Клинические рекомендации EFP по лечению пародонтита неоднократно подчеркивают важность оценки пользы и возможных побочных эффектов перед назначением системных антибиотиков в дополнение к поддесневой инструментальной обработке. Особый акцент делается на то, что в особых случаях, таких как генерализованный пародонтит III и IV стадии у молодых людей, может быть рассмотрен вопрос о назначении антибиотикотерапии.
Предыдущие исследования, в которых изучались критерии принятия решения о назначении системных антибиотиков были основаны на классификации заболеваний и состояний пародонта 1999 года. Учитывая это, целью данного исследовательского анализа было изучение того, могут ли стадия, класс и степень распространенности пародонтита в соответствии с текущей классификацией (2018 г.) влиять на результаты лечения при назначении системных антибиотиков в дополнение к поддесневой инструментации.
Был проведен повторный анализ результатов проспективного, рандомизированного, стратифицированного, двойного слепого, многоцентрового исследования продолжительностью 27,5 месяцев, в котором участвовали пациенты в возрасте от 18 до 75 лет с диагнозом тяжелый хронический и агрессивный пародонтит. Далее проведена блочная рандомизация с разделением участников на четыре группы в зависимости от тяжести пародонтита и статуса курения для распределения пациентов в каждом центре в соотношении 1:1 в группу антимикробного лечения (ANTI) или в группу плацебо (PLAC).
На начальном этапе (рандомизационный визит) был проведен опрос пациентов, где выявлялся статус курения и были взяты образцы крови не натощак для определения уровня гликированного гемоглобина HbA1c. Измерение уровня прикрепления проводилось с помощью системы Florida Probe System «слепыми» и предварительно откалиброванными специалистами в шести точках каждого зуба. Другие измерения включали глубину зондирования (PPD), кровотечение при зондировании и наличие дефектов фуркации.
После проведения над- и поддесневой инструментации (SI) в ANTI группе были назначены системные препараты — амоксициллин по 500 мг и метронидазола по 400 мг три раза в день в течение 7 дней, в то время как группе PLAC были назначены таблетки плацебо.
Повторная оценка проводилась по крайней мере через два месяца после лечения, при этом все пациенты получали поддерживающую терапию с интервалом 1 раз в три месяца.
Повторная оценка в соответствии с классификацией пародонтита 2018 года была проведена одним квалифицированным сотрудником с использованием данных, полученных на исходном этапе исследования или менее чем за 12 месяцев до этого. Основным критерием для определения класс было косвенное свидетельство потери костной массы относительно возраста с учетом статуса курения и сахарного диабета.
Основой для оценки эффективности лечения служил процент участков с новым уровнем потери прикрепления (PSAL) ≥1,3 мм на одного пациента по сравнению с исходными значениями.
Были получены следующие результаты
- у пациентов с генерализованным пародонтитом III и IV стадий, которым назначались дополнительно антибиотики, PSAL ≥1,3 мм был значительно ниже по сравнению с группой плацебо. У этих же пациентов отмечена наибольшая польза от применения системных антибиотиков в снижении как среднего уровня PPD, так и процента участков с PPD ≥5 мм;
- у пациентов с пародонтитом класса С в группе лечения через 27,5 месяцев PSAL ≥1,3 мм был ниже по сравнению с пациентами в группе плацебо;
- у пациентов с генерализованным пародонтитом III стадии и классом С применение дополнительно системных антибиотиков привело к клиническому эффекту в виде снижения частоты новых случаев потери прикрепления через 27,5 месяцев (<50%);
- пациенты с локализованным пародонтитом III стадии не получили клинически значимого эффекта от применения системных антибиотиков в виде уменьшения PPD или PSAL ≥1,3 мм через 27,5 месяцев по сравнению с группой, где использовалась только механическая обработка;
- применение системных антибиотиков не привело к существенной разнице у пациентов с пародонтитом класса В относительно PSAL ≥1,3мм через 27,5 месяцев после инструментальной обработки;
- у пациентов с генерализованным пародонтитом III или IV стадии и классом С наблюдалась значительно более высокая частота достижения целевых точек терапии (≤4 участков с PD ≥5 мм) при назначении дополнительно системных антибиотиков.
Ограничения исследования
- не всем пациентам был поставлен диагноз в соответствии с классификацией 2018 года;
- рентгенограммы были доступны не для всех пациентов, поэтому полноценная оценка проведена не для всех участников;
- статистический анализ был малоинформативным из-за небольшого объема выборки в каждой диагностической подгруппе;
- предполагалось, что все случаи потери зубов были вызваны пародонтальными причинами, что могло привести к искажению данных при определении стадии заболевания;
- в данном исследовании для оценки курения использовалось ежедневное потребление пачки сигарет, а не ежедневное количество выкуриваемых сигарет, использованное в классификации 2018 года;
- уровень HbA1c использовался только для оценки пациентов с сахарным диабетом, о котором они сообщали самостоятельно, что могло исключить пациентов с невыявленным сахарным диабетом.
Выводы
В рамках данного исследования можно сделать вывод о том, что у пациентов с генерализованным пародонтитом III стадии и классом С может быть получена клиническая польза в виде меньшей дополнительной потери клинического прикрепления при использовании системного амоксициллина/ метронидазола в сочетании с поддесневой инструментальной обработкой. При этом клиницисты могут ссылаться на установленный диагноз как на один из факторов принятия решения при рассмотрении вопроса о назначении системных антибиотиков. Будущие рандомизированные контролируемые исследования должны быть изначально разработаны с учетом классификации заболеваний пародонта и периимплантных тканей 2018 года.
По материалам P.Eickholz et al. «Clinical benefits of systemic amoxicillin/metronidazole may depend on periodontitis stage and grade: An exploratory sub-analysis of the ABPARO trial», 2023