Рентгенография в пародонтологии. Часть 2. Методики

Интраоральные рентгенограммы представляют собой серию небольших двухмерных изображений. По сути, трехмерные структуры проецируются друг на друга на плоский детектор. Это метод с высоким разрешением, доступный практически во всех стоматологических условиях, и может быть относительно недорогим. Тем не менее, существуют ограничения.
По отношению к пациенту с заболеванием пародонта, достаточно хорошо визуализируются только проксимальные структуры. Изменения плотности могут дать только ограниченную информацию о состоянии щечной / губной и язычной / небной пародонтальной кости. Многочисленные проекции, выполненные в параллельной технике, могут быть полезны, хотя истинная трехмерная морфология костного дефекта пародонта не визуализируется на внутриротовой рентгенографии. Очевидно, определенный уровень деминерализация кости или ее потеря должны произойти до того, как изменение кости будет обнаружено радиологически. Это особенно верно для простых двухмерных изображений, включая внутриротовую рентгенографию, где поражение должно вызывать достаточную потерю костной структуры для визуализации. Другими словами, поражение должно вызывать достаточное снижение плотности кости и / или разрушение кости, особенно в вестибулолингвальном направлении, чтобы быть идентифицированным при 2D-визуализации. Например, узкие вертикальные дефекты пародонта часто не обнаруживаются на интраоральных изображениях. Многие поражения не идентифицируется на рентгенограмме до тех пор, пока щечная или язычная кортикальная пластинка не исчезнет. Мягкие ткани не исследуются с помощью этой техники, хотя профиль вышележащей мягкой ткани, например, «капюшон» над пораженным третьим коренным зубом, иногда виден. Проекция плотных или толстых костных структур на интересующую область при внутриротовой рентгенографии может скрыть дефект пародонта, например, внешний косой гребень и нижнюю кортикальную пластинку скулового отростка верхней челюсти.
По возможности метод параллельной техники должен применяться для периапикальной рентгенографии. Интересно, что при оценке потери пародонта костная проекция обычно более точна, поскольку первичный луч более перпендикулярен длинной оси зубов. Это может быть проекция выбора, когда потеря пародонта не ожидается серьезной. Часто возникает компромисс в выборе угла проекции при выполнении периапикальных снимков, что может привести к неточному отражению истинного уровня кости в пародонте (см рис). Однако иногда может быть и обратное (см. рис). Поэтому крайне важно, чтобы выполняющий обследование знал точный угол проекции. Детализированное изучение других анатомических структур в поле зрения может помочь в определении проекции.
Несколько связанных методов были исследованы, чтобы помочь в сравнении изображений для оценки костных изменений. Рентгеновские сетки основаны на точном расположении детектора и угле проекции, что нелегко достичь и довольно непрактично в клинических условиях.
При оценке потери костной ткани периапикальная рентгенография не так точна, как КЛКТ и MCКT (Furhmann et al. 1995; Langen et al. 1995; Mol & Balasundaram. 2008; Vandenberghe et al., 2008). Также было показано, что наличие и морфология дефектов пародонта более точно идентифицируется с помощью КЛКТ и MCКT (Fuhrmann et al. 1995; Langen et al. 1995; Fuhrmann et al. 1997; Misch et al. 2006), что будет обсуждаться в соответствующем разделе ниже. Необходимость использования КЛКТ или MCКT для оценки дефектов пародонта остается зависимой от клинических результатов каждого отдельного случая. Например, КЛКТ может быть показана в случае с умеренным заболеванием пародонта, когда есть подозрение на узкие вертикальные или фуркационные дефекты, которые не являются клинически очевидными. КЛКТ также может быть предпочтительнее, чем внутриротовые серийные снимки всего зубного ряда или множественные периапикальные рентгенограммы. Чтобы прийти к оптимальному решению, врач должен быть полностью ознакомлен с возможностями MCКT и КЛКТ, а также с соответствующими дозами облучения (см. Соответствующий раздел ниже).
Наличие и степень тяжести периапикального заболевания также, очевидно, важны для общего диагноза у пародонтита. Было показано, что объемные методы визуализации, такие как MCКT и КЛКТ, значительно превосходят при определении наличия периапикальных поражений, чем периапикальные рентгенограммы (Velvart et al. 2001; Huumonen et al. 2006; Lofthag‐ Hansen et al. 2007; Stavropoulos & Wenzel 2007; Low et al. 2008; Estrela et al. 2008). Объемная визуализация предоставляет больше информации относительно рентгенологических особенностей периапикального поражения и, как было показано, является более точной в отношении диагностики периапикального поражения (Simon et al. 2006).
В дентальной имплантологии периапикальная рентгенография может предоставить первоначальную картину. Тем не менее, ограничения этого приложения должны учитываться. Двухмерные изображения, очевидно, не дают информации о поперечном сечении. Например, поднижнечелюстные и подъязычные ямки и морфология альвеолярного углубления основания верхнечелюстной пазухи не визуализированы точно, но хорошо продемонстрированы с помощью MCКT и КЛКТ (см.рис). Предполагая применение параллельной техники, объем альвеолярного отростка и ориентация имплантата могут не совпадать с «углом» предполагаемого имплантата. Отображается только небольшая область челюсти, если не выполнялось несколько снимков. Должна быть учтена относительная неточность периапикальной рентгенографии в целом, по сравнению с MCКT и КЛКТ (Furhmann et al. 1995; Langen et al. 1995; Williams et al. 2006; Mol & Balasundaram 2008; Vandenberghe et al. 2008). КЛКТ и MCКT так же показаны для более точного определения положения нижнечелюстного канала, чем периапикальная рентгенограмма (Klinge et al. 1989; Lindh et al. 1992). Принимая во внимание доступность радиологического оборудования, следует отметить, что планирование имплантации, основанной исключительно на периапикальной рентгенографии, больше не считается стандартом лечения в некоторых частях мира.
Периапикальная рентгенограмма остается важным методом визуализации после имплантации, хотя трудности с получением этих изображений признаются. Хотя было показано, что она точно демонстрирует периимплантиты (De Smet et al. 2002; Corpas Ldos et al. 2011), но в отличие от объемных методов, визуализируются только проксимальные участки кости (см.рис). Тем не менее, она имеет преимущество в отсутствии артефактов изображения, связанных с имплантатами, в отличие от того, что часто наблюдается на КЛКТ (Pauwels et al. 2013), а также на MCКT (рис. ниже).Если клинически есть показания, периапикальная рентгенограмма может быть полезна даже если весь имплантат не может быть включен в поле зрения, когда детектор параллелен имплантату, а центральный рентгеновский луч перпендикулярен обоим. MCКT и КЛКТ должны выполняться, если внутриротовая рентгенограмма не предоставляет информацию, необходимую для диагностики, как обсуждается в соответствующем разделе ниже.
С некоторыми системами имплантатов внутриротовые рентгенограммы могут быть полезны для подтверждения оптимального положения абатментов. Требуется использование параллельной техники.

