Механическое удаление наддесневых зубных отложений. Часть 2. Гигиена межзубных промежутков : обзор

Отдельное рассмотрение вопроса чистки межзубных пространств связано с тем, что только зубная щетка способна тщательно очищать плоские поверхности зубов, то есть щечные, язычные и окклюзионные, за исключением ямок и фиссур. Зубные щетки не достигают проксимальных поверхностей зубов так же эффективно, как и не достигают межпроксимальных областей между соседними зубами. Поэтому меры по борьбе с межзубным налетом должны быть выбраны в дополнение к борьбе с зубным налетом с помощью чистки зубов (Lang et al., 1977; Hugoson & Koch, 1979). Межзубная десна заполняет пространство (щель) между двумя зубами, апикальнее точки их контакта. Это “защищенная » область, к которой трудно получить доступ, когда зубы находятся в нормальном положении. В группах, использующих только зубные щетки, межпроксимальные поверхности моляров и премоляров являются преобладающими участками остаточной бляшки. Удаление зубного налета с этих поверхностей остается актуальной задачей, поскольку у пациентов, подверженных заболеваниям пародонта, гингивит и пародонтит обычно более выражены в этих областях, чем на вестибулярной и язычной (Löe 1979). Кариес зубов также чаще встречается в межзубной области, чем на гладких поверхностях. Фундаментальный принцип профилактики заключается в том, что эффект является наибольшим там, где риск заболевания также самый большой. Поэтому удаление межзубного налета, которое не может быть достигнуто зубной щеткой, имеет решающее значение для большинства пациентов.
Был разработан ряд методов чистки межзубных промежутков, начиная от зубной нити и заканчивая недавно введенными электрическими чистящими средствами. Зубная нить наиболее универсальный предмет гигиены в этом отношении. Однако не все устройства для чистки межзубных промежутков подходят всем пациентам или всем типам зубных рядов. Такие факторы, как контур и консистенция тканей десны, размер межпроксимальных пространств, положение зубов, а также способность и мотивация пациента должны приниматься во внимание при рекомендации метода чистки межзубных промежутков. Наиболее подходящие средства гигиены межзубных промежутков должны быть подобраны для каждого отдельного пациента. Выбор из множества имеющихся в продаже предметов и устройств зависит в основном от размера и формы межзубного пространства, а также от морфологии проксимальных поверхностей зубов. У пациентов с нормальными контурами десен и пространтвами может быть рекомендована зубная нить или лента. В местах, где рецессия мягких тканей стала выраженной, зубная нить становится все менее эффективной. Таким образом, следует рекомендовать альтернативный метод (либо деревянные палочки, либо межзубные щетки, ершики). Кроме того, следует иметь в виду, что предлагаемые рекомендации могут нуждаться в изменении по мере того, как эффективность лечения и улучшение гигиены полости рта изменяют форму межпроксимальных пространств.
Обзор существующих методов чистки межзубных промежутков (Warren & Chater 1996) пришел к выводу, что все обычные устройства эффективны, но каждый метод должен подходить конкретному пациенту и к конкретной ситуации во рту ( см. табл.). Кроме того, для достижения максимальной эффективности уровень рекомендаций по гигиене полости рта, предоставляемых пациенту, должен содержать достаточно информации, чтобы пациент мог самостоятельно определить каждый участок по очереди, выбрать устройство или предмет и эффективно очистить все межзубные поверхности (Claydon 2008). Отправной точкой является оценка существующих продуктов. Идеальное устройство для чистки межзубных промежутков должно быть удобным в использовании, эффективно удалять зубной налет и не оказывать вредного воздействия на мягкие или твердые ткани. Кровоточивость десен во время чистки межзубных промежутков может быть результатом травмы. Пациенты должны знать, что кровотечение само по себе не является признаком того, что следует избегать чистки межзубных промежутков, но, скорее всего, является показателем воспаления, которое необходимо лечить (Gillette & Van House 1980).

