Механическое удаление наддесневых зубных отложений. Часть 3. Дополнительные средства гигиены полости рта

Первые ирригаторы для стоматологии были разработаны инженером-гидротехником Джоном Маттингли и дантистом Джеральдом Мойером и начали применяться в стоматологии с 1962 года. До 1964 года Мэттингли собирал ирригаторы в домашних усвловиях, и они продавались исключительно через в клинике доктора Мойера. В 1964 году один из пациентов, которому понравилась идея использования ирригатора, собрал несколько тысяч долларов, чтобы помочь организовать производство и сделать их более доступным. Несколько лет спустя ирриагторы можно было найти в аптеках и универмагах. В 2001 году Американская академия пародонтологии отметила, что «среди людей, которые не имеют отличный уровень гигиены полости рта, супрагингивальное орошение с лекарственными препаратами или без них способно уменьшить воспаление десны, что обычно достигается только при чистке зубов. Этот эффект, вероятно, связан с вымыванием поддесневых бактерий”. Пульсируя, гидродинамические силы, создаваемые с помощью ирригаторов могут прежде всего вымывать остатки пищи из межзубных промежутков и мест, удерживающих зубной налет. Было показано, что пульсирующий поток воды лучше, чем непрерывный. Ирригация, однако, не является монотерапией, а является дополнением, предназначенным для усиления других базовых домашних методов ухода за полостью рта (чистка зубов щеткой и зубной нитью, ершиками), которые в свою очередь предназначены для механического удаления зубного налета (Hugoson 1978; Cutler et al. 2000) .
Husseini et al. (2008) провели систематический обзор существующей литературы для оценки эффективности ирригаторов в качестве дополнения к основной чистке зубов. Неоднородность данных препятствовала количественному анализу, поэтому был предпринят описательный подход. Ни одно из включенных в обзор исследований не показало существенной разницы между чисткой зубов и использованием ирригатора в сочетании с чисткой зубов. При оценке визуальных признаков воспаления десен три из четырех исследования показали значительный эффект при использовании ирригатора в качестве дополнения к регулярной гигиене полости рта. Два из четырех исследований показали значительное уменьшение глубины зондирования в результате использования ирригаторов в качестве дополнения к регулярной гигиене полости рта. Авторы пришли к выводу, что существуют данные, свидетельствующие о положительной тенденции к улучшению здоровья десен при использовании ирригаторов в качестве дополнения к чистке зубов. Недавняя работа, где в течение 4 недель проводилась оценка результатов использования ирригаторов, показала, что в сочетании с ручной чисткой зубов ежедневное использование ирригатора полости рта значительно эффективнее снижает показатели кровоточивости десен, чем использование зубной нити (Rosema et al. 2011). Исследование, в котором в течение 2 недель проводилась оценка эффективности ирригаторов показало высокие результаты в отношении ирригаторов по сравнению с интердентальными щётками (ершиками) (Goyal et al. 2016).
В метаанализе, касающемся эффективности интердентальных средств гигиены, был составлен рейтинг эффективности, в котором в отношении уменьшения кровотечения ирригаторы и межзубные ершики заняли самое высокое место (Kotsakis et al. 2018). Ирригатор марки Waterpik® получил знак одобрения ADA в феврале 2017 года.
В отдельных работах этого систематического обзора не сообщалось о статистически значимом снижении количества зубного налета при использовании ирригаторов (Husseini et al. 2008). Уменьшение зубного налета является необходимым условием для того, чтобы устройство для гигиены полости рта считалось ценным. Несмотря на отсутствие влияния на индекс гигиены, эти исследования действительно обнаружили значительное влияние на индекс кровоточивости. Механизмы, лежащие в основе этих клинических изменений при отсутствии четкого влияния на гигиену, не изучены. Для объяснения полученных результатов авторами были выдвинуты различные гипотезы. Одна из гипотез заключается в том, что при ежедневном выполнении пациентами с гингивитом супрагингивальной ирригации, изменяются популяции ключевых патогенов (и связанные с ними патогенные эффекты), снижая воспаление десен (Flemmig et al., 1990). Существует также вероятность того, что пульсация воды изменяет специфические взаимодействия между микрофлорой поддесневой области и организмом хозяина, что уменьшает воспаление независимо от удаления зубного налета (Chaves et al., 1994). Также имеются данные, что благоприятная активность струи воды заключается в удалении пищевых отложений, смывании слабо прилипшего зубного налета, удалении бактериальных клеток, как результат, происходит вмешательство в процесс созревания зубного налета (биопленки) и стимуляция иммунных реакций (Frascella et al., 2000). Другие объяснения включают механическую стимуляцию десны или комбинацию ранее описанных факторов.