Изображение в поперечном сечении демонстрирует умерено-тяжелую потерю костной ткани по причине периимплантита в области зуба 13.

КЛКТ импланта, установленного в жевательном отделе нижней челюсти, показано отсутствие ассоциированных костных очаговых изменений как буккально, так и лингвально. Видно, как верхушка импланта отделена от нижнечелюстного канала.

Снимок в поперечном сечении в области импланта 15, хорошо виден артефакт, находящийся непосредственно рядом с имплантом.

КЛКТ в поперечном сечении показывает участок, где установлен имплант 12. Видно отсутствие губчатой кости вокруг импланта. Обратите внимание на артефакт в виду жесткости излучения, типичный для КЛКТ.

Панорамная рентгенография является уникальной формой обычной томографии. Как и обычная томография, этот метод основан на движении детектора и рентгеновской трубки во время захвата изображения. Нерезкость движения приводит к большему размытию структур, которые не находятся в плоскости интереса. Панорамная рентгенограмма представляет собой по существу толстую криволинейную томограмму, где интересующая плоскость изогнута вдольлиния альвеолярных дуг. Следовательно, она предоставляет только двухмерную информацию без информации о поперечном сечении дуг.
В дополнение к ограничениям двухмерных изображений, которые уже обсуждались в связи с внутриротовой рентгенографией, существуют и другие хорошо известные и существенные ограничения панорамной рентгенографии, включая:
● Низкое разрешение
●Перекрывающие структуры, например шейный отдел позвоночника, мягкие ткани, воздушные пространства
● Объекты вне фокального желоба не отображаются
● Фантомные изображения
● Двойные изображения
● Увеличение:
○ зависит от аппарата
○ непредсказуемо, даже у того же пациента при использовании того же аппарата
○ неравномерное увеличение в пределах одного изображения
● Искажение изображения
● Объекты, расположенные ближе к пленке / детектору (буккально), сужены
● Объекты, расположенные язычно, кажутся более высокими
● Изменение ракурса и удлинения
● Нет трехмерной информации о:
○ Ширине и ориентации гребня
○ Подчелюстной ямке
○ Резцовой ямке
○ Расположении нижнечелюстного канала
○ Подбородочном отверстии
○ Резцовом канале и отверстии
○ Верхнечелюстной пазухе
○ Полости носа
Проблемы, связанные с точной интерпретацией панорамной рентгенограммы, часто недооцениваются, а неправильная интерпретация часто связана с непониманием многих ограничений. Например, многие структуры недостаточно хорошо продемонстрированы на панорамной рентгенограмме, поэтому невозможно точно исключить наличие патологии или оценить природу заболевания (см.рис). Другая распространенная ошибка возникает из-за непонимания конкретного угла проекции в конкретной точке изображения, который изменяется и обычно наклонен горизонтально и вертикально. Например, ориентация пораженного зуба, видимая на панорамной рентгенограмме, часто не является истинным отображением (рис. ниже). Ограничения в знаниях радиологической анатомии и недостаточное знание всех патологий (включая рентгенологические особенности), которые могут возникнуть или проявиться в орофациальных структурах, включенных в эти изображения, также способствуют потенциально ошибочной интерпретации. В дополнение к ограничениям, связанным с внутриротовой рентгенографией, существенные ограничения описанной панорамной рентгенограммы также применимы при оценке состояния пародонта (см.рис). Также следует отметить,что вертикальное увеличение зубов варьируется в пределах одного панорамного изображения (Thanyakarn et al. 1992), что может привести к неверным оценкам потери костной ткани пародонта.
Хотя панорамная рентгенограмма полезна для приблизительной оценки размера поражения в челюсти, она имеет существенные ограничения, когда требуется более точная оценка трехмерных взаимосвязей структур и точности размеров (Thanyakarn et al. 1992; Bou Serhal и соавт. 2002; Sharan & Madjar 2006). Поэтому ее применение в окончательном планировании имплантации ограничено. Было высказано предположение, что, если допускается большая ошибка в измерениях, панорамные изображения остаются полезными для окончательного планирования имплантации (Vazquez et al. 2008). Тем не менее, неспособность оценить структуры в трехмерном измерении остается серьезной проблемой. Примеры включают неспособность точно оценить важные морфологические изменения, такие как поднижнечелюстные, подъязычные и другие ямки (рис.ниже), а также изменения в степени и морфологии альвеолярных углублений верхнечелюстной пазухи (рис. ниже).
Также хорошо известно, что нижнечелюстной канал нередко трудно идентифицировать на панорамной рентгенограмме. Кроме того, на панорамном изображении нижнечелюстной канал, который расположен на щечной стороне тела нижней челюсти, будет создавать впечатление большего доступного вертикального расстояния от гребня. Это связано с типично отрицательным вертикальным углом рентгеновской трубки. Было показано, что MCRT превосходно идентифицирует точное местоположение нижнечелюстного канала (Klinge et al. 1989; Lindh et al. 1992) и нормальные варианты этих каналов (Naitoh et al 2007). Превосходство MCКT и КЛКТ над панорамной рентгенограммой в планировании имплантации более подробно обсуждается в разделе о MCКT и КЛКТ ниже.
Признавая, что доступ к оборудованию для визуализации и соответствующая радиологическая подготовка могут быть ограничивающим фактором, следует отметить, что планирование имплантации только с помощью панорамной и интраоральной рентгенографии больше не считается подходящим стандартом медицинской помощи во многих частях мира. Возможность осложнений, в том числе повреждение нижнего альвеолярного нерва и опасные для жизни кровотечения следует рассматривать с учетом относительно избирательного характера установки имплантата, в отличие, например, от хирургического удаления опухоли или энуклеации кисты.
Что касается визуализации после имплантации, то обсуждаются также ограничения панорамной рентгенограммы, в дополнение к тем, которые связаны с внутриротовой рентгенографией. Панорамная рентгенограмма может предоставить полезную начальную оценку кости для имплантации с целью дальнейших периапикальных рентгенографических исследований, КЛКТ или MCКT. Важность выявления наличия других зубочелюстных заболеваний при рентгенологическом исследовании у пациентов с заболеванием пародонта или при планировании имплантации уже обсуждалась. Принято считать, что периапикальные поражения не так хорошо идентифицируются на панорамных рентгенограммах, как на периапикальных рентгенограммах (Rohlin et al. 1989). Действительно, MCКT и КЛКТ превосходят периапикальные и панорамные рентгенограммы для выявления этих поражений (Velvart et al. 2001; Huumonen et al. 2006; Lofthag-Hansen et al. 2007; Stavropoulos & Wenzel 2007; Estrela et al. 2008; Low et al. 2008). Следует также признать, что интраоральные рентгенограммы превосходят панорамные рентгенограммы при выявлении кариеса, а снимки вприкус превосходят периапикальную рентгенограмму (Akarslan et al. 2008).
Таким образом, панорамная рентгенограмма остается полезным методом, особенно для первоначальной общей оценки. Тем не менее, ее существенные ограничения должны быть учтены. Неправильная интерпретация и ненадлежащее применение этой техники без должного учета значительных неточностей могут привести к ошибочной диагностике с катастрофическими последствиями.

