Механическое удаление наддесневых зубных отложений. Часть 1. Зубная щетка

Зубной налет — это бактериальная биопленка, которая нелегко удаляется с поверхности зубов. Биопленки состоят из сложных сообществ бактерий, которые располагаются на поверхности зубов или мягких тканях. Было подсчитано, что от 400 до 1000 видов могут в разное время колонизировать биопленки полости рта. В этих микробных сообществах наблюдаются ассоциации между конкретными бактериями, частично обусловленные синергическими или антагонистическими отношениями, а частично природой доступных для колонизации поверхностей или доступностью питательных веществ. Известно, что продукты жизнедеятельности бактерий инициируют цепочки реакций, что приводит не только к защите от хозяина, но и к разрушению тканей. Зубной налет может быть наддесневым или поддесневым и может быть связанным или несвязанным с поверхностью зубов и мягких тканей. Кроме того, микробный состав зубного налета варьируется от человека к человеку и от участка к участку в пределах одной и той же полости рта (Thomas 2004). Поддержание эффективного контроля над зубным налетом (биопленкой) является краеугольным камнем любой профилактики и контроля заболеваний пародонта. На самом деле, без постоянного сотрудничества и вовлечения самого пациента лечение заболеваний пародонта будет малоуспешным, а полученные результаты не продлятся долго.
Наддесневая бляшка подвергается воздействию слюны и естественных физиологических сил, присутствующих в полости рта. Естественные механизмы самоочищения включают в себя движения языка, посредством которого язык вступает в контакт с язычными поверхностями дистальных зубов, при этом в меньшей степени также очищается их вестибулярная поверхность.
Щека покрывает вестибулярные поврехности дистальных зубов на верхней челюсти и тем самым может помочь предотвратить обильное накопление зубного налета на этих поверхностях.
Поток слюны имеет некоторый потенциал для очистки от пищевых остатков межзубные пространства и окклюзионные ямки, но он менее эффективен в удалении и/или вымывании зубного налета. Трение при жевании также имеет небольшой эффект в отношении очистки от налета окклюзионных поверхностей и режущих краев зубов.
Эти защитные механизмы можно считать поверхностными в отношении контроля образования зубного налета. Естественной чистки зубных рядов практически не существует. Чтобы быть контролируемым, зубной налет должен часто удаляться активными методами. Таким образом, специалисты поддерживают надлежащую гигиену полости рта и более эффективное и активное использование механических средств гигиены (Cancro & Fischman 1995; Löe 2000).
Поэтому для поддержания здоровья полости рта необходимо регулярно принимать меры по удалению зубного налета. Самым распространенным средством активного удаления зубного налета в домашних условиях является зубная щетка. Есть существенные доказательства, свидетельствующие о том, что чистка зубов и другие механические процедуры чистки могут надежно контролировать зубной налет при условии, что эта чистка достаточно тщательна и выполняется с соответствующими интервалами. Данные, полученные в ходе крупных когортных исследований, показали, что гигиена полости рта обеспечивает поддержание здоровья тканей пародонта (Hujoel et al. 1998; Axelsson et al. 2004). Основываясь на продольном исследовании (Schätzle et al., 2004), Lang et al. (2009) можно сделать вывод, что персистирующий гингивит представляет собой фактор риска потери прикрепления тканей пародонта и потери зубов.
Учитывая большое значение, которое придается зубному налету и личной гигиене полости рта в иерархии пародонтальной терапии, необходимы доказательства в поддержку этого подхода. В своем обзоре Hujoel et al. (2005) систематизировали и анализировали данные рандомизированных контролируемых исследований относительно того, связано ли улучшение личной гигиены полости рта со снижением риска возникновения или прогрессирования пародонтита. Исследователи не смогли найти рандомизированных контролируемых исследований, свидетельствующих о том, что улучшенная личная гигиена полости рта предотвращает или контролирует течение хронического пародонтиат. Само по себе это не удивительно, потому что, исходя из здравого смысла, было бы неэтично проводить лечение пародонта без инструкций по гигиене полости рта. Кроме того, почти 60 лет экспериментальных исследований и клинических испытаний в различных географических и социальных условиях подтвердили, что эффективное удаление зубного налета имеет важное значение для здоровья зубов и пародонта (Löe 2000). Уменьшение массы зубного налета за счет хорошей гигиены полости рта уменьшает вредную нагрузку на эти ткани.
Как бы ни были важны меры гигиены полости рта для профилактики заболеваний, они относительно неэффективны, когда используются только для лечения средних и тяжелых форм пародонтита (Loos et al. 1988; Lindhe et al. 1989). Без надлежащего уровня гигиены полости рта у пациентов, подверженных пародонтиту, здоровье пародонта имеет тенденцию ухудшаться после формирования пародонтита, и может произойти дальнейшая потеря прикрепления (Lindhe & Nyman 1984).
Тщательные, самостоятельно выполняемые меры по удалению зубного налета могут изменить как количество, так и состав поддесневого налета (Dahlén et al. 1992). Гигиена полости рта действует как неспецифический редуктор массы зубного налета. Этот терапевтический подход основан на на том, что любое уменьшение массы бляшки приносит пользу воспаленным тканям, прилегающим к бактериальному налету.
Группа Сокранского (Haffajee et al., 2001) сообщила, что постоянный оптимальный режим контроля наддесневой бляшки может изменить состав микробиоты кармана и снизить процент пародонтопатогенных бактерий.
В настоящее время как первичная профилактика гингивита, так и первичная и вторичная профилактика пародонтита основаны на достижении достаточного удаления зубного налета. Концепция первичной профилактики гингивита основана на предположении, что гингивит является предшественником пародонтита и что поддержание здоровой десны предотвратит пародонтит. Следовательно, профилактика гингивита может оказать значительное влияние на расходы по лечению пародонтита (Baehni & Takeuchi 2003). Первичная профилактика заболеваний пародонта включает в себя образовательные мероприятия по лечению заболеваний пародонта и связанных с ними факторов риска, а также регулярное самостоятельное удаление зубного налета и профессиональное механическое удаление зубного налета и зубного камня. Оптимальная гигиена полости рта требует соответствующей мотивации пациента, адекватных инструментов и профессионального обучения гигиене полости рта.
Имеется недостаток доказательств в отношении наиболее эффективных методов самостоятельной гигиены полости рта вокруг зубных имплантатов. Поэтому в настоящее время такой уход может быть основан только на знаниях, которые имеются в отношении домашнего ухода за естественными зубами.
Однако, поскольку анатомическая структура тканей вокруг имплантов отличается от структуры тканей вокруг естественных зубов, авторы настоятельно рекомендуют в ближайшем будущем проведение клинические испытания для изучения различных аспектов гигиены полости рта вокруг имплантатов.

Ниже представлены изображения зубных щеток и скребков для языка из книги Cornelis van Solingen (Музей стоматологии в Нидерландах).

Поддержание здоровья полости рта было одной из целей человека еще с самого зарождения цивилизации. Всемирная организация здравоохранения определила самостоятельный контроль над зубным налетом как все виды деятельности, которые человек предпринимает для профилактики, диагностики и лечения низкого уровня личного здоровья, включая самостоятельные манипуляции или обращение к специалистам для диагностики и лечения. Личная гигиена полости рта относится к действиям пациента по удалению наддесневого налета. С древности известные различные процедуры, используемые для удаления наддесневой бляшки.
Использование механических приспособлений для чистки зубов восходит к древним египтянам 5000 лет назад, именно они впервые делали щетки из веточек растений. Они разжевывали один конец палочки, пока волокна не образовывали щетку, которой затем терли о зубы, чтобы удалить пищу. Эти жевательные палочки были предками мисвака, который используется до сих пор и особенно популярен в мусульманских общинах. Считается, что китайцы изобрели первую зубную щетку примерно в 1600 году до нашей эры. Эта примитивная зубная щетка была сделана из натуральной свиной щетины с шеи свиньи, прикрепленной к костяной или бамбуковой ручке (Carranza & Shklar 2003). В своих трудах Гиппократ (460-377 до н. э.) включил комментарии о важности удаления отложений с поверхности зубов. Наблюдение о том, что самостоятельное удаление зубного налета является одной из основ здоровья пародонта, было четко описана в 1683 году известным голландским ученым Антони ван Левенгуком, который писал: “я имею обыкновение по утрам натирать зубы солью, а затем прополоскать рот водой; и часто после еды чистить задние зубы зубочисткой, а также сильно тереть их тканью; поэтому мои зубы, задние и передние, остаются такими же чистыми и белыми, что встречается у немногих мужчин моих лет, и мои десны никогда не начинают кровоточить” (Carranza & Shklar 2003).
