Кандидоз на фоне топических кортикостероидов при плоском лишае: кто в группе риска?

Плоский лишай слизистой оболочки полости рта — хроническое заболевание, при котором топические кортикостероиды остаются основой лечения и назначаются иногда повторными курсами.

Оборотная сторона такой терапии — это подавление местного иммунитета и рост Candida, вторичный кандидоз считается её типичным осложнением, но публикуемая частота колеблется от 11,4% до 77,6%. Врачу при этом нужны конкретные ориентиры: у кого риск действительно выше и в какой момент терапии он максимален.

В журнале Oral Diseases опубликовано ретроспективное когортное исследование, поставившее целью оценить частоту и временной профиль микробиологически подтверждённого кандидоза у пациентов с плоским лишаем, получающих топические кортикостероиды, а также выявить независимые предикторы его развития.

В анализ включены 312 взрослых пациентов с подтверждённым диагнозом, наблюдавшихся в университете Сантьяго-де-Компостела с 1997 по 2025 год; средний возраст пациентов 55,5 ± 14,1 года, среди которых 71,8% женщины. Исходом считался первый эпизод кандидоза, подтверждённый и клинически, и микробиологически (KOH-микроскопия, окраска по Граму или посев с ростом более 50 КОЕ). Препарат назначался по жёсткому правилу тяжести: при индексе Thongprasom 3 и выше — клобетазола пропионат 0,05% в виде полосканий (n = 80), ниже 3 — триамцинолона ацетонид 0,3% (n = 204), обоим по схеме постепенного снижения дозы; противогрибковая профилактика не проводилась. Тяжесть и препарат вводились в модели одновременно, чтобы развести их эффекты.

Кандидоз развился у 78 из 312 пациентов, а это 25,0%, медиана до дебюта составила 4 месяца, при этом 67,9% эпизодов пришлись на первые восемь месяцев терапии.
Оказалось, что первые два месяца – это самый рискованный период. Почти все случаи приходятся на старт гормональной терапии. К четвёртому–восьмому месяцу частота падает примерно втрое, а после восьмого — более чем в десять раз. Практический вывод: осматривать пациента нужно часто в первые недели, а не «раз в полгода».

Кто рискует больше:

• пациенты с обширным поражением слизистой (высокий индекс Thongprasom) – тут риск выше примерно в полтора раза;
• пациенты с плохой гигиеной полости рта — риск почти вдвое выше;
• носители съёмных протезов, у которых кламмеры контактируют с очагами.

Выбор препарата тоже имеет значение

Клобетазол давал кандидоз чаще триамцинолона, и это сохранялось после поправки на исходную тяжесть поражения. Через год без кандидоза оставались около 8 из 10 пациентов на триамцинолоне и менее 7 из 10 на клобетазоле; к двум годам разрыв сохранялся. По сути, за более сильный препарат примерно каждый шестой пациент расплачивается кандидозом.

Что оказалось неважным

Возраст, пол, употребление алкоголя и субъективная сухость во рту самостоятельного вклада не внесли. Курение и диабет в группе кандидоза встречались чаще, но при многофакторном анализе значимость пропала,вероятно, они действуют через уже учтённые факторы.

Остальные местные осложнения были редкими и лёгкими: жжение при нанесении примерно у каждого десятого, искажение вкуса и заметное истончение слизистой существенно реже. Кушингоидные признаки встретились единично, системных осложнений не было ни одного.

1. Все три подтверждённых предиктора — тяжесть поражения, гигиена и наличие протеза в контакте с очагом — оцениваются на обычном приёме и два из них поддаются коррекции.
2. Профессиональная гигиена и коррекция протеза до начала гормональной терапии выглядят логичным подготовительным шагом.
3. Наблюдение разумно концентрировать в первые два месяца лечения, когда частота кандидоза примерно на порядок выше, чем после полугода, а не распределять равномерно по всему сроку.
4. При эрозивно-атрофических формах, требующих клобетазола, настороженность должна быть выше, как из-за самой тяжести процесса, так и из-за потенции препарата.

Дизайн ретроспективный, а срок наблюдения охватывает 28 лет, что неизбежно означает неоднородность документации и клинической практики: методы микологической диагностики за этот период сменились с мазковых на культуральные, различающиеся по чувствительности. Микробиологическое подтверждение проводилось не на каждом визите, а учитывался только первый эпизод, поэтому суммарная нагрузка кандидозом заведомо недооценена. Более частое обследование тяжёлых пациентов могло завышать связь тяжести с исходом. Наконец, видовая идентификация Candida не проводилась, а медиана наблюдения составила всего 18 месяцев.

Кандидоз развивается у каждого четвёртого пациента с плоским лишаем, получающего длительную топическую кортикостероидную терапию, и риск внутри этой группы распределён крайне неравномерно. Независимо с ним связаны тяжесть поражения слизистой, плохая гигиена и съёмные протезы в контакте с очагами, а сам риск сконцентрирован в первые месяцы лечения и резко падает по мере снижения дозы. Более высокий риск назначения клобетазола, по-видимому, вносит собственный вклад сверх тяжести заболевания, однако значимость этой связи пограничная, и остаточное влияние правила назначения исключить нельзя. Данные наблюдательные, поэтому речь идёт не о доказанной причинности, а о практичной схеме стратификации риска: усиленный контроль и подготовка полости рта у пациентов с тяжёлыми формами, плохой гигиеной и протезами.

По материалам Alba Díaz-Rodríguez и др., «Oral Candidiasis in Patients With Oral Lichen Planus Receiving Topical Corticosteroids: A Retrospective Cohort Study», 2026