а) затемнение левой верхнечелюстной пазухи, распространяющийся в левый остиомеатальный комплекс со склерозом стенок синуса. Эта картина соответствует хроническому воспалительному процессу, возможно присоединение грибковой суперинфекции (b) панорамная рентгенограмма, где состояние синуса не может быть оценено.

а) участок панорамной рентгенограммы демонстрирует ретенированный правый верхнечелюстной премоляр с направлением коронки мезиально, что не отражает истинной ориентации зуба. Это связанно с наклонной проекцией, характерной для этого вида исследования (b) показана истинная ориентация этого премоляра к средней линии на аксиальном срезе КТ.

Как описано ранее, традиционная томография зависит от движения как датчика, так и рентгеновской трубки во время захвата изображения. Нерезкость движения приводит к большей размытости структур, наиболее удаленных от плоскости интереса, и наименьшей размытости для тех, которые находятся в плоскости интереса. Она традиционно применяется для изучения высококонтрастных структур, например, височно-нижнечелюстного сустава и при планировании имплантации.
Предоставляя информацию в плоскости поперечного сечения, традиционная томография в настоящее время в значительной степени вытеснена MCКT и КЛКТ. Ограничения обычной томографии включают в себя:
● Низкое разрешение
● Патологические линии в линейной томографии
● Объекты, близкие к плоскости интереса, менее размыты и могут быть видны, например, нижнечелюстной
торус
● Тонкие срезы (например, 1 мм) не практичны, изображения обычно не являются диагностическими
● Толстые срезы (например, 3 мм или больше) могут привести к:
○ Увеличению наложения смежных структур
○ Фантомным изображениям: видимые структуры, которые не существуют, связанные с наложением повторяющихся структур вне плоскости интереса, например, трабекулы и зубы
● Трудоемкий процесс и дискомфорт для пациента.
Угол томографического среза в зоне интереса определяется рентгенологом. Нет надежного способа, которым врач мог бы проверить этот угол, который может не совпадать с углом, предназначенным для установки имплантата. Ошибки и необходимость повторений с этой техникой не редкость, что связано с точностью, необходимой для планирования имплантации. По сравнению с современными низкими дозами КЛКТ и MCКT (с соответствующими протоколами), потенциальная выгода от более низких уровней доз облучения, связанных с традиционной томографией, сомнительна. Традиционные томограммы для планирования имплантации требуют тщательной интерпретации, поскольку анатомические структуры не всегда легко идентифицировать. Положение нижнечелюстного канала более точно идентифицируется на MCКT (Klinge et al. 1989; Ylikontiola et al. 2002).