Ван Левенгук рассматривал под линзой раннего микроскопа соскобы с собственных зубов.Он наблюдал крошечные движущиеся организмы, плавающие и вращающиеся в мягкой массе. Это открытие кажется примитивным по сегодняшним меркам, но это раннее описание зубной биопленки было основой современной микробиологии.
В настоящее время зубные щетки различных видов являются важными вспомогательными средствами для механического удаления зубного налета (зубной биопленки), и их применение практически универсально. Кроме того, фторированная зубная паста — неотъемлемый компонент ежедневного домашнего ухода за полостью рта. За последние 50 лет гигиена полости рта улучшилась; в промышленно развитых странах 80-90% населения чистит зубы один или два раза в день (Saxer & Yankel 1997).
Использование средств для чистки межзубных промежутков, полосканий рта и других средств гигиены полости рта менее описано, но имеющиеся данные свидетельствуют о том, что лишь небольшой процент населения регулярно использует такие дополнительные меры (Bakdash 1995). Преимущества оптимальных мер по борьбе с зубным налетом в домашних условиях заключается в возможности поддержания функционального зубного ряда на протяжении всей жизни; снижение риска потери прикрепления тканей пародонта; поддержанию эстетики, таких как внешний вид и свежесть дыхания; снижение риска сложной дорогостоящей стоматологической помощи (Claydon 2008). В западном мире растет осведомленность общественности о ценности хорошей практики гигиены полости рта. Этот факт был продемонстрирован зафиксированным ростом как государственных расходов на средства гигиены полости рта (>3,2 миллиарда долларов в год в США), так и расходов промышленности на рекламу, связанную с потребителями (>272 миллиона долларов в год в США) (Bakdash 1995).
Чистка зубов щеткой
На протяжении веков в разных культурах использовались различные чистящие средства (зубные щетки, жевательные палочки, жевательные губки, веточки деревьев, полоски льна, птичьи перья, кости животных, иглы дикобраза и т. д.). В настоящее время чистка зубов является наиболее распространенной мерой в практике гигиены полости рта. Зубная щетка при правильном использовании не имеет побочных эффектов, проста в использовании и стоит недорого. Используемая с зубной пастой, она удаляет зубной налет (биопленка) и является средством доставки терапевтических агентов из зубной пасты. Согласно индексу изобретений Лемельсона‐MTI (2003), зубная щетка была выбрана как изобретение номер 1, без которого американцы не могли жить; когда их попросили выбрать из пяти вариантов — зубная щетка, автомобиль, персональный компьютер, сотовый телефон и микроволновая печь — более трети подростков (34%) и почти половина взрослых (42%) назвали зубную щетку. Однако сама по себе чистка зубов не обеспечивает адекватной чистки межзубных промежутков, поскольку зубная щетка может достигать только вестибулярных, оральных и окклюзионных поверхностей зубов. Было высказано предположение (Frandsen 1986), что результаты чистки зубов зависят от: (1) конструкции щетки; (2) умения человека пользоваться щеткой; (3) частоты чистки зубов; и (4 )продолжительности чистки. Кроме того, особенности строения зубных рядов и отношение человека к чистке зубов играют определенную роль и вместе означают, что нет единой зубной щетки, подходящей для всех групп населения. Специалисты-стоматологи должны ознакомиться с разнообразием форм, размеров, текстур, и другие характеристики доступных зубных щеток, чтобы давать своим пациентам надлежащие рекомендации. Из многочисленных продуктов, доступных в настоящее время на рынке, только некоторые должны быть выбраны для каждого отдельного пациента. Важно, чтобы стоматолог понимал преимущества и недостатки различных зубных щеток (и других вспомогательных средств), чтобы предоставить пациенту надлежащую информацию во время занятий и консультаций по гигиене полости рта. Вполне возможно, что данный пациент получит лучшие результаты с одной конкретной зубной щеткой, чем с другой. Поэтому предоставление информации о гигиене полости рта должно быть адаптировано к каждому человеку.
Мотивация
Обучение гигиене полости рта имеет важное значение для первичной профилактики гингивита. Улучшение гигиены полости рта пациента часто достигается за счет взаимодействия между пациентом и стоматологом. Роль пациента заключается в том, чтобы получить информацию относительно эффективного самостоятельного выполнения гигиены полости рта и регулярно проходить осмотры для обеспечения высокого уровня гигиены полости рта. Пациент должен быть вовлечен в поддержание здоровья тканей, заинтересован в предложенном плане лечения и мотивирован к участию. Без тесного взамодействия, который был описан как степень, в которой пациент следует режиму, предписанному стоматологом, хороший результат лечения не будет достигнут. В этом контексте следует понимать, что соблюдение рекомендаций по лечению, как правило, является плохим, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями, для которых риск осложнений не является непосредственным или угрожающим жизни. В целом же соблюдение рекомендаций по гигиене полости рта, как правило, является плохим (Thomas 2004).
Таким образом, каким бы эффективным ни был метод чистки зубов, он будет иметь реальную ценность только в том случае, если пациент будет готов использовать его регулярно (Warren & Chater 1996). Позитивное отношение пациента к лечению может оказать положительное долгосрочное влияние на его усилия по чистке зубов. Таким образом, хорошо мотивированные пациенты, которые соблюдают профессиональные рекомендации и инструкции, скорее всего, добьются и будут поддерживать идеальный уровень контроля зубного налета. Хорошая гигиена полости рта должна стать неотъемлемой частью общей практики здоровья, наряду с регулярными физическими упражнениями, управлением стрессом, диетой и контролем веса, отказом от курения и умеренным потреблением алкоголя. Если врач может установить связь между здоровьем полости рта и общим состоянием здоровья пациента, то пациент чаще будет готов осуществлять надлежащую гигиену полости рта как часть своего образа жизни. Вопрос изменения образа жизни пациента является наиболее сложной частью мотивационных сессий.
Принципы чистки зубов щеткой и зубной нитью легко усвоить. Интегрировать их в повседневную жизнь человека гораздо сложнее. Эта трудность может стать источником разочарования для врача, предоставившего пациенту информацию о необходимости проведения мер личной гигиены полости рта.
Инструкция по гигиене полости рта
Обучение гигиене полости рта состоит не только в передаче знаний; оно также должно учитывать текущие привычки и личные навыки пациента. Пациенты часто сталкиваются с трудностями, если им рекомендуются нестандартные методы чистки зубов и, как правило, они нуждаются в поддержке со стороны специалистов, чтобы интегрировать новые навыки в их повседневный распорядок дня. Ganss et al. (2009a) оценили привычки чистки зубов у необученных взрослых пациентов и отметили, что строгий протокол чистки зубов (определяемый как чистка зубов не менее двух раз в день в течение 120 секунд с силой чистки, не превышающей 3N круговыми или вертикальными движениями) выполнили только 25,2% участников.
Дважды в день чистка зубов фторсодержащей зубной пастой в настоящее время является неотъемлемой частью повседневной гигиены большинства людей в западных обществах. Однако, как представляется, что большинство пациентов не в состоянии добиться полного контроля зубного налета при каждой чистке. Систематический обзор (Van der Weijden & Hioe 2005) был проведен для оценки влияния механического удаления зубного налета на индексы гигиены и гингивита. Сделан вывод, что у взрослых с гингивитом качество самостоятельного механического удаления зубного налета недостаточно эффективно и нуждается в улучшении.
Основываясь на исследованиях продолжительностью 6 месяцев и более, можно сделать вывод, что один сеанс инструктажа по гигиене полости рта в дополнение к одному комплексу профессиональной гигиены полости рта в исходном состоянии оказал значительное, хотя и небольшое, положительное влияние на уменьшение воспаления десен у взрослых с гингивитом.
В недавнем исследовании оценивалось влияние ежегодных инструкций по гигиене полости рта во время стоматологических осмотров 284 пациентов в течение 5‐летнего периода (Furusawa et al., 2011). Было показано, что эти повторные инструкции значительно способствовали улучшению контроля бляшек по сравнению с контролем у пациентов, не получавших эти инструкции. Jönsson et al. (2009) сообщили, что индивидуально подобранная образовательная программа по гигиене полости рта, основанная на интегрированном когнитивно‐поведенческом подходе к гигиене полости рта, была более эффективной, чем стандартный подход, в достижении надлежащего долгосрочного гигиенического поведения у пациентов, приводящего к уменьшению зубного налета и гингивита, особенно в межзубной зоне.

