Антибиотики в стоматологии: ADA призывает отказаться от назначений «на всякий случай»

Антимикробная резистентность остаётся одной из главных угроз общественного здоровья, и стоматология вносит в неё заметный вклад. Пока у врачей общей практики частота назначения антибиотиков в мире снижается, у стоматологов по данным статистики она с 2012 по 2022 год практически не изменилась: сегодня на них приходится более 10% всех амбулаторных назначений антибиотиков.

Совет по научным вопросам Американской стоматологической ассоциации опубликовал в JADA заявление о клинической практике «Antibiotic stewardship: balancing patient care and public health». Его задача была свести воедино действующие доказательные рекомендации и обозначить переход от предупредительной модели назначения «на всякий случай» (just-in-case) к модели «только когда действительно необходимо».

Это не новое исследование, а согласованная позиция профессионального сообщества, которая опирается на международные клинические руководства. Документ содержит две таблицы клинических сценариев, а именно по одонтогенным и по пародонтальным инфекциям и сводный блок практических стратегий.

Авторы напоминают, что человеческий микробиом крайне чувствителен: даже один курс антибиотика или единственная профилактическая доза способны вызвать длительные и зачастую неблагоприятные микробные сдвиги с потерей разнообразия кишечной микрофлоры. Это создаёт условия для оппортунистических патогенов, прежде всего Clostridioides difficile.

Цифры, которые стоит помнить: инфекция, вызванная C. difficile (CDI), ежегодно уносит только в США около 29 000 жизней; у людей 65 лет и старше риск CDI в 8–10 раз выше, чем у молодых взрослых. Клиндамицин отличается исключительно высоким риском CDI, имеет предупреждение FDA в чёрной рамке и был исключён из рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2021 года по профилактике инфекционного эндокардита, но именно стоматологи остаются его ведущими назначающими в США.

ADA подчёркивает, что пародонтальные инфекции принципиально отличаются от одонтогенных по патофизиологии и течению, поэтому показания, сроки и доказательная база для антибиотиков здесь другие.

• Пародонтит I–III стадии без системного вовлечения — системные антибиотики не рекомендованы. Механическая деконтаминация первична, антибиотик не заменяет удаление биоплёнки.
• Остаточные карманы после качественной инструментальной обработки (глубина зондирования ≥5–6 мм примерно через 8–12 недель) — рутинное применение не рекомендовано.
• Генерализованный тяжёлый или быстропрогрессирующий пародонтит (как правило, генерализованная III стадия, степень C у молодых пациентов) — короткий курс адъювантной терапии амоксициллином 500 мг 3 раза в сутки в сочетании с метронидазолом 400–500 мг 3 раза в сутки до 7 дней может быть рассмотрен только у отдельных пациентов после качественной механической инструментальной обработки и контроля факторов риска (при совместном принятии решения с пациентом).
• Пародонтальный абсцесс или пародонтит с системным вовлечением либо признаками распространения инфекции — обязательны дренирование и неотложная механическая обработка. Антибиотик показан только при наличии системных признаков, коротким курсом, никогда как самостоятельное лечение, и отменяется после разрешения системных проявлений.

Пародонтит IV стадии в документ не вошёл: в таком случае требуется комплексная реабилитация, и решение принимается индивидуально с учётом конкретных вмешательств.

Приоритет остается за консервативным стоматологическим лечением: пульпотомия, пульпэктомия, эндодонтическое лечение, вскрытие и дренирование или удаление зуба. При симптоматическом необратимом пульпите, симптоматическом апикальном периодонтите и локализованном остром апикальном абсцессе у иммунокомпетентных взрослых антибиотики не показаны, они не улучшают исходы локализованной инфекции.

Если немедленное лечение недоступно, допустим отсроченный рецепт: амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки в сутки на 3–7 дней, с повторной оценкой в течение 3 дней. При системном вовлечении (лихорадка, недомогание, тахикардия) или признаках распространения антибиотик назначается как дополнение к вмешательству. Амоксициллин предпочтителен из-за меньшей частоты желудочно-кишечных нежелательных явлений. При отсутствии эффекта — добавление метронидазола 500 мг 3 раза в сутки на 7 дней или переход на амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в сутки, но расширение спектра должно быть поводом пересмотреть диагноз.

При аллергии на пенициллины без анафилаксии — цефалексин 500 мг 4 раза в сутки (перекрёстная реактивность низкая); при анафилаксии, ангиоотёке или крапивнице — азитромицин 500 мг в первый день и по 250 мг ещё 4 дня. Клиндамицин следует использовать только тогда, когда этого требуют результаты посева и определения чувствительности.

Практический ориентир ADA сводится к нескольким правилам:

1. проверять анамнез и факторы риска (аллергии, воспалительные заболевания кишечника, возраст),
2. ставить на первое место основное стоматологическое вмешательство,
3. назначать антибиотик только при системных признаках или выраженной иммуносупрессии,
4. выбирать препарат с самым узким спектром на минимальный эффективный срок и отменять его в течение 24–48 часов после разрешения системных признаков и симптомов.

Для профилактики, когда она показана, достаточно одной предоперационной дозы.

Отдельный акцент необходимо сделать на организационной стороне: письменные протоколы клиники, чек-листы и инструменты поддержки решений, а также прямой разговор с пациентом о рисках ненужного антибиотика. Ожидание пациента «получить таблетку» — это не показание к рецепту, а повод для объяснения.

Заявление ADA не приносит новых данных, но чётко фиксирует планку: в пародонтологии системные антибиотики — не рутина, а редкое исключение для генерализованных тяжёлых форм после качественной механической обработки и для случаев с системным вовлечением. Основная терапия остаётся механической, а любое назначение должно быть обосновано системными признаками, а не диагностической неопределённостью или ожиданиями пациента.

Ограничение документа в том, что это экспертная позиция, а не систематический обзор, и часть клинических ситуаций в неё пока не вошла: ADA отдельно отмечает, что вопросы антибиотикопрофилактики при имплантации и удалении зубов прорабатываются в формате «живых» руководств. До появления этих рекомендаций разумно придерживаться того же принципа минимально достаточного назначения.

По материалам: American Dental Association Council on Scientific Affairs, «Antibiotic stewardship: balancing patient care and public health», 2026