В любом обсуждении, касающемся радиографического оборудования, следует учитывать темпы развития этой технологии и относительное отставание в рецензируемых опубликованных исследованиях. Хотя это относится к большинству технологий, это особенно верно в отношении MCКT и КЛКТ.
Проще говоря, MCКT использует тонко коллимированные, плоские, веерообразные пучки, которые вращаются вокруг пациента в спиральной последовательности для получения фрагментов данных изображения. В отличие от этого, аппараты КЛКТ используют расходящийся луч конусной / пирамидальной формы, получая несколько плоских проекций (аналогично традиционным двухмерным рентгенографическим изображениям) за один оборот. Эти конусообразные лучи аналогичны лучам рентгеновских аппаратов для 2D-рентгенографии. С MCКT и КЛКТ компьютеры используются для реконструкции 3D-информации из полученных необработанных данных, обычно с использованием алгоритма обратного проецирования. Многие современные аппараты MCКT могут использовать итеративную реконструкцию, которая может позволить получать изображения даже в более низких дозах.
Обзорные документы, сравнивающие технологии CBCT и MCT (Koong 2010), предоставляют более подробную информацию; основные мнения обсуждаются ниже.
В настоящее время, как сообщается, аппараты КЛКТ производят изображения с разрешением вокселей 0,076–0,4 мм (Scarfe et al. 2008; White 2008). Однако это более высокое разрешение КЛКТ по сравнению с MCКT может быть значительно снижено другими факторами (Draenert et al. 2007; Sanders et al. 2007; Watanabe et al. 2011).
Сканирование MCКT выполняется в положении пациента лежа на спине, в то время как большинство используемых в настоящее время орофациальных устройств КЛКТ получают данные изображения в положении пациента стоя или сидя. Кроме того, для аналогичного объема MCКT сканирует данные быстрее, чем КЛКТ. Следовательно, потенциальная деградация изображения, связанная с движением, выше у КЛКТ.
При КЛКТ значительно больший объем орофациальных структур облучается во время каждой плоской базисной проекции, и используются детекторы большой площади. Это приводит к гораздо большему количеству комптоновского рассеяния, значительно увеличивая шум изображения по сравнению с MCКT. Этот шум в сочетании с обычно более низкоэнергетическими фотонами КЛКТ приводит к значительно более низкому отношению сигнал / шум по сравнению с MCКT. Поэтому изображения КЛКТ могут быть более сложными для оценки, так как интересующие структуры не так сильно «выделяются» из-за повышенного «фонового шума» по сравнению с MCКT. Это меньшее изменение между обычно более радиоплотными и менее радиоплотными структурами типично для изображений КЛКТ; другими словами, изображение «более плоское». Это необходимо учитывать при интерпретации КЛКТ исследования. Например, склероз может быть не так легко оценить на КЛКТ по сравнению с MCКT.
Увеличение жесткости излучения обычно является существенным недостатком КЛКТ по сравнению с МСКТ (Draenert et al. 2007; Sanders et al. 2007), что связано с типично низкой сигнальной природой КЛКТ. Лучи рентгеновского излучения, как правило, полихроматические, с диапазоном энергий фотонов. Когда луч проходит через тело человека, фотоны низкой энергии сначала поглощаются, что влияет на качество луча. Это способствует появлению теней и полос, связанных с плотными структурами. Напротив, увеличение жесткости излучения связано с плотными не металлическими объектами, что обычно незначительно при сканировании MCКT орофациальных структур. Например, эти артефакты увеличения жесткости излучения, связанные с гуттаперчей, которая применяется при эндодонтическом лечении, часто наблюдаются на КЛКТ (см.рис), но не на MCКT (см.рис). Увеличение жесткости излучения усиливается с размером головы пациента и более плотных структур, особенно там, где эти структуры находятся в непосредственной близости (см.рис).
Металлический артефакт (сильное ослабление) от металлических реставраций более важен при MCКT, чем при КЛКТ . Однако, принимая во внимание описанные ограничения КЛКТ, в том числе увеличение жесткости излучения (Draenert et al. 2007; Sanders et al. 2007), общее ослабление в отношении металлических реставраций одинаково для обоих методов (см.рис).
Следует отметить, что качество изображения КЛКТ и MCКT различается у разных производителей и моделей. Тем не менее, общепринято, что это различие в качестве изображенияв зависимости от разных производителей и моделей у MCКT меньше. Важно отметить, что аппарты MCКT предлагают гораздо больший диапазон протоколов. Следовательно, один и тот же блок MCКT может обеспечить существенно больший диапазон качества изображения. Аппараты КЛКТ обычно предлагают значительно меньший диапазон опций протокола обработки изображений.
Что касается диагностической визуализации для планирования имплантации, то как MCКT, так и КЛКТ обеспечивают превосходную трехмерную оценку морфологии и релевантных структур, а также более точные измерения различных релевантных размеров для размещения имплантатов по сравнению с обычными стоматологическими снимками, включая панорамные и внутриротовые рентгенограммы y (Klinge et al. 1989; Lindh et al. 1992, 1997; Ylikontiola et al. 2002; Hanazawa et al. 2004; Kobayashi et al. 2004; Marmulla et al. 2005; de Morais et al. 2007; Nickenig et al. 2007; Naitoh et al. 2007; Loubele et al. 2008; Suomalainen et al. 2008; Kamburoglu et al. 2009).
Различия между КЛКТ и MCКT, обсуждаемые ранее, должны быть рассмотрены. Показано, что измерения, относящиеся к частым стоматологическим процедурам, выполняемым с использованием изображений, полученных при MCКT и КЛКТ, имеют особое значение и являются достаточно точными (Klinge et al. 1989; Hanazawa et al. 2004; Kobayashi et al. 2004; Loubele et al. 2005; Marmulla et al. 2005; Suomalainen et al. 2008; Kamburoglu et al. 2009; Nickenig et al. 2010). Общепринято, что погрешность составляет ± 1 мм. Тем не менее, следует признать, что исследования также показывают, что для небольшого процента сканирования ошибка больше ± 1 мм. Предполагается, что многие факторы, в том числе опыт выполняющего обследование, методы просмотра и выбранные уровни окна могут способствовать этим ошибкам. Рекомендуются особые меры предосторожности для обеспечения правильной визуализации и переформатирования исследований MCКT и КЛКТ, а также точных и тщательных измерений, выполненных на соответствующих многоплоскостных изображениях. Показано, что MCКT и КЛКТ более точны в определении важных структур (например, нижнечелюстного канала) и позволяют проводить более точные измерения по сравнению с панорамной и внутриротовой 2D-рентгенографией (Klinge et al. 1989; Lindh et al. 1992; Ylikontiola et al. 2002; Howe 2009; Kamburoglu et al. 2009).