Представлены различные виды дизайнов ручнх щеток: с плоской, перекрестной и разноуровневой щетиной.

а) Метод Charter. Головка зубной щетки располагается на левой части верхней челюсти. Обратите внимание на углы расположения щетинок на поверхности зубов. Щетинки как бы вдавливаются в межзубные пространства. (b) Небная поверхность резцов на верхней челюсти, показано проникновение щетинок в промежутки (стрелки).

Точное происхождение механических приспособлений для чистки зубов в западном мире неизвестно. Китайцам приписывают заслугу в разработке первой ручной зубной щетки, поскольку самая ранняя запись о зубной щетке была найдена в китайской письменности примерно с 1600 года до нашей эры. Столетие спустя дворяне стали пользоваться зубными щетками, сделанными из серебра. В 1698 году Корнелис ван Золинген, врач из Гааги, опубликовал книгу, в которой представил первую в Европе иллюстрацию зубной щетки (рис. ниже). За последние 350 или около того лет зубные щетки изготавливались с костяными, деревянными или слоновыми ручками, которые держали жесткую щетину свиней, кабанов или других животных.
Первая массовая зубная щетка была изготовлена Уильямом Аддисом из Клеркенвальда, Англия, около 1780 года. Идея зубной щетки из щетины пришла Уильяму Аддису, когда он сидел в тюрьме. Скука и необходимость заставили Аддиса взять кость, оставшуюся от обеда, и одолжить щетину у охранника. Его версия зубной щетки имела костяную ручку и отверстия для размещения натуральной свиной щетины, которые удерживались на месте проволокой. Будучи приемлемыми в то время и, несомненно, эффективными с точки зрения удаления зубного налета, натуральные продукты по своей сути негигиеничны, поскольку волокна щетины позволяют накапливаться и размножаться бактериям в полости рта. Первый американский патент на зубную щетку был выдан Генри Уодсворт Н. (в 1857 году), а многие американские компании начали выпускать зубные щетки после 1885 года. В начале 1900-х годов целлулоид начал заменять костяную ручку щетки. Это изменение было ускорено Первой мировой войной, когда кости и свиная щетина были в дефиците. Нейлоновые щетинки же были введены в 1938 году Дюпон де Немур, потому что Вторая Мировая война помешала экспорту щетины дикого кабана из Китая. Почти все современные зубные щетки изготавливаются исключительно из синтетических материалов (Wilkins 1999). Их нейлоновые щетинки и пластиковые ручки просты в изготовлении и поэтому более доступны по цене. Эта простота изготовления сделала чистку зубов обычной практикой в большинстве обществ. Были разработаны некоторые уникальные конструкции, в том числе несколько головок, позволяющих одновременно очищать поверхности зубов. Во время чистки зубов удаление зубного налета достигается в первую очередь за счет непосредственного контакта щетинок зубной щетки с поверхностями зубов и мягкими тканями.
На европейском семинаре по механическому контролю за зубным налетом было решено, что критерии идеальной ручной зубной щетки таковы (Egelberg & Claffey 1998):
1. Размер ручки соответствует возрасту и навыкам пользователя, так что щеткой можно легко и эффективно манипулировать
2. Размер головки щетки соответствует индивидуальным особенностям пациента
3. Кончики закругленных нейлоновых или полиэфирных щетинок не более 0,23 мм (0,009 дюйма) в диаметре
4. Все параметры щетинок соответствуют международными отраслевыми стандартами (ISO)
5. Формы щетинок способствуют удалению зубного налета в соответствующих местах и вдоль линии десневого края
Дополнительные характеристики могут включать в себя невысокую цену, долговечность, непроницаемость для влаги и легкость очистки.
Современные зубные щетки достигли определенной степени совершенства, и они предназначены для того, чтобы быть приятными в использовании. Чтобы улучшить комфорт пациента, со временем изменилась форма головки щетки, щетинок и расположение щетинок на ручке.
Современные зубные щетки имеют особые формы чистящего поля, предназначенные для улучшенного удаления зубного налета из труднодоступных участков зубного ряда, особенно из проксимальных областей.
Основным недостатком обычных плоских зубных щеток был «блокирующий эффект» плотных пучков щетины, который не позволял отдельным пучкам достигать проксимальных областей. По этой причине были предложены перекрестно расположенные щетинки, гофрированные и конические. Такие конструкции основаны на предположение, что большинство людей чистят зубы только при помощи простых горизонтальных движений. Также используются многочисленные пучки щетинок, под разными углами (Jepsen 1998). Эти многоуровневые зубные щетки имеют чередующиеся ряды более высоких и более коротких пучков щетины, действующих независимо. Группы щетинок на этих щетках работаю изолировано, при этом более длинные щетинки могут эффективно достигать большего расстояния между зубами.
Многоуровневые или угловые конструкции зубных щеток (рис. выше) дают действительно ряд преимуществ по сравнению с плоскими щетками (Cugini & Warren 2006; Slot et al. 2012). Были предложены зубные щетки с двойной и тройной головкой, которыми легче очищать язычные поверхности, особенно в молярных областях, ведь обычно являются самыми труднодоступными поверхностями. Хотя некоторые исследования показали, что использование таких многоголовочных зубных щеток может улучшить контроль зубного налета на язычных поверхностях (Agerholm 1991; Yankell et al. 1996), их использование не является широко распространенным.
В то время как раньше ручки были прямыми и плоскими, сегодня чаще встречаются круглые и изогнутые образцы.
Современная зубная щетка имеет размер ручки, соответствующий размеру руки потенциального пользователя, и больший акцент был сделан на новых эргономичных конструкциях (Löe 2002). В нескольких исследованиях были изучены различия в удалении зубного налета между щетками с различными конструкциями ручек. В таких работах щетки с длинными и контурными ручками удаляют больше налета, чем щетки с традиционными ручками (Saxer & Yankell 1997).
Очевидно, что не может быть единой “идеальной” зубной щетки для всех популяций. Выбор щетки, как правило, зависит от индивидуальных предпочтений, а не от превосходства какой-либо одной модели. При отсутствии четких доказательств лучшей зубной щеткой является та, которая (правильно) используется пациентом (Cancro & Fischman 1995; Jepsen 1998).
Для того чтобы компания по производству зубных щеток могла претендовать на получение рекомендации от Американской стоматологической ассоциации (ADA), необходимо показать, что:
1. Все компоненты зубной щетки безопасны для использования в полости рта
2. Щетина не имеет острых или зазубренных краев
3. Материал ручки испытан производителем и показал свою долговечность при нормальном использовании
4. Щетинки не выпадет при нормальном использовании
5. Зубная щетка может использоваться без дополнительного наблюдения специалистом взрослым человеком для обеспечения контроля над зубным налетом и снижения риска заболеваний десен.
6. Размер и форма щетки обеспечивают удобное манипулирование в полости рта, позволяя пользователю легко добраться до всех областей и участков
Компания зарабатывает печать (рекомендации) ADA для своего продукта, приводя научные доказательства того, что их продукт безопасен и эффективен, все предъявляемые требования оцениваются независимым органом экспертов – Советом ADA по научным вопросам – в соответствии с объективными принципами.
Эффективность
Производители зубных щеток приложили большие усилия, чтобы учесть множество различных аспектов при разработке новых моделей зубных щёток для решения задач улучшения удаления биопленки/зубного налета за счет повышения эффективности чистки зубов. Но лишь немногие производители зубных щеток также пытались оценить эффективность зубных щеток. Необходимо отметить, что использование зубной щетки не является синонимом высокого уровня гигиены полости рта. Взрослые, несмотря на их очевидные усилия, не так эффективны в удалении зубного налета, как можно было бы ожидать. Ежедневный опыт в стоматологической практике показывает, что пациенты имеют зубной налет, даже если они говорят о том, что, занимаются гигиеной полости рта. De la Rosa et al. (1979) изучали закономерности накопления и удаления зубного налета при ежедневной чистке зубов в течение 28 дней после стоматологической профилактики. В среднем около 60% зубного налета оставалось после самостоятельной чистки зубов. Morris et al. (2001) сообщили о проведенном в 1998 году обследовании стоматологического здоровья взрослых в Великобритании и отметили, что средняя доля зубов с отложениями зубного налета составила 30% в возрастной группе 25-34 лет и 44% в возрасте 65 лет и старше. Исследование процесса чистки зубов обычно используются для оценки зубных щеток. Эта модель исследования дает важную информацию о способности зубных щеток удалять зубной налет и облегчает контроль над переменными показателями, такими как мотивация и приверженность пациента.
