тканный трансплант.
Техника операции
Десневой разрез выполняется на той поверхности зуба, где располагается сосочек, требующий коррекции. Далее разрез, располагающийся на вестибулярной поверхности межзубного сосочка, позволяет сформировать расщепленный в виде конверта лоскут, этот лоскут отслаивают проксимально по обе стороны и апикально до мукогингивальной линии.
В области бугра верхней челюсти формируют соединительнотканный трансплантат, делают его соответствующего размера и формы и помещают под лоскут в области межзубных сосочков; края лоскута соединяют и сшивают с соединительнотканным лоскутом.
В 2001 году для увеличения объема межзубной ткани дополнительно к лоскуту, описанному в вышеупомянутом исследовании, Azzi et al. (2001) предложил также использовать аутогенный костный трансплантат из области бугра верхней челюсти вместе с соединительной тканью из области неба. Обычные методики непредсказуемы из-за малого рабочего пространства и ограниченного кровоснабжения области вмешательства. Вертикальные послабляющие разрезы могут поставить под угрозу кровоснабжение участка вмешательства и оставить рубцы после заживления.
Nordland в 2008 году описал микрохирургическую методику увеличения межзубного сосочка.
Вышеприведенные методики показали, что использование «погруженных внутрь» субэпителиальных соединительнотканных трансплантатов ткани позволяет достичь регенерации утраченных межзубных сосочков и при необходимости их реконструировать. Результаты остаются стабильными без каких либо клинических проявлений воспаления в течение 4 лет после операции, но при этом необходимо принимать во внимание долгосрочность полученных результатов и высокую чувствительность хирургических методик.
В случае имплантации, отсутствие сосочков может серьезно ухудшать эстетику.
Некоторые попытки были предприняты по данным литературы для воссоздания архитектуры мягких тканей вокруг имплантатов (Palacci et al., 1995).
Одна из новых методик предполагает щечное смещение полнослойного лоскута, сформированного чуть более небно по отношению к имплантам. Для обеспечения лучшей фиксации и стабилизации лоскута в более корональном положении используется матрасный шов. Такая методика наложения швов позволяет сформировать необходимую тягу коронально, при этом небно сжатие компенсируется подлежащими слоями. Через 4-5 недель выполняется коррекции десневгого края (гингивэктомия) в соответствии с вестибулярной поверхностью абатментов для формирования будущего профиля мягких тканей.

Техника полулунного коронально смещенного лоскута по Han-Takei

4

Техника формирования конверта по Azzi

5

Сохранение сосочка

Описаны различные лоскуты для сохранения межзубного сосочка.
Традиционный лоскут для сохранения сосочка
Takei et al. в 1985 году ввели традиционную техника сохранения сосочков. Бороздковые полулунные разрезы выполняются вокруг каждого зуба, формируя язычный\небный лоскут. Линия разреза при этом должна отстоять не менее чем на 5 мм от края десны, что позволяет межзубным тканям быть отделенными от лоскута и оставаться интактными при отслоении тканей.
Модифицированный лоскут, сохраняющий сосочки
Cortellini et al. (1995) предложил модифицированный сосочкосохраняющий лоскут. Впоследствии он стал известен как малоинвазивная хирургия. Горизонтальный разрез выполняется с щёчной стороны в межзубном пространстве в области основания сосочка. Сосочек приподнимается по направлению к язычной поверхности. Эта методика больше всего подходит для толстого биотипа с широкими межзубными пространствами.
Упрощенный сосочкосохраняющий лоскут
Данная методика подходит для узких межзубных промежутков, менее 2 мм, она основана на методике модифицированного сосочкосохраняющего лоскута , предложенного Cortellini.
Горизонтальный разрез, который выполняется при модифицированном сосочкосохраняющем лоскуте заменяется косым разрезом. Он проводится на щёчной поверхности межзубного сосочками при этом сосочек смещается по направлению к язычной поверхности. Косой разрез выполняется вдоль сосочка связанного с дефектом. Разрез идет от маргинального края десны с щечной стороны по линии вовлеченных зубов до середины межзуного пространства сосочка прилегающего зуба. Косой разрез далее направляется внутрь десневой борозды с щеточный стороны к зубам, прилегающии к дефекту. Он распространяется на сосочки прилегающих зубов, что позволяет отслоить щечный лоскут, обнажая альвеолярную кость на 2-3 мм.
Техника «Китовый хвост»
В 2009 году Bianchi and Basseti предложили методику, которая стала известна как техника «китовый хвост». Это хирургическая методика позволяет сохранять межзубные ткани путём использования направленной тканевой регенерации. Эта методика используется для лечения глубоких внутрикостных дефектов в эстетически значимой зоне. При этом выполняется обширный разрез и формируется лоскуты с язычной и щечной поверхности. Это необходимо для того, чтобы получить полный доступ к внутрикостному дефекту и сохранить целостность сосочков. Откинутый лоскут при этом напоминает хвост кита, отсюда данная методика получила такое название.
Несмотря на то что существует множество подходов, используемых для восстановления утраченных сосочков и показывающих при этом хорошие клинические результаты, предсказуемость данных методик невысока и в литературе недостаточно данных об отсроченных результатах лечения.

На рисунке ниже показана техника формирования традиционного сосочкосохраняющего лоскута. На верхней части показан внутрибороздковый разрез, который выполняется вестибулярно и проксимально. На средней части показана необходимость прохождения тупым инструментом межзубных пространств при формировании лоскута.

6

Модифицированный сосочкосохраняющий лоскут. Показаны различия SPPT- упрощенный сосочкосохранящий лоскут, MPPT- модифицированный сосочкосохраняющий лоскут.

7

Упрощенный сосочкосохраняющий лоскут

8

Техника «Китовый хвост» для сохранения сосочков

9

Перевод материала «Treatment of Interdental Papilla: A Review» Dr. Divyanshu Jamwal, Dr. Ketaki Kanade, Dr. Vivek Singh Tanwar, Dr. Pramod Waghmare, Dr. Nilima Landge выполнен авторами проекта «Современная пародонтология».

Добавить комментарий