Из всех методов, используемых для удаления межпроксимального налета, наиболее часто рекомендуется зубная нить. Levi Spear Parmly, стоматолог из Нового Орлеана, считается изобретателем современной зубной нити. Еще в 1815 году он рекомендовал зубную нить из шелковой нити.
В 1882 году компания Codman and Shurtleft из Рэндольфа, штат Массачусетс, начала массовое производство нетканых шелковых нитей для коммерческого домашнего использования. В 1898 году компания Johnson & Johnson из Нью-Брансуика, штат Нью-Джерси, первой запатентовала зубную нить.
Доктор Charles C. Bass разработал нейлоновую нить в качестве замены шелковой во время Второй мировой войны. Он также работал на тем, чтобы сделать зубную нить важной частью гигиены полости рта.
Зубная нить и лента (более широкая зубная нить) наиболее полезны там, где межзубные сосочки полностью заполняют пространство между зубов. При правильном использовании эффективная зубная нить удаляет до 80% проксимального зубного налета. Даже поддесневой налет может быть удален, потому что зубная нить может быть введена на 2-3,5 мм под кончик сосочка (Waerhaug 1981b). Доступно несколько видов зубной нити (вощеная, не вощеная). Исследования не показали разницы в эффективности вощеной зубной нити по сравнению с невощеной.
Невощеная зубная нить обычно рекомендуется пациентам с нормальными контактами зубов, потому что она легко скользит по контактной зоне. Это самый тонкий тип зубной нити, но когда она отделяется во время использования, она покрывает большую площадь поверхности зубов, чем вощеная нить. Вощеная нить рекомендуется пациентам с плотными проксимальными контактами зубов.
Простота использования является наиболее важным фактором, влияющим на то, будут ли пациенты использовать зубную нить ежедневно.
Использование зубной нити-это сложный навык, которым многие люди с трудом овладевают. В отличие от чистки зубов, мало кто научился правильно пользоваться зубной нитью. Однако, как и любой другой навык, использование зубной нити может быть легко освоено, и те пациенты, которым даны соответствующие инструкции, увеличат частоту ее использования (Stewart & Wolfe 1989). Пациентам полезны пошаговые инструкции, а также частые повторные инструкции по использовани зубной нити.
Поскольку многие люди думают, что цель зубной нити состоит в том, чтобы удалить частицы пищи, им следует объяснить, что цель состоит в том, чтобы удалить зубной налет, прикрепленный
к поверхности зуба. Для облегчения чистки зубной нитью можно использовать специальный держатель зубной нити. Эти держатели могут быть использованы повторно и обычно изготавливаются из прочного, легкого и легко моющегося пластика. Исследования показали, что уменьшение бактериального зубного налета и выраженности гингивита одинаково при ручному использованию зубной нити и при использовании держателей. Были разработаны также специальные «машинные» устройства для применения зубной нити. По сравнению с ручной зубной нитью не было обнаружено никаких различий в отношении зубного налета или уменьшение гингивита, хотя пациенты предпочитали использовать зубную нить с помощью автоматизированного устройства (Gordon et al. 1996).
Зубная нить также отнимает много времени. Когда пациент не желает пользоваться зубной нитью, следует рекомендовать альтернативные средства гигиены межзубных промежутков, даже если эти средства менее эффективны. Если пациент находит конкретный метод или устройство более привлекательным для использования, долгосрочное соблюдение режима применения становится самой важной целью. Хотя и очевидно, что зубная нить при правильном использовании удаляет зубной налет очень эффективным образом, нет никаких доказательств того, что зубная нить у взрослых пациентов с сохраненными межпроксимальными тканями пародонта должна быть регулярно показана (Burt & Eklund 1999).