Недавно Slot et al. (2012) инициировали систематический обзор для оценки эффективности чистки зубов с помощью ручной зубной щетки. В общей сложности оценивалось 212 циклов чистки зубов в разных экспериментах у 10 806 участников. Для расчета был использован средневзвешенный показатель уменьшения зубного налета, выраженный в процентах.
Сама величина числа участников и неоднородность, наблюдаемая в различных схемах исследования, дали результаты особой ценности, поскольку они отражали то, что обычно можно было ожидать от рутинных процедур по гигиене полости рта, с которыми пациенты сталкиваются в повседневной практике. На основе исходных и конечных показателей был рассчитан процент уменьшения зубного налета для каждого из подходящих экспериментов, взятых из выбранных исследований. Используя эти данные, была рассчитана средневзвешенная разница в индексе гигиене, она составила 42%.
Интересным аспектом этого анализа было то, что расчетная величина эффекта чистки зубов оказался зависима от индекса зубного налета, который использовался для оценки величины эффекта.
По сравнению с индексом зубного налета Quigley & Hein оценка индексом Navy показала большую разницу между значениями до и после чистки зубов: 30% против 53% соответственно.
Индекс Navy (Elliott et al. 1972) и индекс Quigley & Hein (Quigley & Hein 1962) – это модификации двух наиболее распространенных индексов гигиены. Они обычно используется для оценки эффективности удаления зубного налета с помощью зубных щеток. Хотя эти индексы оценивают бляшку/налет по-разному, между ними, по-видимому, существует сильная корреляция (Cugini et al., 2006). Индекс зубного налета Quigley & Hein подчеркивает различия в накоплении зубного налета в придесневой трети зуба и имеет тенденцию завышать показатели налет в той половине коронки, которая ближе к жевательной поверхности или режущему края за счет десневого края. Индекс зубного налета Navy придает больший вес зубному налету в непосредственной близости к десне. Значения от обоих индексов носят описательный характер. Они не представляют собой строго линейные шкалы; скорее, они отражают степень тяжести.
Оценка 0 присваивается, если нет налета или он не найден. Более высокие баллы присваиваются в порядке возрастания, что примерно соответствует увеличению площади поверхности зуба, покрытого зубным налетом. Поскольку бляшка бесцветна, ее обычно визуализируют путем окрашивания перед подсчетом баллов. Налет определяется как «окрашиваемый участок» (Fischman 1986). Такая оценка не дает точной оценки биопленки, поскольку не позволяет оценить качественные характеристики.
Способы чистки зубов
Не существует единого метода гигиены полости рта, который был бы правильным для каждого пациента. Морфология зубного ряда (скученность, расстояние между зубами, фенотип десен и многие другие параметры), а также тип и степень деструкции тканей пародонта, собственые мануальные навыки пациента определяют, какие средства гигиены и методы чистки следует рекомендовать. Следует также понимать, что в ходе лечения пародонтита методы могут быть изменены или адаптированы к морфологической ситуации (более длинные зубы, открытые межзубные промежутки, обнаженный дентин).
Идеальная техника чистки зубов-это та, которая позволяет полностью удалить зубной налет за минимально возможное время, не причиняя никакого повреждения тканям (Hansen & Gjermo 1971). Со временем были рекомендованы различные методы чистки зубов, а от некоторых из них отказались. Такие методы можно классифицировать по положению и движению зубной щетки.
Горизонтальная чистка зубов, вероятно, является наиболее часто используемым методом чистки зубов. Она чаще всего используется людьми, которые никогда не обучались технике гигиены полости рта. Несмотря на усилия стоматологов научить пациентов применять другие, более эффективные методы чистки зубов, большинство людей используют горизонтальную чистку, потому что это очень просто. Головка щетки при этом расположена перпендикулярно поверхности зуба, затем производятся горизонтальные движения назад и вперед (Löe 2000). Окклюзионную, язычную и небную поверхности зубов чистят с открытым ртом. Чтобы уменьшить давление щеки на головку щетки, вестибулярные поверхности очищают с закрытым ртом.
Вертикальная чистка [Leonard (1939)] похожа на горизонтальную чистку, но движения производятся в вертикальном направлении, при этом ход движения щекти — вверх и вниз.
Круговая чистка зубов [Fones (1934)] проводится с сомкнутыми зубными рядами, щетка при этом располагается внутри щеки. Используются быстрые круговые движения, которые распространяются от верхней челюсти к нижней с легким давлением. Возвратно-поступательные движения используются на язычной и небной поверхностях зубов.
Методы чистки включающие в себя комбинацию горизонтальных, вертикальных и круговых движений.
Бороздковый метод чистка [Bass (1948)] (см. рис) ставит во главу угла очистку области непосредственно под десневым краем. Головка щетки расположена под углом к апексу. Кончики щетинок направлены в десневую борозду примерно под углом 45° к оси зуба.
Щетка перемещается вперед-назад короткими движениями при этом кончики щетинок не отрываются от борозды. На язычных поверхностях в переднем отделе головка щетки удерживается в вертикальном направлении. Метод Bass широко признан эффективным методом удаления зубного налета не только на уровне десневого края, но и под десной. Было проведено несколько исследований на зубах с заболеваниями пародонта, где планиовалось их удаление. Уровень десневого края был отмечен бороздкой, а глубина поддесневой чистки была затем измерена. Эти исследования показали, что при использовании этого метода чистки зубов удаление зубного налета может достигать глубины примерно 1 мм субгингивально (Waerhaug 1981a).
Вибрационная техника [Stillman (1932)], была разработана для массажа десны и для очистки пришеечных областей зубов. Головка щетки располагается под углом к апексу, при этом щетинки частично расположены в десневой борозде, а частично на поверхности зуба. Легкое давление вместе с вибрирующими (легкими вращательными) движениями прикладывается к ручке щекти, в то время как кончики щетинок сохраняют контакт с поверхностью зуба.
Вибрационная техника [Charters (1948)] первоначально была разработана для повышения эффективности очищения и стимуляции десен в межпроксимальных областях. По сравнению с техникой Stillman, положение головки щетки меняется на противоположное. Головка щетки расположена под углом к поверхности, а кончики щетинок к окклюзионной поверхности или режущему краю. Легкое давление используется для сгибания щетинок и мягкого проникновения их кончиков в межпроксимальное пространство. Затем к ручке щетки прикладывается вибрационное (легкое вращательное) движение, как кончики щетинок сохраняют контакт с поверхностью зуба. Этот метод особенно эффективен в случаях со сниженными межзубными сосочками, поскольку кончики щетинок легко проникают в межзубное пространство. Метод применим и у ортодонтических пациентов (рис. ниже).
При так называемой «рулонной» технике головка щетки располагается под углом к апексу, а щетинки располагаются частично на десневом крае, а частично на поверхности зуба. Щетинки слегка прижаты к десне. Затем головка щетки как бы «катится» по десне и зубам в окклюзионном направлении.
Наконец, модифицированная техника Bass/Stillman появилась в силу того, что методы по отдельности методики Bass и Stillman были предназначены для концентрации имеено на пришеечной области зубов и прилегающих десневых тканях. Методики были модифицированы «рулонной» техникой. Щетка расположена так же, как и в техниках Bass/Stillman. После активации головки щетки в возвратно-поступательном направлении она как будто перекатывается по десне и зубам в окклюзионном направлении, что позволяет некоторым щетинкам проникать между зубами.
В 1970-х годах несколько исследователей сравнивали различные методы чистки зубов. Из-за различных экспериментальных условий результаты этих исследований трудно сравнивать. На сегодняшний день ни один метод чистки зубов не показал явного превосходства над другими. Еще в 1986 году Frandsen прокомментировал этот вопрос, заявив: «исследователи поняли, что улучшение гигиены полости рта не так зависит от развития лучших методов чистки зубов, как от улучшения навыков чистки со стороны людей, использующих любой из принятых методов.” Поэтому, поскольку ни один конкретный метод чистки зубов не был признан явно превосходящим другие, нет никаких оснований вводить конкретную технику чистки зубов каждому новому пародонтологическому пациенту. В большинстве случаев достаточно небольших изменений в собственном методе чистки зубов пациента, всегда имея в виду, что более важным, чем выбор определенного метода чистки зубов, является готовность и тщательность со стороны пациента эффективно чистить зубы. Реализация описанных выше методов чистки зубов должна производиться в соответствии с потребностями пациента. Например, поскольку метод Bass был связан с рецессией десен (O’Leary 1980), он не показан людям с энергичными привычками чистки зубов, которые также имеют тонкий биотип десен.
