30 лет поддерживающей терапии: сколько зубов удаётся сохранить?

Поддерживающая пародонтальная терапия – это доказанный способ удержать результат активного лечения, однако подавляющее большинство доказательств ограничено периодом наблюдения в 5–15 лет.

Между тем пародонтит – это заболевание, требующее пожизненного контроля, и пациент, которому сегодня 40, вправе спросить, что будет с его зубами через 20-30 лет. Особенно остро вопрос стоит в отношении моляров с поражением фуркации и зубов, вошедших в поддерживающую фазу с остаточными глубокими карманами.

В Journal of Clinical Periodontology опубликовано ретроспективное когортное исследование университетской клиники Киля. Его цель была оценить потерю зубов при длительной поддерживающей терапии (ППЛ) и выявить её предикторы, прежде всего остаточную тяжесть заболевания на момент начала поддерживающей фазы.

В анализ вошли 70 пациентов, получивших активное пародонтологическое лечение в 1981–1993 годах и остававшихся под наблюдением не менее 30 лет. Средняя длительность ППЛ составила 36,1 (диапазон 30–43 года). Возраст на старте — 41,4 ± 7,9 года, на последнем визите — 77,9 ± 7,9. Когорта исходно была тяжёлая: III–IV стадия у 97% пациентов, степень C у 52 из 70; никогда не куривших не было ни одного. Интервалы поддерживающих визитов подбирались индивидуально в пределах 3–12 месяцев.

За период поддерживающей терапии 63 из 70 пациентов потеряли в сумме 322 зуба, в среднем 4,6 зуба на человека за всё наблюдение, или около 0,13 зуба в год, то есть один зуб примерно раз в семь-восемь лет. Распределение при этом крайне неравномерное: 10% пациентов не потеряли ни одного зуба, около 39% — от одного до трёх, и лишь 17% -десять и более. Основной объём потерь пришёлся на меньшинство.

Среднее число зубов снизилось с 26,7 в начале лечения до 25,6 к концу активной фазы и до 21,0 к последнему визиту. Зубы, которые в итоге были удалены, прослужили в среднем около 22 лет после завершения активного лечения.

Пародонтальный статус десятилетиями оставался стабильным: доля зубов с карманами ≥ 6 мм упала с 39,7% до 15,1% после активной терапии и до 3,7% к финалу, средний BOP — с 42,1% до 13,8%.

Ключевым предиктором оказалась глубина кармана на входе в поддерживающую фазу. При остаточных карманах 1–3 мм сохранилось 90% зубов, при 4–5 мм — 76%, при ≥ 6 мм — 64%. У моляров тот же градиент задавала фуркация: при её отсутствии сохранилось 74%, при I степени — 69%, при II — 51%, при III — 36%. Важно, что фуркация I степени сама по себе значимого вклада в риск не внесла: граница проходит между I и II степенью. Возраст, курение и «недостаточная» приверженность (перерыв между визитами более 32 месяцев) в многофакторном анализе значимыми предикторами не были.

Два наблюдения заслуживают отдельного внимания.

1. на уровне конкретного зуба прогностическая точность этих признаков скромная. Из зубов с остаточным карманом ≥ 6 мм в итоге были удалены лишь 36%, а 60% за время поддерживающей терапии улучшились; даже при фуркации II–III степени удаление потребовалось примерно в половине случаев.
2. потери накапливались поздно, большинство удалений пришлось на период после 20 лет поддержки, причём происходили они «кластерами», несколько зубов у одного пациента за короткий срок, а не равномерно по годам.

1. Качество финиша активной фазы важнее всего остального.
   Каждый процент зубов, вошедших в поддерживающую фазу с карманом ≥ 6 мм, измеримо повышает темп потери зубов на десятилетия вперёд. Таким образом, ликвидировать остаточное воспаление до передачи пациента на поддержку – это самая надёжная долгосрочная инвестиция.
2. Моляры с фуркацией II–III степени — главная точка приложения усилий.
   Именно с этой степени риск резко растёт; фуркация I степени такого веса не несёт, и сама по себе не повод для пессимизма.
3. Глубокий карман — маркер риска, а не приговор.
   Больше половины зубов с остаточными карманами ≥ 6 мм за время поддержки улучшились. Решение об удалении должно опираться на динамику конкретного зуба при повторных осмотрах, а не на его исходную категорию.
4. Не стоит списывать сомнительные зубы досрочно.
   Даже те зубы, которые в итоге были удалены, прослужили в среднем около 22 лет. Отсрочка удаления в пользу наблюдения чаще оправдывается, чем нет.
5. Пропущенные визиты — не приговор.
   Перерывы даже более 32 месяцев в этой когорте не повлияли на исход. Вернувшегося после долгого отсутствия пациента стоит принимать без установки, что дальнейшее лечение бесполезно.

Дизайн ретроспективный, поэтому причинно-следственные выводы невозможны; причины удаления во многих случаях были множественными или неустановимыми (протетические показания, удаления в других клиниках). Ключевая проблема – это систематическая ошибка выжившего: из 2143 потенциально подходящих пациентов 30-летний период наблюдения прошли лишь 70, то есть 3,3%. Это самые приверженные пациенты специализированной университетской клиники, и переносить их результаты на популяцию в целом или на общую практику нельзя. Кроме того, в когорте не было ни одного никогда не курившего, что ограничивает сравнения по курению, а у 105 из 322 удалённых зубов точная дата удаления отсутствовала.

При регулярной поддерживающей терапии в условиях специализированного центра пациенты с исходно тяжёлым пародонтитом сохраняли большинство зубов более трёх десятилетий. Остаточная тяжесть заболевания на момент входа в ППЛ — глубокие карманы и фуркации II–III степени — надёжно предсказывает темп потери зубов на уровне группы, но недостаточно точна для решений по отдельному зубу и должна дополняться оценкой его собственной динамики. С учётом выраженной ошибки отбора благоприятные цифры не стоит транслировать напрямую всем пациентам, однако направление вывода однозначно: чем полнее контроль воспаления перед переходом к поддерживающей фазе, тем лучше долгосрочный результат.

По материалам M. Cyris и др., «Tooth Loss During Supportive Periodontal Care (SPC): A Three Decades Retrospective Study in a University Setting», 2026