Имеются два систематических обзора эффективности зубной нити. Первый, Berchier et al. (2008), оценил коллективные данные для определения эффективности использования зубной нити в сочетании с чисткой зубов (оценивали степень выраженности зубного налета и клинические параметры гингивита у взрослых). Большинство включенных исследований показали, что зубная нить не приносит никакой пользы. Метаанализ показателей зубного налета и индекса гингивита также не выявил достоверных различий между группами. Пропаганда использования зубной нити как метода чистки межзубных промежутков во многом зависит от здравого смысла.
Однако аргументы здравого смысла — это самый низкий уровень научных доказательств. Более поздний Кокрейновский обзор включал различные продукты, связанные с использованию зубной нитью, и, основываясь на комбинированных данных, пришел к выводу, что есть некоторые доказательства того, что зубная нить, в дополнение к чистке зубов, уменьшает гингивит по сравнению с одной только чисткой зубов (Sambunjak et al. 2011). Таким образом, есть слабые, очень ненадежные доказательства того, что зубная нить плюс чистка зубов могут быть связаны с небольшим уменьшением зубного налета.
То, что зубная нить не оказывает никакого дополнительного воздействия на чистку зубов, видно из более чем одного обзора.
Hujoel et al. (2006) обнаружили, что зубная нить эффективна только в снижении риска межпроксимального кариеса при профессиональном применении. Качественная профессиональная чистка зубов зубной нитью, выполняемая у первоклассников в школьные дни, снижала риск развития кариеса на 40%. Напротив, самостоятельная чистка зубов зубной нитью не показала положительного эффекта. Отсутствие эффекта на кариес и отсутствие эффекта на гингивит в систематическом обзоре Berchier et al. (2008), скорее всего, были последствиями неэффективного удаления зубного налета.
То, что зубная нить, по-видимому, не является эффективной в руках широкой общественности, не исключает ее использования.
Хотя зубная нить не является самым лучшим средством гигиены, рекомендованным для чистки межзубных промежутков, если пациенту не нравится какой-либо другой предмет гигиены, зубная нить все же может быть частью рекомендаций по гигиене полости рта. Стоматолог — профессионал должен понимать, что необходимы правильное обучение, достаточная мотивация пациента и высокий уровень навыков. Эффективность рутинных инструкции по использованию зубной нити не подтверждаются научными данными.

В то время как зубная нить является наиболее широко рекомендуемым предметом гигиены межзубных промежутков, «ковыряние в зубах» вполне может быть одной из древнейших привычек человечества, а зубочистка-одним из наших самых ранних инструментов. Зубочистка, возможно, восходит ко временам пещерных людей, которые, вероятно, использовали палочки, чтобы извлекать пищу между зубами. Древние римляне использовали зубочистки, изготовленные из кости и металла. Саксонские женщины носил зубочистки из слоновой кости. Эволюция примитивной зубочистки пошла по такому пути, став частью наборов личной гигиены, наряду с пинцетом для депиляции и приспособлениями для удаления ушной серы (Mandel 1990). В 1872 году Silas Noble и J. P. Cooley запатентовали первую машину для изготовления зубочисток.
Первоначально зубные палочки были рекомендованы стоматологами как «массажеры десен», используемые для массажа воспаленной десневой ткани в межзубных областях, чтобы уменьшить воспаление и стимулировать ороговение десневой ткани (Galgut 1991).
Ключевое различие между зубочисткой и деревянной палочкой (деревянный стимулятор/очиститель) связано с треугольной (клиновидной) конструкцией последней.
Деревянные палочки не следует путать с зубочистками, которые просто предназначены для удаления остатков пищи после еды (Warren & Chater 1996). Деревянные палочки вставляются между зубов, причем основание треугольника опирается на десну. Наконечник должен быть направлен окклюзионно или резцово, треугольником против прилегающих поверхности зубов. Было обнаружено, что треугольные, клиновидные деревянные палочки лучше удаляют зубной налет по сравнению с круглыми или прямоугольными деревянными палочками, потому что они более плотно прилегают к межзубной области (Bergenholtz et al. 1980; Mandel 1990). Деревянные палочки обычно делаются из мягкой древесины, чтобы предотвратить повреждение десны. Их коническая форма позволяет пациенту наклонять деревянную палочку и даже очищать лингвальные межзубные поверхности. В отличие от зубной нити, такие палочки можно использовать на вогнутых поверхностях корней зубов.