Частота использования
Хотя ADA рекомендует чистить зубы два раза в день фтористой зубной пастой, а в промежутках ежедневно чистить зубной нитью или другим средством для межзубных промежутков, нет единого мнения относительно оптимальной частоты чистки зубов. Как часто следует чистить зубы и сколько зубного налета необходимо удалить, чтобы предотвратить развитие стоматологических заболеваний, неизвестно. Большинство людей, включая пациентов с пародонтитом, обычно не могут полностью удалить зубной налет с помощью ежедневной чистки зубов. Однако полное удаление зубного налета, по-видимому, не является необходимым. Теоретически правильный уровень гигиены полости рта — это степень удаления зубного налета, которая предотвращает гингивит/пародонтит и кариес у отдельного пациента. Профилактика воспаления десен важна, поскольку воспалительные состояния мягких тканей также способствуют накоплению зубного налета (Lang et al. 1973; Ramberg et al. 1994; Rowshani et al. 2004).
Результаты перекрестных исследований были неоднозначными, когда сопоставлялась частота чистки зубов, сообщаемая пациентом, с кариесом и заболеваниями пародонта. Опрос, проведенный с использованием специального опросника для оценки практики гигиены полости рта, не выявил статистически значимых различий в параметрах состояния пародонта (воспаление десен, глубина зондирования, потеря прикрепления) между испытуемыми, имеющими приемлемое (чистка зубов не реже одного раза в день) и неприемлемое поведение в отношении чистки зубов (Lang et al. 1994).
Однако коэффициенты корреляции выявили слабо положительную, но значимую связь между частотой чистки зубов и гигиеной полости рта и здоровьем тканей пародонта (Addy et al., 1990). Заболевание, по-видимому, больше связано с качеством чистки, чем с ее частотой (Bjertness 1991). Kressin et al. (2003) оценили влияние методов гигиены полости рта на сохранение зубов в продольном исследовании с 26‐летним наблюдением. Они заметили, что регулярная чистка зубов (по крайней мере, один раз в день) приводит к снижению риска потери зубов на 49% по сравнению с отсутствием привычки чистить зубы хотя бы раз в день.
Если позволить зубному налету свободно накапливаться в зубодесневой области, то субклинические признаки воспаления десны (десневая жидкость) появляются в течение 4 дней (Egelberg 1964). Минимальная частота чистки зубов, необходимая для обращения вспять экспериментально вызванного гингивита, составляет один раз в день или каждый второй день.
Bosman and Powell (1977) вызвали экспериментальный гингивит у группы студентов. Признаки воспаления десен сохранялись у тех студентов, которые удаляли зубной налет только через каждые три-пять дней. В группах, которые правильно чистили зубы один раз в день или через день, десна восстанавливалась в течение 7-10 дней.
Основываясь на наблюдении, что начало гингивита, по-видимому, более тесно связано со зрелостью зубного налета, чем с его количеством, в проспективном исследовании была исследована минимальная частота чистки зубов, необходимая для предотвращения развития гингивита. Студенты-стоматологи и молодые сотрудники стоматологического факультета со здоровыми тканями пародонта были распределены в группы с различной частотой чистки в течение 4-6 недель. Результаты показали, что у студентов, которые тщательно удаляли зубной налет один раз в день или даже через день, не развивалось клинических признаков воспаления десен в течение 6‐недельного периода. Эта чистка зубов включала использование межпроксимальных средств (зубная нить и зубочистки) и зубных щеток (Lang et al., 1973). Следует проявлять осторожность при экстраполяции результатов, полученных в ходе исследований на среднестатистического пациента, так как в данной ситуации речь идет стоматологически осведомленных людях.
В качестве принципиальной точки зрения можно утверждать, что тщательное механическое удаление зубного налета зубной щеткой в сочетании с удалением межзубного налета один раз в 24 часа является достаточным для предотвращения возникновения гингивита и проксимального кариеса (Axelsson 1994; Kelner et al., 1974). С практической точки зрения обычно рекомендуется, чтобы пациенты чистили зубы не менее двух раз в день, не только для удаления зубного налета, но и для нанесения фтора для предотвращения кариеса. Эта рекомендация также учитывает достижение эффекта свежести полости рта. Для большинства пациентов может быть желательно выполнять все необходимые процедуры (например, чистку зубов щеткой и чистку межзубных промежутков) в одно и то же время и одним и тем же способом каждый день. К сожалению, испытуемым, живущим напряженной жизнью, трудно достичь такого уровня самоорганизации и вовлечения в этот процесс (Thomas 2004). Несмотря на то, что большинство людей утверждают, что чистят зубы по крайней мере два раза в день, из эпидемиологических и клинических исследований ясно, что механические процедуры гигиены полости рта, выполняемые большинством испытуемых, недостаточны для контроля образования наддесневого налета и предотвращения гингивита и более тяжелых форм заболеваний пародонта (Sheiham & Netuveli 2002).
Продолжительность чистки зубов
Пациенты обычно считают, что они тратят больше времени на чистку зубов, чем на самом деле (Saxer et al., 1998). Наименьшее количество времени, потраченное на чистку зубов, наблюдалось в исследовании, проведенном на английских школьниках; в группе 13-летних дети тратили примерно 33 секунды на чистку зубов (Macgregor &Rugg-Gunn 1985). Примерно одна треть рассмотренных исследований сообщила о среднем времени чистки зубов Чистка зубов в исследовании Van der Weijden et al. (1993) проводилась стоматологом-профессионалом. В этом исследовании сравнивалось влияние времени чистки зубов на удаление зубного налета с помощью ручных и электрических зубных щеток, используя пять различных временных интервалов чистки зубов (30, 60, 120, 180 и 360 секунд). Результаты показали, что 2 минуты электрической чистки зубов были столь же эффективны, как и 6 минут ручной чистки зубов. Кроме того, авторы отметили, что через 2 минуты оптимальная эффективность удаления зубного налета была достигнута как ручными, так и электрическими зубными щетками. Недавно в своем систематическом обзоре Slot et al. (2012) оценили эффект одного акта чистки зубов ручной зубной щеткой относительно времени чистки зубов. Основываясь на баллах индекса налета Quigley & Hein, сделали вывод, через 1 минуту снижение происходит на 27%, а через 2 минуты на 41%. В литературе было выявлено шесть исследований, посвященных вопросу корреляции продолжительности чистки зубов у взрослых пациентов и эффективности удаления зубного налета. В трех из этих исследований оценивалось использование электрических зубных щеток (Van der Weijden et al., 1996a; McCracken et al. 2003, 2005). Одно исследование сравнивало ручные зубные щетки с электрическими зубными щетками (Preber et al. 1991), в то время как два исследования оценивали только ручные зубные щетки (Hawkins et al. 1986; Gallagher et al. 2009). Результаты всех шести исследований показали, что продолжительность чистки зубов последовательно коррелировала с количеством удаляемого зубного налета.
Исходя из вышеизложенных наблюдений, продолжительность чистки зубов, вероятно, является важным фактором, определяющим удаление зубного налета в общей популяции, поэтому ее следует подчеркивать во время инструктажей по чистке зубов. Поскольку удаление зубного налета сильно коррелирует со временем чистки любой зубной щетки, следует рекомендовать чистку в течение 2 минут или дольше, независимо от используемой щетки.
Время чистки зубов также является наиболее легко контролируемым параметром эффективной ежедневной чистки зубов.
Щетинки зубной щетки
Характеристики эффективной зубной щетки соответствуют основным функциональным свойствам ее щетинок. Большинство современных зубных щеток имеют нейлоновые щетинки. Их кончики могут быть обрезаны либо тупым, либо закругленным способом. Сегодня многие производители варьируют длину или диаметр щетинок. Степень твердости и жесткости зубной щетки зависит от таких характеристик, как материал, диаметр и длина.
Зубные щетки с более тонкими щетинками мягче, в то время более крупного диаметра более жесткие и менее гибкие. Изогнутые щетинки могут быть более гибкими и менее жесткими, чем прямые щетинки одинаковой длины и диаметра. Кроме того, плотность щетинок в пучке влияет на его жесткость, так как каждая из них обеспечивает поддержку соседних, а каждый пучок обеспечивает поддержку соседних пучков. Следовательно, количество щетинок в пучке также определяет жесткость зубной щетки в целом. Повышенная жесткость предохранит концы нитей от изгиба во время чистки зубов, избегая потенциального риска повреждения десен.
Однако щетинки при этом должны быть достаточно жесткими, чтобы во время чистки зубов оказывалось достаточное давление (сила сдвига) для надлежащего удаления зубного налета.