Ирригация может уменьшить толщину зубного налета (биопленки), что сложно обнаружить с помощью двумерных систем подсчета индексов гигиены. Этот факт мог бы объяснить отсутствие эффекта на зубной налет, но положительное влияние на воспаление десен.
Ирригационные устройства могут увеличить подачу жидкости под десневой край (Flemmig et al., 1990). Большее проникновение раствора в пародонтальные карманы достигалось при применении пациентами наддесневого орошения по сравнению с простым полосканием рта (Flemmig et al., 1995). Исследования, оценивающие способность наддесневой ирригации к проникновению раствора субгингивально, показали, что наддесневое орошение со стандартным ирригационным наконечником способно доставлять воду или лекарственную жидкость на 3 мм субгингивально или примерно на половину глубины зондирования кармана 6 мм (Larner & Greenstein 1993). Ирригационные устройства могут использоваться как с водой, так и с дезинфицирующими растворами (Lang & Räber 1982). Применение хлоргексидина в субоптимальных концентрациях (например, 0,06%) приводило к ингибированюя бляшек и оказывало противовоспалительное действие (Lang & Räber 1982;Flemmig et al., 1990).
Воздействие ирригатора со стандартными насадками ограничен поддесневой областью и пародонтальными карманами (Wennström et al., 1987). С помощью специально разработанных насадок пульсирующий поток жидкости может проникать в более глубокие области карманов (Cobb et al. 1988). Эти канюли с тупым кончиком также можно использовать для введения антимикробных препаратов в мелкие или умеренные пародонтальные карманы.
Наддесневая ирригация оказывает значительное воздействие на ткани десны. Было показано, что ирригация способна вызывать бактериемию. Однако, учитывая данные большинства исследований ирригация безопасна для здоровых пациентов (Husseini et al. 2008).
Недавней разработкой (2010) является Sonicare AirFloss (Philips Oral Healthcare, Snoqualmie, WA, USA), который использует спрей из микропузырьков и небольшую дозу жидкости для очищения межзубного пространства, благодаря которому, как утверждается, он разрушает структуры биопленки. Два исследования показали, что водный ирригатор для полости рта значительно более эффективен, чем данное устройство, в уменьшении зубного налета и показателей гингивита (Sharma et al. 2012a,b; Goyal et al. 2015). Очевидно, что существует необходимость в большем количестве клинических исследованиях этого устройства, чтобы установить его клиническую ценность.

Регулярная чистка языка использовалась с древних времен и до сих пор используется коренным населением Африки, арабских стран, Индии и Южной Америки.
Многие древние религии подчеркивали чистоту всего рта, включая язык. Ежедневный ритуал гигиены полости рта у индийцев не ограничивался чисткой зубов; язык также чистили, а рот полоскали отварами листьев бетеля, кардамона, камфары или других трав.
Спинка языка, с ее сосочковой структурой, бороздами и криптами, содержит большое количество микроорганизмов. Он образует уникальный экологическую зону с большой площадью поверхности (Danser et al., 2003).
Язык работает как некий как резервуар, который позволяет накапливаться бактериям и остаткам пищи (Outhouse et al., 2006).
Бактерии языка могут служить источником распространения бактерий в другие части полости рта, например, на поверхности зубов, и могут способствовать образованию зубного налета. Эти бактерии составляют основную массу микрофлоры, обнаруживаемой в слюне. Поэтому чистка языка считается частью ежедневной домашней гигиены полости рта, наряду с чисткой зубов щеткой и зубной нитью (Christen & Swanson 1978). Чистка языка также является компонентом так называемой “полной дезинфекции рта” при лечении пародонтита с целью уменьшения возможных резервуаров патогенных бактерий (Quirynen et al., 2000).
В продаже имеется большое количество чистящих средств для языка. Современный инструмент для очистки языка представляет собой удлинённую пластинку, ее держат обеими руками и сгибают так, чтобы ее край мог свободно пройти по спинке языка. Чистка проводится простым способом при условии, что рвотный рефлекс можно контролировать. Несмотря на то, что в систематическом обзоре был сделан вывод, что скребки более эффективны, чем зубные щетки для чистки языка (Outhouse et al. 2006), и с их помощью рвотный рефлекс существенно снижается (Van der Sleen et al. 2010). Пациенты должны быть проинформированы о том, что наиболее важно очистить именно заднюю часть спины языка, но на самом деле, многие из них не достигают этой поверхности по причине рвотного рефлекса. Чистка языка- это простая и быстрая процедура, помогающая удалить микроорганизмы и различные остатки пищи с поврехности языка. Когда чистка языка практикуется ежедневно, процесс становится легче.