Вариации в нормальной анатомии, некоторые из которых хорошо известны, были упомянуты ранее. Большие изменения в морфологии основания верхнечелюстных пазух и различные расширения альвеолярных углублений являются примерами. Хорошо известно, что это изменения более точно диагностируются с помощью MCКT и КЛКТ (рис. ниже), по сравнению с обычными сниками зубов, включая панорамную и интраоральную рентгенограмму. Точно так же большие изменения в выступах поднижнечелюстных и подъязычных ямок не принимаются во внимание при двухмерной рентгенографии (см. рис). Опасное для жизни кровотечение, связанное с повреждением сосудов при имплантации после перфорации кортикальной пластинки нижней челюсти, подчеркивает важность точных предимплантационных знаний о морфологии нижней челюсти каждого конкретного случая (Laboda 1990; Mason et al. 1990; Givol 2000).
Значительные изменения в трехмерном расположении нижнечелюстного канала хорошо известны. Этот канал более точно исследован с помощью объемной визуализации (Klinge et al. 1989; Lindh et al. 1992). Также сообщалось о других нормальных вариациях сосудисто-нервных пучков и непредсказуемости этих вариантов, включая удвоенные нижнечелюстные каналы (Naitoh et al. 2009a; Kuribayashi et al. 2010; de Oliveira ‐ Santos et al. 2011) (см.рис). Панорамная рентгенография не позволяет надежно определить наличие удвоенных нижнечелюстных каналов, объемная визуализация имеет в этом превосходство (Naitoh et al. 2007; Kuribayashi et al. 2010; Fukami et al. 2011; Kim et al. 2011).Присутствие удвоенных нижнечелюстных каналов более распространено, чем обычно считается, и может встречаться у 10–20% населения (Kuribayashi et al. 2010; de Oliveira ‐ Santos et al. 2011). Опыт этого автора свидетельствует о том, что наличие множественных подбородочных отверстий также более распространено, чем обычно ожидается, и не учитывается на панорамной рентгенограмме (рис. ниже). Передняя петля нижнечелюстного канала часто располагается кпереди до изгиба постбукально и часто выше ментального отверстия. Имеется большое и непредсказуемое изменение степени этой передней петли нижнечелюстного канала, и было показано, что это не может быть надежно оценено с помощью панорамной рентгенограммы (Arzouman et al. 1993; Uchida et al. 2009; Apostolakis & Brown 2011). Опыт этого автора подтверждает эти выводы, которые могут быть точно оценены только с помощью объемных методов (рис. ниже).
Лингвальные сосудисто-нервные каналы и отверстия тела нижней челюсти присутствуют у большинства людей (рис. ниже) со значительными различиями в их расположении, что считается хирургически значимым из-за возможной травмы сосудов (Liang et al. 2006; Vandewalle et al. 2006; Liang et al. 2007; Katakami et al. 2009; Tagaya et al. 2009). Поэтому считается важным, чтобы эти язычные каналы были идентифицированы, и было продемонстрировано, что эти каналы и отверстия могут быть визуализированы только с помощью MCКT и КЛКT (Katakami et al. 2009; Tagaya et al. 2009).
Считается, что расположение резцового канала нижней челюсти потенциально имеет отношение к установке имплантата (Jacobs et al. 2007); сообщались осложнения при имплантации, связанные с этим каналом (Kohavi & Bar‐Ziv 1996). Изменения в морфологии и ширине резцового канала верхней челюсти хорошо известны (Jacobs et al. 2007).
Значение пикселя / вокселя MCT (число Хаунсфилда) имеет почти линейную корреляцию с плотностью (Araki & Okano 2011) и, следовательно, является полезным инструментом для оценки плотности кости в зависимости от размещения имплантата. Напротив, значения вокселей КЛКТ не являются абсолютными и не имеют линейной корреляции с плотностью (Araki & Okano 2013). Это, вероятно, связано с различными ограничениями КЛКТ, описанными ранее, в том числе увеличение лучевой жесткости и прилегающие структуры. Хотя некоторые авторы предполагают, что оценка значений плотности пикселей / вокселей КЛКT все еще может быть полезной (Naitoh et al. 2009b, 2010a, b; Isoda et al. 2012), поэтому рекомендуется соблюдать осторожность. Значения плотности пикселей КЛКT, возможно, имеют некоторое применение в качестве грубой оценки плотности кости.
В постимплантационной визуализации признаются ограничения КЛКТ (Pauwels et al. 2013) в отношении смежных артефактов. Связанные с имплантатом артефакты на МСКТ также существуют. Тем не менее, и MCКT и КЛКТ, как было показано, позволяют точно оценить периимплантные дефекты (Mengel et al. 2006). Плотность периимплантной костной ткани плохо изучена на КЛКТ (Corpas Ldos et al. 2011). Опыт этого автора, на сегодняшний день, заключается в том, что различные степени артефакта, связанного с имплантатами, обычно видны при сканировании MCКT и КЛКТ(с аппарато- и протоколозависимыми различиями) (рис. ниже). Поэтому вполне вероятно, что в разной степени узкие и тонкие периимплантные дефекты могут не обнаруживаться, и часто бывает сложно оценить уровни периимплантной костной ткани. При КЛКT артефакт увеличения жесткости излучения является существенным между двумя или более имплантатами в непосредственной близости (рис.ниже). В этом отношении внутриротовая рентгенография имеет преимущество. Панорамная рентгенограмма может быть полезна в качестве первоначального изображения, хотя в отношении внутриротовой рентгенографии применяются типичные дополнительные ограничения. Хотя демонстрируется только проксимальная кость и полная длина имплантата может не учитываться в периапикальном поле зрения, она все еще остается полезной, если использовать параллельную технику. Если визуализация клинически показана, особеннопри подозрении на наличие букальных или лингвальных дефектов, необходимо оценить положение имплантата в буккально-язычном измерении, существуют необъяснимые осложнения или беспокойство о наличии сопутствующей недиагностированной смежной патологии, должны рассматриваться MCКT или КЛКТ. (рис. ниже).