Некоторые из них являются ручными, в то время как другие предназначены для установки в специальные держатели. Древесина может быть обработана фтором, как на поверхности, так и внутри. Эти кристаллы легко растворяются, когда палочки смачиваются слюной (Axelsson 2004).
Деревянные палочки палочки имеют то преимущество, что они просты в использовании и могут использоваться в течение всего дня, без необходимости в специальных средствах, таких как ванная комната или зеркало. Национальное стоматологическое обследование показало, что шведское население предпочитает использовать деревянные палочки зубной нити для удаления межзубного налета: примерно 46% взрослых использовали деревянные палочки спорадически и 12% использовали деревянные палочки ежедневно. Напротив, зубная нить использовалась время от времени 12% взрослых и ежедневно только 2%. Другими словами, взрослые использовали деревянные палочки в качестве средств гигиены полости рта в четыре-шесть раз чаще, чем зубную нить (Axelsson 1994). Они могут быть использованы в первичной профилактике, в том числе в дистальных областях, даже в случаях плохой ловкости рук у пациента. Чтобы использовать деревянные палочки, должно быть достаточно свободного межзубного пространства; в этих случаях деревянные палочки являются отличной заменой зубной нити. Они могут быть рекомендованы пациентам с открытыми межзубными промежутками для вторичной профилактики заболеваний пародонта.
Во время использования мягкая древесина может растрескаться. Как только заметны первые признаки распластывания, ее следует выбросить. Хотя деревянные палочки обладают хорошей очищающей способностью в центральной части аппроксимальных поверхностей контактирующих зубов, их действие снижается на язычной поверхности. Деревянные палочки довольно трудно использовать в области дистальной группы зубов из‐за отсутствия доступа и потому, что треугольное поперечное сечение должно проходить в пространство под определенным углом (Bassiouny & Grant 1981).
При использовании в здоровых зубных рядах деревянные палочки могут давить на десневой край. Длительное использование может привести к необратимой потере сосочка и открытию промежутков, что может иметь важные эстетические последствия для передней части зубного ряда.
Hoenderdos et al. (2008) провели систематический обзор, чтобы оценить и обобщить имеющиеся данные об эффективности использования треугольных деревянных палочек в сочетании с чисткой зубов для уменьшения как зубного налета, так и клинических воспалительных симптомов. Неоднородность данных не допускала количественного анализа и возможен был только только описательный характер. В 7 исследованиях улучшение здоровья десен представляло собой значительное дополнительное преимущество, получаемое при использовании треугольных деревянных палочек. Ни одно из исследований, в которых был выявлен видимый межзубной налет, не продемонстрировало каких-либо существенных преимуществ использования деревянных палочек, в отличие от альтернативных методов (только чистка зубов, зубная нить или межзубные щетки), у пациентов с гингивитом.
Серия гистологических исследований у больных пародонтитом показала, что область сосочков с наибольшим воспалением соответствует выраженности воспаления в центре межзубного пространства. Клинически оценить центральную часть межзубного пространства область трудно, так как она обычно недоступна для прямой визуализации (Walsh & Heckman 1985). При использовании на здоровых зубных рядах деревянные палочки давят на десну до 2-3 мм (Morch & Waerhaug 1956) и поэтому очищают часть поддесневой области. Таким образом, древесные палочки могут специально удалять субгингивально расположенный межзубной налет, который не виден и поэтому не оценивается по индексу зубного налета. Это физическое воздействие древесных палочек на межзубную область может оказать явное благотворное воздействие на воспаление в этой области.