Важный вопрос в этом смысле связан прежде всего с возможностью истирания твердых и мягких тканей. Представим, что щетинка зубной щетки представляет собой стержень. При чистке зубов происходит вертикальная восходящая нагрузка, которая, в свою очередь, оказывается на слизистую оболочку полости рта. Таким образом, сила зубной щетки, действующая на отдельные щетинки, всегда так же велика, как и нагрузка, оказываемая щетинкой на слизистую. Если нагрузка увеличивается, то нагрузка на слизистую оболочку увеличивается в той же степени.
Следовательно, риск повреждения мягких тканей возрастает, так как кончик щетинки может проникнуть в слизистую оболочку.
Однако упругие стержни демонстрируют своеобразие в своем поведении. Они внезапно изгибаются в стороны, когда превышается определенный предел нагрузки. При сгибании стержень внезапно упруго поддается (не ломаясь), и нагрузка на слизистую оболочку полости рта резко уменьшается. Таким образом, нагрузка, превышающая этот предел сгибания, не может быть перенесена на слизистую оболочку стержнем через его кончик.
Еще до 1967 году большинство людей покупали жесткие щетки (Fanning & Henning 1967). Сдвиг в предпочтении мягких щеток определенной конструкции совпал с изменением, произошедшим в области гигиены полости рта, когда зубной камень был идентифицирован как основной этиологический агент при заболеваниях пародонта (Mandel 1990). Концентрация на зубном налете, особенно в области десневой борозды, и внимание к внутрибороздковой чистке сильно повлияли на переход от твердых щетинок к мягким, прежде всего из-за беспокойства о травме тканей десны (Niemi et al., 1984). Мягкие щетинки повсеместно рекомендуются для бороздчатой чистки, например, методом Bass. Пациенты могут чистить щеткой области десневой борозды, не опасаясь дискомфорта или травмы мягких тканей. Однако различные исследования показали, что испытуемые значительно чаще пользуются средними и жесткими щетками, чем щетками с мягкой щетиной (Robertson & Wade 1972; Versteeg et al. 2008a).
Поэтому, по-видимому, щетинки должны иметь определенную степень жесткости, чтобы создать достаточную твердость для удаления отложений зубного налета. Нет смысла использовать щетку с очень тонкими щетинками, которые просто скользят по зубу и в результате отсутствия нагрузки не очищают поверхность зуба. Однако, чтобы избежать повреждения десен при позиционировании зубной щетки, они не должны быть слишком твердыми: чем тверже щетинки зубной щетки, тем больше риск травмы десен (Hocht et al., 1993). Люди также склонны отдавать предпочтение средне-жестким щеткам, потому что они чувствуют, что их зубы становятся чище после чистки более жесткой щеткой.
Versteeg et al. (2008a) показали, что когда нет клинических показаний для мягкой зубной щетки, профессиональные рекомендации относительно эффективности действительно должны быть для зубной щетки средней жесткости.
Щетки с мягкими щетинками особенно рекомендуются для чистки зубов после операции на пародонте, пациентам с сильно воспаленными деснами и пациентам с атрофичной или чувствительной слизистой оболочкой и тонким биотипом. Однако тема жесткости щетинок не должна рассматриваться сама по себе; следует также рассмотреть взаимодействие щетки и зубной пасты. Способность зубной щетки удерживать и перемещать полиш/ абразив по поверхности зуба влияет на стпень стирания твердых тканей.
Закругленные кончики щетинок
Закругление кончики становится все более распространенным в процессе изготовления зубных щеток для уменьшения истирания десен (рис. ниже). Логика, согласно которой гладкие кончики вызывают меньшую травму, чем те, которые с острыми краями или зазубренными выступами, была подтверждена как в исследованиях на животных, так и в клинических исследованиях (Breitenmoser et al., 1979). Danser et al. (1998) оценили два типа закругления кончиков щетинок и наблюдали их влияние на степеь истирания. Однако форма, до которой были закруглены кончики, никак не влияла на уровень удаления зубного налета. Конические щетинки (рис. ниже) имеют окончания в форме эллипса вместо полусферы. Эта форма была предложена для того, чтобы придать щетинкам очень мягкие окончания в сочетании с хорошей стабильностью. В результате в щетинку вводится больше гибкости, которая, по-видимому ,менее вредна. Эффективность конических щетинок зубной щетки была проверена в лабораторных исследованиях, и было обнаружено, что они способны проникать в межпроксимальные области, под десневой край и в фиссуры. Результаты клинических исследований, сравнивающих закругленные кончики с плоскими конфигурациями, были неоднозначными (Dörfer et al. 2003; Versteeg et al. 2008b).
Износ и замена щеток
Здравый смысл подсказывает, что зубные щетки должны быть заменены, потому что щетинки и пучки не сохраняют свою форму навсегда. Полностью изношенные щетки теряют способность эффективно удалять зубной налет. Это происходит, скорее всего, из-за потери силы сдвига, так как кончики щетинок больше не могут адекватно разрушать бляшку. Точный момент, в который зубная щетка должна быть заменена, трудно определить. В целом стоматологические ассоциации, профессионалы и индустрия ухода за полостью рта выступают за замену зубных щеток каждые 3-4 месяца. Хотя этот совет кажется разумным, существует мало реальных клинических доказательств того, что эта рекомендация верна. Пациенты, по-видимому, не прислушиваются к данной рекомендации; данные свидетельствуют о том, что средний период, в котором зубная щетка заменяется, колеблется от 2,5 до 6 месяцев (Bergström 1973). Например, в среднем каждый житель США покупает три зубные щетки каждые 2 года.
Здравый смысл подсказывает, что изношенная зубная щетка с растянутыми или изношенными щетинками теряет свою упругость и менее эффективна в удалении зубного налета, чем новая щетка. Из-за вариативности техники чистки зубов и силы, приложенной к зубам во время чистки, степень износа значительно варьируется от субъекта к субъекту. Вероятно также, что различные щетки, изготовленные из различных материалов, будут демонстрировать различия в своей долговечности.
Поскольку многие пациенты используют свои щетки в течение периодов, значительно превышающих рекомендуемое время в 3 месяца, важно знать, имеет ли чрезмерный износ клиническое значение. Существуют неубедительные доказательства взаимосвязи между износом зубной щетки и удалением зубного налета. Возраст зубной щетки сам по себе, по-видимому, не является критическим параметром, который имеет решающее значение для эффективности удаления зубного налета. Исследования с использованием лабораторных зубных щеток показали, что такие зубные щетки обладают меньшей эффективностью удаления зубного налета по сравнению с новыми щетками (Kreifeldt et al. 1980; Warren et al. 2002). Однако искусственно изношенные зубные щетки могут неправильно имитировать характеристики естественно изношенных щеток. Износ лабораторных зубных щеток неизбежно будет очень равномерным и не будет отражать изменения в щетке, наблюдаемые при их нормальном использовании. Большинство исследований, в которых изучались естественно изношенные зубные щетки, не сообщали о статистически значимом снижении показателей зубного налета во рту после чистки зубов по сравнению с использованием новых зубных щеток (Daly et al. 1996; Sforza et al. 2000; Tan & Daly 2002; Conforti et al. 2003; Van Palenstein Helderman et al. 2006). В недавнем исследовании с Rosema et al. (2013) оценили эффективность удаления зубного налета новыми и бывшими в употреблении ручными зубными щетками и обнаружили, что скорость износа, по‐видимому, является определяющим фактором в отношении потери эффективности.
Таким образом, рекомендации по замене должны быть связаны скорее с износом, чем с возрастом зубной щетки. В этом отношении износ, как может наблюдать сам пациент, рассматривается как изгиб, растяжение или матирование щетинок, а не их истончение. Kreifeldt et al. (1980) изучали истончение щетинок зубной щетки в отношении ее износа и сообщили, что новые щетки были более эффективны в удалении зубного налета, чем старые щетки. Они также исследовали изношенные зубные щетки и заметили, что в результате износа щетинки сужаются, оно обычно происходит от места крепления к свободному концу. Например, были отмечены щетинки, которые сужались от 0,28 мм на месте крепления до 0,020-0,015 мм на свободном.
Они пришли к выводу, что среди факторов износа наибольший вклад в потерю эффективности вносит сужение щетинок. Их объяснение этого факта состояло в том, что уменьшение диаметра щетинки приводит их тому, что они становятся мягче и удаляют меньше налета. Основываясь на этом явлении, некоторые производители стали выпускать щетки, которые меняют цвет щетинок после определенного количества использования. Этот индикатор износа служит для напоминания пациентам о том, что пришло время заменить щетку.