Потеря пародонтальной кости и морфология дефектов более точно идентифицируются и лучше исследуются на MCКT и КЛКТ, чем на периапикальной рентгенограмме (Fuhrmann et al. 1995; Langen et al. 1995; Fuhrmann et al. 1997; Mengel et al. 2005, Misch et al. 2006; Mol
et al. 2008; Vandenberghe et al. 2008). Это значительное преимущество объемного изображения перед простой двухмерной рентгенограммой и ограничения последних обсуждались в предыдущих разделах. Выбор оптимальной модальности основан на клинических данных и диагностических потребностях конкретного случая. Важность глубокого знания различных методов также упоминалась ранее (см. Разделы «Интраоральная рентгенография и панорамная радиография»).
Обсуждение всех потенциальных конкретных применений MCКT и КЛКТ выходит за рамки этой главы. Тем не менее, обсуждается важность выявления других зубочелюстных заболеваний в рентгенологической оценке периодонтального и имплантационного пациента. Как MCКT, так и КЛКТ превосходят периапикальную рентгенографию в диагностике периапикальных заболеваний и эндодонтии (Velvart et al. 2001; Huumonen et al. 2006; Simon et al. 2006; Lofthag‐Hansen et al. 2007; Mora et al. 2007; Nair & Nair 2007; Patel et al. 2007; Stavropoulos et al. 2007; Low et al. 2008).
Неспособность диагностировать кариес на КЛКТ в присутствии металлических или даже радиоплотных реставраций очевидна. В отсутствие реставраций исследования, оценивающие роль КЛКТ в диагностике кариеса, кажутся многообещающими (van Daatselaar et al. 2004; Akdeniz et al.2006; Kalathingal et al. 2006; Tsuchida et al. 2007; Haiter ‐ Neto et al. 2008). Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, особенно in vivo. В настоящее время остается разумным использовать рентгенографию вприкус, когда есть показания для радиологической оценки кариеса.
Контрастное разрешение мягких тканей на КЛКТ является низким на данным момент и намного лучше на MCКT (Watanabe et al. 2011). MCКT позволяет оценить различные структуры мягких тканей, поражения мягких тканей, а также изменения мягких тканей, связанные с костными поражениями. Это важное диагностическое преимущество может быть еще более усилено при использовании внутривенного контраста. Такая визуализация мягких тканей с помощью МСКТ может иметь важное диагностическое значение. Например, орофациальные поражения мягких тканей (включая инфекции) могут быть клинически сходные с одонтогенными инфекциями, что может быть продемонстрировано на MCКT, но не на КЛКT. Действительно, MCКT иногда помогает в идентификации инфицированного зуба, когда на КЛКТ и 2D-рентгенографии невозможно диагностировать расположение периапикальной инфекции, сосредоточенной в мягких тканях, где имеются очаговые е фенестрации кортикальной пластинки по верхушкам корней нескольких зубов без каких-либо признаков внутрикостного периапикального поражения. MCКT для планирования имплантации может продемонстрировать смежные поражения мягких тканей с областью планирования имплантата (например, прилегающая артериовенозная мальформация без кожных проявлений), а также выявить наличие смежного серьезного заболевания. Следует отметить, что многие поражения мягких тканей лучше всего исследовать с помощью МРТ.
MCT в настоящее время остается более мощным и гибким методом визуализации, чем КЛКТ в орофациальной диагностике. Преимущества MCКT могут иметь решающее значение вдиагностика орофациальных заболеваний, в том числе зубочелюстных воспалительных заболеваний. Представляется целесообразным продолжать оценивать более сложные и диагностически сложные зубочелюстные заболевания и более серьезные /значительные патологии с помощью MCКT, а не КЛКТ. КЛКТ следует учитывать в повседневной практике современной клинической стоматологии, хотя существуют различные клинические научные данные, подтверждающие общие преимущества использования КЛКТ. Хотя преимущества кажутся очевидными, необходимы дальнейшие клинические исследования, чтобы подтвердить эти преимущества, особенно в отношении внутриротовой 2D-рентгенографии, панорамной рентгенографии и MCКT. Использование оптимальных протоколов КЛКТ для получения диагностических изображений остается критическим. Сопутствующие расходы, доступность и другие связанные факторы также требуют рассмотрения. Вместо того, чтобы заменять другие методы, КЛКТ дополняет внутриротовую 2D-рентгенографию, панорамную рентгенографию, MCКT и другие методы, включая МРТ, ультразвук и ядерную медицину (Koong 2010). КЛКТ не является методом выбора во многих клинических случаях. Для всех случаев, когда рассматривается КЛКТ, также должны быть рассмотрены все другие методы, особенно MCКT. Оба устройства CBCT и MCT могут экспортировать данные в стандартном формате файлов DICOM. Это позволяет просматривать данные как MCT, так и CBCT с помощью ряда стороннего программного обеспечения, используемого для диагностики и лечения.цели планирования, включая создание 3D-моделей и различных приложений, связанных с операциями.
Доступны различные компьютерные системы имплантации, основанные на данных MCКT и КЛКT. Существуют некоторые различия в применении и точности различных систем с компьютерным управлением, которые в значительной степени благоприятны, хотя окончательное положение имплантата обычно не полностью согласуется с фактически запланированным положением имплантата (Eggers et al. 2009; Jung et al. 2009; Valente et al. 2009; Barnea et al. 2010; Pettersson et al. 2010; Widmann et al. 2010). Очевидно, что врач осведомлен с точностью и ограничениями любой конкретной используемой системы. Соответствующее обучение имеет решающее значение, и применение этой технологии не отменяет практики обычных хирургических принципов и мер предосторожности.