Исследования, включенные в обзор Hoenderdos et al. (2008), показали, что изменения в воспалении десен были соответствуют изменению индекса кровоточивости. Многочисленные исследования показали, что бороздчатое кровотечение является очень чувствительным показателем раннего воспаления десен. Кровотечение после использования древесных палочек также может быть использовано для повышения мотивации пациента и осведомленности о здоровье десен. Несколько исследований проиллюстрировали клиническую эффективность самооценки десен (Walsh et al., 1985). Наличие кровотечения обеспечивает немедленную обратную связь об уровне здоровья десен. Специалист также может легко продемонстрировать пациенту состояние десен, используя индекс межзубного кровотечения. Это может побудить пациентов включать деревянные палочки в свой режим гигиены полости рта.

Межзубной ершик

Межзубные щетки или ершики были предложены в 1960-х годах в качестве альтернативы деревянным палочкам. Они эффективны при удалении зубного налета с проксимальных поверхностей зубов (Bergenholtz & Olsson 1984). Межзубные щетки состоят из мягких нейлоновых нитей, скрученных вокруг проволоки из нержавеющей стали. Эта «металлическая» проволока может оказаться неудобной для пациентов с чувствительными поверхностями корней. Для таких пациентов может быть рекомендовано использование ершиков с пластиковым покрытием. Рабочая часть ершика вставляется в металлическую/пластиковую ручку. Межзубные щетки изготавливаются различных размеров и форм. Наиболее распространенные формы-цилиндрические или конические или в форме рождественской елки.
Длина щетинок в поперечном сечении должна соответствовать межзубному пространству. Межзубные щетки доступны для самых маленьких и самых больших межзубных промежутков. Хотя это и не подтверждено в научной литературе, считается, что наиболее эффективная очистка достигается, если выбранная щетка слегка больше, чем очищаемое пространство. Поэтому пациентам требуются межзубные щетки различных размеров. Schmage et al. (1999) оценили взаимосвязь между межзубным пространством и положением зубов. Большинство межпроксимальных промежутков в передних зубах были небольшими и подходили для использования зубной нити. Премоляры и моляры имеют большие межпроксимальные пространства и тут более удобны ершики.
Ершик можно вводить косо в межзубное пространство с апикальной стороны. Поскольку дистальные проксимальные пространства шире с язычной стороны, конические межзубные ершики не являются приоритетными. Введение ершика лингвально приводит к более эффективному удалению зубного налета, но эта техника нелегка. Очистка производится возвратно-поступательными движениями. Межзубная щетка является предпочтительным средством при обнажении корневых поверхностей с вогнутостями или бороздками. Межзубные щетки также являются наиболее подходящими чистящими средствами для «сквозных» дефектов фуркации.
Как и деревянные палочки, межзубные щетки просты в использовании, хотя они могут иметь некоторые недостатки, например, необходимо приспособиться к различным размерам открытых межпроксимальных пространств. При неправильном использовании межзубные щетки могут вызвать повышенную чувствительность дентина. Чтобы свести к минимуму риск истирания твердых тканей, межзубные щетки следует использовать без зубных паст, за исключением особых случаев, и то только на короткий срок. Они также могут быть использованы в качестве носителей для нанесения фторидных или антимикробных средств, например хлоргексидинового геля. Щетки следует выбрасывать, когда нити начинают деформироваться.
Межзубные щетки представляют собой идеальный инструмент для чистки межзубных промежутков, особенно для пациентов с пародонтитом.
Waerhaug (1976) показал, что люди, которые обычно пользовались межзубными щетками, были способны поддерживать наддесневые проксимальные поверхности свободными от зубного налета и удалять поддесневую бляшку ниже десневого края. В более позднем исследовании у пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степени Christou et al. (1998) показали, что межзубные щетки были более эффективны, чем зубная нить, в удалении зубного налета и в содействии уменьшению карманов. Пациенты сообщили, что использование межзубных щеток было проще, чем использование зубной нити. Этот вывод согласуется с выводами предыдущих исследований (Wolffe 1976).
Кроме того, в целом, ершики воспринимались лучше пациентами, значительно меньше пациентов сообщали о проблемах с их использованием.