Электрические зубные щетки
У высоко мотивированных и правильно проинструктированных пациентов, которые готовы уделять необходимое время и усилия, чистка с использованием традиционных зубных щеток и вспомогательных предметов гигиены эффективны для удаления зубного налета. Однако поддерживать состояние чистоты нелегко. Высокая распространенность гингивита свидетельствует о том, что на практике чистка зубов не так эффективна, как в контролируемых исследованиях. Электрическая зубная щетка представляет собой более прогрессивное решение, которое потенциально может улучшить как удаление зубного налета, так и мотивацию пациента. Электрические зубные щетки существуют с 1940-х годов, начиная с таких устройств, как Motodent (круглая головка щетки) и Toothmaster (прямая головка щетки).
Пример последнего можно найти в Национальном музее стоматологии в Балтиморе, штат Мэриленд. Первые успешно продаваемые электрические зубные щетки появились более 50 лет назад. В 1954 году швейцарский изобретатель доктор Филипп Гай Э. Вуг изобрел электрическую зубную щетку с осциллирующим мотором. Эта зубная щетка была разработана компанией Bemann & Woog и впервые появилась в 1956 году в Швейцарии. В 1959 году в США была представлена щетка Broxodent на праздновании столетия ADA компанией E. R. Squibb and Sons. Эта электрическая щетка , в котором щетина двигалась из стороны в сторону.
В 1961 году General Electric представили беспроводную перезаряжаемую модель, так называемую автоматическую зубную щетку, которая вскоре заняла лидирующие позиции на рынке, который оказался очень конкурентным.
Первые электрические зубные щетки были в основном механизированными версиями ручных зубных щеток, с щетиной, двигающейся взад и вперед, имитируя то, как люди чистят зубы вручную. Исследования использования этих ранних электрических зубных щеток показали, что не было никакой разницы в удалении зубного налета по сравнению с ручными зубными щетками, хотя они оказывали смешанное воздействие на гингивит. В 1966 году исследовательский отчет по вопросам использования зубных щёток показал, что “у людей, не ориентированных на стоматологическое лечение, у лиц, не имеющих высокой мотивации к уходу за полостью рта, или у тех, кто испытывает трудности в овладении подходящей техникой чистки, использование электрической щетки со стандартными движениями может привести к лучшему очищению зубов».
С 1980-х годов были достигнуты огромные успехи в технологии зубных щеток с электрическим приводом. Различные электрические зубные щетки были разработаны с использованием уникальных движений для повышения эффективности удаления зубного налета, используя увеличенную скорость движения щетинок и форму самих щетинок. В то время как более старые электрические зубные щетки использовали комбинацию горизонтальных и вертикальных движений, близко имитируя движения вперед-назад как при традиционном методе чистки, более поздние конструкции включают в себя различные параметры, такие как вибрация на ультразвуковых частотах, а также имеют головки, которые вращаются, перемещаются из стороны в сторону, или щетинки, которые перемещаются в одну сторону, а затем в другую. Электрические зубные щетки, которые были предложены в 1980-е годы успешно отошли от обычного режима чистки зубов, вместо этого они имели маленькую круглую вращающуюся головку щетки (Zila, Fort Collins, CO, США) (Boyd et al. 1989). Изначально эти щетки выпускались с тремя различными головками различной формы, чтобы облегчить доступ ко всем областям полости рта. Однако пациентам было сложно контролировать процесс чистки зубов. В 1980-е годы в эксплуатации была введена щетка с независимыми пучками щетинок, которые совершали вращательные и встречные вращательные движения (Van der Weijden et al., 1993). Несмотря на свою эффективность, она потеряла популярность из-за сложной системы, которая не могла справиться с абразивной природой зубной пасты.
Разработка вращающейся круглой головки компанией Braun (Kronberg, Германия) облегчила управление щеткой. Это осциллирующе-вращающиеся щетки с круглыми головками, которые движутся назад и вперед с чередованием одной трети оборотов по часовой стрелке и против часовой стрелки. Оригинальная осциллирующе-вращающаяся зубная щетка Braun Oral-B для удаления зубного налета (D5), отличалась небольшой круглой головкой, которая совершала вращательные и колебательные движения со скоростью 2800 колебательных оборотов в минуту. Дальнейшее развитие этой щетки, Braun Oral‐B Ultra Plate Remover (D9), поддерживало колебательно–вращательное действие, но с увеличенной скоростью (3600 оборотов/мин). Клиническое исследование с D9 продемонстрировало безопасность и тенденцию к большему удалению бляшек (Van der Weijden et al. 1996b). Новые разработки в технологии осциллирующе-вращающихся щеток заключаются в добавлении высокочастотных колебаний по направлению щетины, создающих трехмерные движения во время чистки. Эта модификация была разработана для усиления проникновения и удаления зубного налета из проксимальных пространств зубного ряда. Исследования показали, что трехмерные движения, выполняемые щеткой, безопасны и более эффективны в отношении удаления зубного налета (Danser et al., 1998).
Еще одним достижением в этой технологии стала разработка звуковых зубных щеток, которые имеют высокую частоту движения щетинок, превышающую приблизительно 30 000 ходов/мин. Например, перезаряжаемый Oral-B Sonic Complete ® (Oral-B Laboratories, Бостон, Массачусетс, США) и Philips Sonicare ® Elite (Philips Oral Healthcare, Snoqualmie, WA, US)- оба используют движение из стороны в сторону на частоте 260 Гц, но основаны на разных технологиях. Зубные щетки с движением щетины на высокой частоте могут генерировать турбулентный поток жидкости в полости рта. Этот поток может вызвать гидродинамические силы (силы сдвига ), действующие параллельно поверхности. Вибрация щетинок зубных щеток может также способствовать передаче энергии в виде волн звукового давления.
Исследования In vitro показали, что бесконтактное снижение толщины биопленки может быть получено с помощью этих гидродинамических эффектов. Однако in vivo дополнительные полезные эффекты бесконтактного удаления биопленки еще не были продемонстрированы клинически (Schmidt et al. 2013).
Электрическая зубная щетка не должна рассматриваться как замена интредентальной чистки, то есть например зубной нити, но она может дать ряд преимущества с точки зрения общего подхода к улучшению гигиены полости рта.
Электрические щетки и ручные зубные щетки
В какой-то мере современные конструктивные особенности электрических щеток преодолели ограничения, связанные с мануальными навыками по гигиене полости рта (рис. ниже). Эти современные зубные щетки удаляют зубной налет за более короткое время, чем стандартная ручная щетка. Требуется 6 минут, чтобы удалить тот же процент зубного налета с помощью ручной зубной щетки, который удаляется за 1 минуту с помощью электрической зубной щетки в руках профессионального пользователя (Van der Weijden et al. 1993, 1996a). Новое поколение электрических щеток обладает высокой эффективностью удаления зубного налета и контроля над воспалением тканей десны на проксимальных поверхностях зубов (Egelberg & Claffey 1998). В данном случае превосходство было хорошо продемонстрировано в исследовании на удаленных зубах (Rapley & Killoy 1994). Данные, которые были обобщены из двух независимых систематических обзорах, показали, что колебательно–вращающиеся зубные щетки обладают большей эффективностью по сравнению с ручными зубными щетками в уменьшении зубного налета и распространенности гингивита (Sicilia et al. 2002; Robinson et al. 2005). Электрические зубные щетки с таким режимом действия уменьшали зубной налет на 7% и кровоточивость десен при зондировании на 17% в течение длительного времени по сравнению с ручными щетками (Robinson et al., 2005).
Вывод из обзора Cochrane Oral Health Group по данному вопросу (Robinson et al., 2005) состоял в том, что существуют четкие доказательства того, что осциллирующие вращающиеся щетки превосходят ручные щетки, и что они обеспечивают большее уменьшение зубного налета и гингивита. Любые сообщаемые побочные эффекты были локализованными и временными. Анализ показал, что результаты были надежными при отборе исследований высокого качества, и не было никаких доказательств предвзятости публикаций.
Некоторые клинические исследования показали, что звуковая технология сравнима или более эффективна, чем ручные зубные щетки, в удалении зубного налета и уменьшении воспаления десен (Johnson & McInnes 1994; Tritten & Armitage 1996; Zimmer et al. 2000; Moritis et al. 2002). Tritten and Armitage (1996) сравнили Sonicare Advance с традиционной ручной зубной щеткой в 12‐недельном параллельном групповом исследовании и пришли к выводу, что обе щетки одинаково эффективны в уменьшении воспаления десен.