Некоторые пациенты действительно могут ощущать полсть рта недостаточно очищенной, когда чистка языка не производится регулярно. В исследовании Gross et al. (1975) испытуемой группе было предписано чистить язык в качестве дополнения к обычной гигиене полости рта. Контрольной группе не было предписано чистить язык. В испытуемой группе по сравнению с контрольной было отмечено снижение на 40% покрытия языка налетом.
Некоторые исследования показали, что чистка языка в сочетании с другими методами гигиены полости рта является эффективным методом уменьшения образования зубного налета. Напротив, Badersten et al. (1975) не обнаружили никакой разницы в накоплении зубного налета de novo между 4-дневным периодом чистки языка и 4-дневный период отсутствия гигиенических процедур. Авторы предположили, что большинство важных бактерий, образующих зубной налет, могут происходить не из языка. Другая причина, по которой не удается обнаружить влияние чистки языка на образование зубного налета, может заключаться в том, что чистка задней части языка затруднена из-за недоступности и дискомфорта.
Yaegaki и Sanada (1992) наблюдали в шесть раз больше налета на языке у пациентов с проблемами пародонта, чем у тех, кто был пародонтологически здоров. Следовательно, люди с заболеваниями пародонта, скорее всего, будут иметь микробную флору, более благоприятную для усиления образования летучих соединений серы, чем здоровые люди. На протяжении многих лет неприятный запах изо рта стал темой, представляющей интерес как для научного сообщества, так и для людей, которые страдают от этого. Регулярная механическая чистка языка может играть определенную роль в контроле численности бактерий и удалении налета на языке. Лица с загрязненной поверхностью языка показали значительно более высокие показатели неприятного запаха, чем люди с «чистым» языком (Quirynen et al., 2004). Van der Sleen et al. (2010) продемонстрировали в своем систематическом обзоре, что механические подходы, такие как чистка языка щеткой или скребком потенциально могут уменьшить покрытие языка и неприятный запах изо рта. Этот систематический обзор выявил только одно исследование, включавшее пациентов с хроническим галитозом, с неизвестным периодом оценки и высоким потенциальным риском предвзятости. Это исследование отличалось от других включенных исследований, в которых оценивался эффект чистки языка в случаях утреннего неприятного запаха изо рта. Следовательно, нельзя сделать однозначного заключения о том, способствовала ли механическая чистка языка уменьшению неприятного запаха изо рта.
Необходимы дополнительные исследования для оценки эффекта механической чистки языка, особенно у пациентов с истинным галитозом.

Зубные салфетки выпускаются как метод удаления зубного налета, когда обычная чистка зубов невозможна. Они не могут заменить ежедневный режим чистки зубов.
Пальцевые щетки, такие как I‐Brush, помещаются на указательный палец руки и предполагают использование чувствительности пальца для очистки зубов. Следовательно, давление, с которым они применяются, можно легко контролировать, потому что палец может фактически чувствовать поверхности и помочь расположить щетку для более эффективной очистки.
В ходе 3-недельного клинического исследования (Graveland et al. 2004) не было обнаружено никаких побочных эффектов от использования I‐Brush. Результаты показали, что палец удаляется меньше зубного налета, чем обычная ручная зубная щетка. В частности, уменьшение проксимального зубного налета было гораздо ниже по сравнению с ручной чисткой зубов. На основании этих результатов был сделан вывод об отсутствии положительного эффекта пальцевой щетки по сравнению с обычными ручными зубными щетками.
Пенные щетки напоминают одноразовую мягкую губку на палочке, их используют с 1970-х годов пациентам в больницах и госпиталях для гигиены полости рта. Они используются, в частности, для ухода за полостью рта у пациентов с ослабленным здоровьем и ослабленным иммунитетом, чтобы снизить риск оральной и системной инфекции (Pearson & Hutton 2002). Lefkoff et al. (1995) изучали эффективность такой одноразовой щетки. В этом исследовании было обнаружено, что обычные ручные зубные щетки значительно более эффективны в замедлении накопления зубного налета как на вестибуялярной, так и на язычной поверхности. Тем не менее, пенная щетка, действительно, продемонстрировала некоторые профилактические эффекты, поддерживая образование биопленки меньше 2 мм в пришеечной области. Тем не менее, по мнению большинства авторов, эти щетки не следует считать заменой обычным. В исследовании Ransier et al. (1995), такие щетки насыщали раствором хлоргексидина. Авторы обнаружили, что щетки, которые были обработаны раствором хлоргексидина, были столь же эффективны, как и обычные зубные щетки в отношении индексов гигиены и показателей воспаления. Поэтому, если госпитализированные пациенты не могут пользоваться зубной щеткой, альтернативой может быть использование таких зубных щеток.

Перевод материала «Mechanical Supragingival Plaque Control» Fridus van der Weijden, Dagmar Else Slot, José J. Echeverría, Jan Lindhe специально для проекта «Современная пародонтология».