Фрагмент КТ в сагиттальной проекции демонстрирует раздвоение нижнечелюстного канала.

КТ, на котором показано два правых ментальных отверстия.

КТ, на котором показано два левых ментальных отверстия.

Изображение демонстрирует изгиб левого нижнечелюстного канала, ведущего к ментальному отверстию.

Изображение демонстрирует два язычных канала и отверстие в нижнечелюстной симфизе.

Осевое изображениет демонстрирует язычный канал и отверстие на нижней челюсти справа. Этот дополнительный канал и отверстие лучше всего диагностируются на КТ.

Изображение КТ демонстрирует артефакт, примыкающий к имплантату на нижней челюсти слева.

Изображение демонстрирует феномен «жесткого луча», связанный с имплантатом и реставрацией.

Осевой снимок демонстрирует повышение жесткости изображения между двумя плотными структурами; в этом случае два импланта на нижней челюсти справа.

Изображение демонстрирует небно расположенный имплантат, который невозможно полноценно оценить на 2D рентгенографии. Клинически трудно пальпировать имплантат с учетом выраженных мягких тканей неба (обратите внимание на визуализированный профиль мягких тканей неба).

В отличие от других методов, обсуждаемых в этой главе, МРТ не использует ионизирующее излучение. Это предполагает выстраивание ядер многочисленных атомов в сильном магнитном поле. Применяются радиочастотные импульсы, вращающиеся протоны в направлении от индуцированного магнитом направления. В конце последовательности импульсов происходит релаксация, и высвобождаемая энергия в виде радиочастотных сигналов обнаруживается приемной катушкой. Затем изображение восстанавливается (преобразование Фурье) с помощью компьютера.
Нет никаких известных биологических побочных эффектов, связанных с МРТ. Это особенно полезно при оценке мягких тканей, как правило, превосходящее MCКT. Обратите внимание, что поражения мягких тканей невозможно оценить с помощью КЛКТ. Различные последовательности МРТ могут использоваться для визуализации и выделения различных типов тканей, а также изменений внутри ткани. Например, он может демонстрировать отек в костном мозге, который не может быть идентифицирован на MCКT или КЛКT. Использование внутривенного гадолиния позволяет проводить дальнейшую рентгенологическую характеристику поражений.
МРТ обычно имеет более низкое пространственное разрешение по сравнению с современными MCКT и КЛКТ. Более тонкие костные изменения могут быть и не обнаружены. MCКT остается методом выбора для костных поражений, особенно сложно диагностируемых изменений. Небольшие кальцифицированные отложения могут быть не обнаружены на МРТ. Оно может переоценить степень опухолей, из-за реакции соседних тканей.
По сравнению с MCКT и КЛКТ, МРТ обычно занимает более длительное время визуализации. Клаустрофобия может быть проблемой для некоторых пациентов, хотя современные аппараты с более широким и коротким отверстием значительно уменьшили эта проблему. Наличие ферромагнитных металлов обычно противопоказано при МРТ-сканировании, например, наличие кардиостимулятора, аневризмы головного мозга и инородное тело в глазнице.
Потеря пародонтальной кости, продемонстрированная в исследованиях MCКT и КЛКТ, сама по себе не означает, что заболевание является активным. МРТ может продемонстрировать отек, связанный с текущим воспалением (см. рис). На изображении имплантата границы нижнечелюстного канала иногда не визуализируется с помощью MCКT или КЛКТ. В этих случаях МРТ может быть полезна для определения точного местоположения нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка.

Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ) выпустила новые рекомендации по для расчета эффективных доз в 2007 году (МКРЗ 2007). Ключевое изменение по сравнению с предыдущими рекомендациями 1990 года в отношении визуализации полости рта и челюстно-лицевой области — включение слюнных желез (0,01). Таким образом, рассчитанные эффективные дозы для визуализации ротовой полости с учетом веса 2007 года выше, чем при использовании весовых коэффициентов 1990 года. Интересно, что это увеличение особенно значительно для панорамной рентгенограммы, связанной с фокусировкой центров вращения во время визуализации (Gijbels et al. 2001; Ludlow & Ivanovic 2008). Необходимо внимательно оценивать литературу. Для облегчения сравнения с предыдущими исследованиями, возможно, по-прежнему необходимо ссылаться на расчеты дозы, основанные на рекомендациях МКРЗ 1990 года, хотя следует признать, что в настоящее время они не считаются такими же точными, как расчеты на основе рекомендаций 2007 года.
Диапазон сообщаемых эффективных доз, доставляемых орофациальными единицами КЛКТ, чрезвычайно широк; от 6 до 806 мкЗв (масса ткани 1990 г.) и 27–1073 мкЗв (масса ткани 2007 г.) (Ludlow et al. 2003; Schulze et al. 2004; Ludlow et al. 2006; Kumar et al. 2007; Ludlow et al. 2008; Scarfe et al. 2008; White 2008; Okano et al. 2009; Roberts et al. 2009; Suomalainen et al. 2009; Davies et al. 2012). По сравнению с MCКT, контроль протоколов КЛКТ существенно меньше, а широкий диапазон доставляемых доз КЛКТ в значительной степени зависит от конкретной единицы. Также важно, что некоторые небольшие блоки обеспечивают большие дозы, чем некоторые большие единицы. Трудности, связанные с детальным сравнением уровней дозы облучения от различных единиц в опубликованных исследованиях, признаются (De Vos et al. 2009). Это связано с различными факторами, в том числе с изменением свойств аппарата, поля зрения, качества детекторов, частоты кадров и качества изображения. Некоторые из этих факторов нелегко определить количественно, и может быть слишком сложно изучить и составить отчет о сравнении каждой возможной комбинации факторов, связанных с различными единицами. Попытки сообщить об этих результатах в простых таблицах могут вводить в заблуждение. Например, исследование может сообщить, что две единицы КЛКТ доставляют одинаковые дозы для приблизительно одного и того же поля зрения (то есть аналогичного объема). Однако могут быть различия в качестве изображения. «Стандартная» доза, сообщаемая для одного аппарата, может не дать оптимального качества изображения для практического клинического применения, и большинство операторов могут обычно использовать другой протокол, который обеспечивает намного более высокий уровень дозы, чем тот, о котором сообщалось. Кроме того, один аппарат может быть в состоянии существенно уменьшить дозу доставки при сохранении качества диагностического изображения, в то время как другой не может достичь этого.
Сообщается, что исследования MCКT челюстей дают эффективные дозы от 180 до 2100 мкЗв (масса ткани 1990 г.) и 474–1410 мкЗв (масса ткани 2007 г.) со значительными различиями в протоколах сканирования (Ngan et al. 2003; Loubele et al. 2005; Ludlow et al. 2008; Loubele et al. 2009; Suomalainen et al. 2009). Хотя существуют различия между различными единицами MCКT, дозы, доставляемые для исследований челюсти, очень сильно зависят от протоколов визуализации.
При сравнении MCКT и КЛКТ следует отметить (из приведенной выше информации), что при использовании соответствующих протоколов низких доз MCКT доставляемые дозы могут быть ниже, чем дозы от нескольких единиц КЛКТ. Было продемонстрировано, что могут применяться соответствующие протоколы MCКT, которые существенно снижают уровни дозы облучения без существенного снижения качества изображения (Loubele et al. 2005). Также было продемонстрировано, что низкие дозы MCКT действительно могут быть сопоставимы с дозами, доставляемыми некоторыми устройствами КЛКТ, и что MCКT может быть методом выбора визуализации, учитывая его преимущества (Rustemeyer et al. 2004). Опыт этого автора подтверждает эти выводы и указывает на то, что различные протоколы низкодозированных МСКТ могут давать диагностические изображения для многих целей в стоматологии. Тем не менее, в настоящее время существует несколько устройств КЛКТ, которые способны доставлять дозы, которые ниже, чем те, которые достижимы на современных машинах MCКT, для того же объема при сохранении качества диагностического изображения. Это,без сомнения, будет меняться, поскольку технологии КЛКТ и MCКT продолжают развиваться.
Сообщаемые уровни эффективной дозы, доставляемые панорамными рентгенографическими аппаратами, также значительно различаются, в диапазоне 4,7–54 мкЗв (МКРЗ 1990) (Ludlow et al. 2003; Ngan et al. 2003; Kobayashi et al. 2004; Gijbels et al. 2005; Gavala et al. 2009). Обратите внимание на расчеты дозы на основе МКРЗ 1990 года, чтобы облегчить сравнение с более старыми исследованиями. Изменение кривой центров вращения, вероятно, способствует существенному изменению между аппаратами (Kaeppler 2008). Следует отметить, что некоторые недавние аппараты КЛКТ могут доставлять дозы, которые ниже доз, доставляемых некоторыми аппаратами панорамной томографии, как правило, более старыми аналоговыми моделями.
Сообщается, что полные внутриротовые рентгенографические серии обеспечивают эффективные уровни дозы облучения между 170,7 и 388 мкЗв (МКРЗ 2007; Ludlow et al. 2008‐). Отмечено, что на основе имеющихся данных о дозах, обсуждавшихся выше, некоторые единицы КЛКТ со сверх низкими дозами способны доставлять более низкие дозы, чем внутриротовые 2D рентгенографические серии, в зависимости от количества 2D проекций, техники и используемого детектора. Там, где указывается КЛКТ, крайне важно применение ультра низкодозированных единиц КЛКТ. Признается постоянное и относительно быстрое развитие технологии визуализации. Крайне важно подчеркнуть важность того, чтобы быть в курсе этих технологических достижений. Необходима критическая оценка рецензированных публикаций, хотя было отмечено, что сравнение различных модальностей, является сложной задачей. Упрощенные сводки и таблицы, как правило, не совсем отражают тонкости, полные возможности и слабые стороны конкретных марок и моделей. Разрыв между опубликованной литературой и доступностью недавно разработанной технологией также признана. Поэтому глубокое понимание технологии в сочетании с обзором имеющихся достоверных исследований обеспечивает наилучшую возможность для сбалансированной оценки технологии визуализации.

Глава книги «Clinical periodontology and implant dentistry» «Diagnostic Imaging of the Periodontal and Implant Patient» Bernard Koong School of Dentistry, Faculty of Medicine, Dentistry and Health Sciences, University of Western Australia, Perth, Australia
переведен автором проекта «Современная пародонтология» Екатериной Чирковой.