Современные электрические зубные щетки, как известно, повышают долгосрочную комплаентность. В исследовании, включавшем пациентов с пародонтитом с устойчиво плохой комплаентностью, Hellstadius et al. (1993) обнаружили, что переход от ручной к электрической зубной щетке снижает уровень зубного налета и что этот уровень сохраняется в течение периода от 12 до 36 месяцев. Электрическая щетка значительно улучшила комплаентность, и пациенты выразили положительное отношение к новой щетке.
Другое исследование показало, что 62% людей продолжают ежедневно пользоваться электрическими зубными щетками через 36 месяцев после покупки (Stålnacke et al., 1995). В ходе опроса, проведенного в Германии, большинство стоматологов заявили, что время, которое их пациенты тратят на чистку зубов, слишком мало (Warren 1998). Примерно половина стоматологов заявили, что они рекомендуют своим пациентам пользоваться электрической зубной щеткой, и подавляющее большинство стоматологов считают, что переход на электрическую зубную щетку улучшит состояние зубов и десен их пациентов. Результаты американского практического исследования, в котором участвовало большое количество испытуемых, перешедших с ручных зубных щеток на средство для удаления зубного налета Braun Oral‐B Ultra (D9), подтвердили результаты немецкого исследования (Warren et al., 2000).
Сравнение различных электрических зубных щеток
Сегодня рынок переполнен десятками электрических щеток. Выбор варьируется от недорогих одноразовых вращающихся щеток с батарейным питанием до сложных перезаряжаемых электрических щеток.
В двух исследованиях с использованием одной и той же экспериментальной модели гингивита сравнивалось более раннее устройство Sonicare и зубная щетка Oral‐B с осциллирующим вращением. В обоих исследованиях осциллирующе(колебательно)-вращающаяся щетка была более эффективной в улучшении уровня здоровья десен (Putt et al. 2001; Van der Weijden et al. 2002a). Эти результаты подтвердили результаты более раннего 6-недельного перекрестного исследования (Isaacs et al. 1998), в котором состояние тканей десны было на 8,6% лучше при использовании колебательно–вращающейся щетки. Rosema et al. (2005) сравнили щетку Sonicare Elite со щеткой Oral-B Professional Care 7000 и снова обнаружили, что колебательно–вращающаяся щетка была более эффективной.
Чтобы установить превосходство электрической чистки зубов над любым другим способом, в самом последнем обзоре, проведенном в сотрудничестве с Cochrane Oral Health Group, оценивались коллективные данные об эффективности электрических щеток и их влияние на здоровье полости рта (Deacon et al. 2011). Были выбраны рандомизированные исследования, где в течение не менее 4 недель осуществлялась чистка зубов без контроля специалиста. Были включены пациенты, у которых не было нарушений мануальных навыков, а сравнивались две или более электрические щетки с различными режимами. Щетки с вращательно–колебательным действием уменьшают зубной налет и гингивит в большей степени, чем щетки с боковыми движениями в краткосрочной перспективе. Однако разница была невелика, а ее клиническое значение неясно. Из-за небольшого числа наблюдений с использованием других типов электрических щеток, никаких других окончательных выводов относительно превосходства одного типа электрической зубной щетки над другим сделать нельзя. Однако следует подчеркнуть, что отсутствие доказательств не является доказательством отсутствия, и, возможно, будущие работы покажут превосходство конкретных конструкций зубных щеток.
Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем медицинские работники смогут предоставить научно обоснованные рекомендации относительно характеристик различных электрических зубных щеток.
Безопасность
Безопасность электрических зубных щеток всегда была заботой специалистов по уходу за зубами. Одно из опасений состояло в том, что они будут использоваться чрезмерно часто. Например, частое использование электрических щеток с избыточным усилием может травмировать ткани десны, тем самым способствуя рецессии.
В недавнем систематическом обзоре влияние колебательно-вращающихся и ручных щеток на твердые и мягкие ткани авторы изучали безопасность этой конструкции электрической зубной щетки как можно более всесторонне (Van der Weijden et al. 2011). Авторы искали существующую литературу, используя различные электронные базы данных, при этом включали любые исследования, которые сравнивали бы безопасность вращательно–колебательных щеток с безопасностью ручных щеток, включая все работы, кроме тех, которые имели самые слабые уровни доказательств. После извлечения соответствующих данных из 35 наиболее подходящих оригинальных работ данные были сгруппированы в соответствии с дизайном исследования (использовались рандомизированные контролируемые исследования, где безопасность была первичным результатом исследования, а также где исследования, в которых безопасность была вторичным результатом, кроме того использовались исследования, в которых анализировался косвенный маркер безопасности и лабораторные исследования). Внутри групп данные первоначальных исследований были настолько разнообразны, что невозможно было свести результаты в единый статистический анализ. Тем не менее, исходные данные последовательно не указывали на проблемы с безопасностью вращательно–колебательных щеток. Однако в большинстве исследований безопасность рассматривалась как вторичный результат. Поэтому доказательства, как правило, были скорее эпизодические, чем количественный. Авторы обзора пришли к выводу, что «этот систематический обзор с большим объемом опубликованных исследований за предыдущие два десятилетия последовательно показал, чтоколебательно- вращающиеся зубные щетки безопасны по сравнению с ручными щетками, и в совокупности показал, что нет никаких доказательств того, что они представляют клинически значимую проблему для твердых или мягких тканей”. Результаты соответствовали наблюдениям Robinsonet al. (2005) and Deacon et al. (2011), в их обзорах сообщалось только о незначительных и временных побочных эффектах. В настоящее время нет систематических обзоров безопасности каких-либо других типов электрических щеток.
Электрически активная (ионная) зубная щетка
В течение многих лет на рынке появилось несколько типов зубных щеток (ионных, электронных), которые предназначены для передачи небольшого, незаметного электронного тока через головку щетки на поверхности зубов, предположительно для нарушения прикрепления зубного налета и повреждения электростатической связи белков зубного налета с поверхностями зубов. Таким образом, эти токи могут повысить эффективность щеток в устранении зубного налета. Электроны должны удалять ионы Н+ из органической кислоты в бляшке, что может привести к ее разрушению (Hoover et al., 1992). Первое упоминанием о таком воздействии со стороны щеток присутствует в февральском номере журнала Harper’s weekly за 1886 год (Dr. Scott’s Electric Toothbrush). Ручка этой зубной щетки была якобы » заряжена электромагнитным током, который действует без какого-либо повреждения, непосредственно на нервы и ткани зубов и десен…останавливая разрушение…и восстанавливая естественную белизну эмали.”
Hotta and Aono (1992 ) изучали электрически активную ручную зубную щетку, которая была разработана с пьезоэлектрическим элементом в ручке. Эта щетка создавала потенциал напряжения, соответствующий движению ручки при чистке зубов.
В этом исследовании не наблюдалось никакой разницы в количестве оставшегося зубного налета после чистки зубов между плацебо и электрически активной щеткой. Другие зубные щетки, которые заявляли о “электрохимическом » воздействии на зубной налет, имели полупроводники из оксида титана (TiO2,) встроенного в ручку щетки. В присутствии света насыщенные низкоэнергетические электроны во влажном полупроводнике превращаются в высокоэнергетические электроны. Был измерен электронный ток, равный приблизительно 10 мА, который проходит от полупроводника к зубу (Weiger 1988). Некоторые краткосрочные клинические исследования использования этих видов щеток показали положительный эффект с точки зрения уменьшения зубного налета и лечения гингивита (Hoover et al. 1992; Galgut 1996; Weiger 1998; Deshmukh et al. 2006), в то время как другие не смогли этого сделать (Pucher et al. 1999; Moreira et al. 2007). В одном 6-месячном исследовании сообщалось о более низких показателях зубного налета и улучшении показателей течения гингивита, когда использовалась ионная щетка в сравнении с контролем, но эти результаты не были подтверждены в последующих 6 — и 7‐месячных исследованиях (Van der Weijden et al. 1995, 2002b).

Конические щетинки

Закругленные щетинки

Представлена линейка развития электрических зубных щеток. Слева направо: Braun D3® (Braun), Rotadent® (Rotadent), Interplak® (Conair), Braun/Oral‐B Triumph® (Braun/Oral-B), Sonicare Elite® (Philips).

Перевод материала «Mechanical Supragingival Plaque Control» Fridus van der Weijden, Dagmar Else Slot, José J. Echeverría, Jan Lindhe специально для проекта «Современная пародонтология».