Даже если бы эффективность межзубных щеток была не лучше, чем у зубной нити, долгосрочное использование межзубных щеток могло бы быть легче внедрено в повседневную жизнь пациентов, чем зубная нить. Принятие со стороны пацинтов является важным вопросом, который следует учитывать, когда речь заходит о долгосрочном использовании устройств для чистки межзубных промежутков.
Межзубные щетки считаются менее трудоемкими и более эффективными, чем зубная нить для удаления межзубного налета.
Slot et al. (2008) систематически изучали литературу для определения эффективности у пациентов с гингивитом или пародонтитом межзубных щеток, используемых в качестве вспомогательных средств к зубным щеткам, с точки зрения зубного налета и клинических параметров воспаления пародонта. Большинство исследований показали положительную достоверную разницу в индексе зубного налета при использовании межзубных щеток по сравнению с зубной нитью. Никаких различий по показателям кровоточивости выявлено не было. Метаанализ выявил значительный эффект по индексу гигиены Silness- Loe в пользу группы межзубных щеток по сравнению с группой зубной нити. Большинство включенных исследований не обсуждали различные размеры межзубных щеток и не указывали, использовались ли межзубные щетки во всех доступных проксимальных участках. Два из включенных исследования показали значительное влияние на уменьшение глубины кармана при использовании межзубных щеток по сравнению с использованием зубной нити. Jackson et al. (2006) предположили, что уменьшение глубины кармана могло быть связано с уменьшением отека с сопутствующей рецессией. Однако влияние на глубину кармана не может быть легко объяснено снижением уровня воспаления десен (Slot et al., 2008). В качестве альтернативного объяснения наблюдаемого эффекта, который кажется разумным, Badersten et al. предположили, что механическая депрессия межзубного сосочка индуцируется межзубными щетками, что, в свою очередь, вызывает рецессию краевой десны. Этот результат, наряду с хорошим удалением зубного налета, мог быть причиной уменьшения глубины кармана.
Недавняя разработка- Soft-pick, представленная компанией GUM (Sunstar Europe S. A., Etoy, Швейцария). Их пластиковая центральная часть с мягкими эластомерными щетинками массирует десну и вытесняет пищу. Этот предмет межзубной гигиены представлен как альтернатива зубной нити и должен улучшить комплаентность пациента. На сегодняшний день он был изучен только в одном клиническом исследовании. Что касается удаления зубного налета или тенденции к кровоточивости десен, то после 6 недель использования не наблюдалось существенных различий по сравнению с зубной нитью; однако была отмечена существенная разница в пользу межзубных щеток (Yost et al. 2006).
Монопучковые щетки
Такие щетки имеют маленькие рабочие головки, часто с одной группой щетинок. Пучок может быть 3-6 мм в диаметре и может быть плоским или коническим. Рукоятка может быть прямой или угловой.
Угловые ручки обеспечивают более легкий доступ к язычной или небной поверхности.Щетинки направляются в очищаемую область и активируются вращательным движением. Зубные щетки с одним пучком предназначены для улучшения доступа к дистальным поверхностям моляров, к наклоненным, повернутым или смещенным зубам; для чистки вокруг протезов, ортодонтических конструкций; а также для чистки зубов с рецессиями десны и/или при поражениях фуркации. Мало исследований было проведено с этим типом предметов гигиены. Перекрестное исследование сравнило монопучки с плоской зубной щеткой. Результаты показали, что щетка с одним пучком была эффективна в удалении зубного налета в относительно труднодоступных участков. Большее количество налета было удалено с щечной поверхности моляров верхней челюсти и в межзубных пространствах с язычной стороны в области моляров нижней челюсти (Lee & Moon 2001).

Перевод материала«Mechanical Supragingival Plaque Control» Fridus van der Weijden, Dagmar Else Slot, José J. Echeverría, Jan Lindhe специально для проекта «Современная пародонтология».