Назначение антибиотиков при «агрессивном течении» пародонтита

Клинические руководства большинства профильных ассоциаций не рекомендуют рутинное назначение антибиотиков системно в качестве дополнения к поддесневой инструментальной обработке (SI) из-за рисков возникновения побочных эффектов и антимикробной резистентности. В некоторых ситуациях (например, генерализованный пародонтит, тяжелой степени тяжести у молодых пациентов) рекомендуется рассмотреть назначение антибиотиков.

Ранее многие авторы рекомендовали назначение антибиотиков системно для улучшения клинических исходов в случаях, когда были выявлены поддесневые пародонтопатогены, такие как Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa). Однако не было достаточных доказательств потенциальной пользы назначения антибиотиков в сочетании с поддесневой инструментацией по сравнению только с обработкой в случаях, когда диагностируется средний или средне-тяжелый пародонтит (стадии III и IV класс B и C).

Сочетание метронидазола и амоксициллина было успешным в снижении уровня Aa до неопределяемого уровня.

До недавнего времени (2018) Немецкая ассоциация пародонтологии рекомендовала микробиологическое тестирование и использование системных антибиотиков в качестве дополнения к SI.

Следуя этой рекомендации, кафедра пародонтологии Университета имени Иоганна Вольфганга Гёте во Франкфурте-на-Майне (Германия) проводила микробиологическое тестирование пациентов с агрессивным или генерализованным тяжелым хроническим пародонтитом с 2005 по 2018 годы. Пациентам назначали антибиотики в качестве дополнения к инструментации, когда обнаруживали Aa.

Исследование изучало результаты лечения пациентов, у которых был диагностирован агрессивный или генерализованный хронический пародонтит (ретроспективно классифицированных по новой классификации EFP как имеющих пародонтит стадии III и IV, степени B и C) после поддесневой инструментации с использованием и без использования антибиотиков при обнаружении Aa.

Данная работа представляла собой ретроспективное когортное исследование, состоящее из 425 взрослых пациентов, которым был поставлен диагноз агрессивный или генерализованный тяжелый хронический пародонтит. Пациенты были разделены на 2 группы на основании присутствия или отсутствия Aa. Тестовая группа (AB) с присутствием A.a получала антибиотики в качестве дополнения к SI, тогда как контрольная группа (nAB) только проходили SI. Все пациенты лечились на кафедре пародонтологии Университета имени Иоганна Вольфганга Гёте во Франкфурте-на-Майне и были ретроспективно отобраны после анализа карт всех пациентов, получивших комплексное пародонтологическое лечение.

Основной/первичной контрольной точкой было «лечение до достижения цели»: ≤4 участков с глубиной кармана (PPD) ≥5 мм, измеряемое абсолютным числом участков с PPD ≤3-4-5 мм и ≥6 мм.
Вторичный результат измерялся частотой участков с PPD ≤3-4-5 мм и ≥6 мм в разные моменты времени после лечения (T1 и T2).

Результаты оценивались на начальном этапе (T0), в T1 (после инструментации; среднее время 12.4 недели, диапазон 9.4-15.1 недели) и в T2 (визит на поддерживающую терапию среднее время 3.1 года, диапазон 1.4-5.5 лет).

Обе группы проходил поддесневую инструментальную обработку (с использованием ультразвуковых скейлеров и ручных инструментов) за 1 или 2 посещения.

Группа с Aa также получала 500 мг амоксициллина и 400 мг метронидазола 3 раза в день в течение 7 дней.
Все пациенты полоскали рот дважды в день в течение 1 минуты 10 мл 0.12% хлоргексидина (CHX), затем чистили зубы и заднюю часть языка 1% гелем CHX. Кроме того, всем пациентам давались подробные инструкции по гигиене полости рта, а также проводили профессиональную гигиену в период с 6 недели до 3 месяцев.

В T1 рассматривалась возможность проведения пародонтальной хирургии, и 111 пациентов прошли эту процедуру: 32 в группе AB и 79 в группе nAB.

1. среднее время между T0 и T1 составляло 12.3 недели в группе AB и 12.6 недели в группе nAB;
2. в период с T0 по T1:
   • доля PPD ≤3 мм увеличилась в обеих группах (AB — 81.3%; nAB — 79.8%) по сравнению с T0 (AB- 54%; nAB — 53.6%);
   • доля PPD 4-5 мм уменьшилась в обеих группах (AB — 14.9%; nAB — 16.7%) по сравнению с T0 (AB — 29.7%; nAB — 30.8%);
   • произошло уменьшение PPD ≥6 мм в обеих группах (AB- 1.4%; nAB — 3.1%) по сравнению с T0 (AB — 13%; 12.5% — nAB).
3. в период с T1 по T2:
   • число наблюдаемых пациентов уменьшилось в обеих группах (AB — на 23 пациента; nAB — на 70 пациентов);
   • доля PPD ≤3 мм еще больше увеличилась в обеих группах (AB — 89.8%; nAB — 85.2%);
   • доля PPD 4-5 мм уменьшилась в обеих группах (AB- 8.3%; nAB — 13.5%);
   • доля PPD ≥6 мм также уменьшилась в обеих группах (AB, 0.6%; nAB, 1%).

Таким образом, все клинические результаты улучшились в обеих группах с T0 по T1 и с T0 по T2. Все различия оказались статистически значимыми по сравнению с результатами на T0.

1. исследование представляло собой ретроспективный анализ клинических данных одного университетского центра;
2. не были представлены или обсуждены расчеты размера выборки;
3. были выявлены дисбалансы в общих факторах, влияющих на исследуемые группы: например, большое количество курильщиков в группе nAB по сравнению с группой AB (p=0.041); а также средний возраст группы AB был ниже, чем группы nAB (p=0.02);
4. прием антибиотиков был самоуправляемым, не подвергался мониторингу, и, следовательно, не мог быть стандартизирован или подтвержден;
5. ретроспективный диагноз стадий III и IV пародонтита на основе старых записей мог ввести систематическую ошибку в категоризацию исследуемых групп;
6. базовое обнаружение Aa определяло, будуь ли назначены антибиотики участникам исследования. Таким образом, группы не могут быть напрямую сопоставлены друг с другом. Например, участники без обнаружения Aa могли бы показать лучшие результаты лечения, если бы было назначение антибиотиков. Следовательно, нельзя сделать вывод о пользе назначения системных антибиотиков независимо от того, обнаружен ли Aa или нет.
   

1. В случаях тяжелого пародонтита (стадии III/IV, класс B и C) конечная цель( ≤4 участка с PPD ≥5 мм ) была достигнута в 37% случаев при выявленном пародонтопатогене Aa в случае комбинированного лечения (инструментация + назначение антибиотиков) , тогда как в 37% случаев, где не был обнаружен Aa, цель была достигнута только с помощью поддесневой инструментации.
2. Регрессионный анализ показал, что случаи пародонтита класса B были связаны с лучшими результатами лечения по сравнению с другими подгруппами, особенно при оценке пациентов с III и IV стадией и классом C.
3. Данное исследование предоставляет ограниченные доказательства клинических преимуществ дополнительного назначения антибиотиков при лечении пародонтита в случаях, только когда было выявлено наличие пародонтопатогена Aa.

По материалам L.Benz et al., Additional benefit of systemic antibiotics in subgingival instrumentation of stage III and IV periodontitis with Aggregatibacter actinomycetemcomitans: A retrospective analysis, 2023