Дефекты фуркаций — основы диагностики

Корневой комплекс — это та часть зуба, которая расположена апикально к цементно-эмалевому соединению (CEJ), то есть та часть, которая обычно покрыта цементом корня. Корневой комплекс можно разделить на две части: корневой ствол и корневой конус(ы) (рис. ниже).
Корневой ствол представляет собой неразделенную область корня. Высота корневого ствола определяется как расстояние между CEJ и разделительной линией (фуркацией) между двумя корневыми конусами (корнями). В зависимости от положения разделительной линии, высота корневого ствола может варьировать от одной поверхности к другой в одном данном моляре или премоляре.
Корневой конус входит в разделенную область корня. Корневой конус (корень) может различаться по размеру и положению и может на определенных уровнях соединяться с другими корневыми конусами или отделяться от них. Два или более корневых конуса образуют область фуркации (рис. ниже). Фуркация — это область, расположенная между отдельными корневыми конусами.
Фуркационный вход — это переходная область между неразделенной и разделенной частью корня (рис. ниже. Фуркационный свод — это крыша фуркации (рис.ниже).
Степень разделения — это угол разделения между двумя корнями (конусами) (рис.ниже). Дивергенция — это расстояние между двумя корнями, которое обычно увеличивается в апикальном направлении (рис. ниже). Коэффициент разделения — это длина корневых конусов по отношению к длине корневого комплекса (рис. ниже).
Может произойти слияние между расходящимися корневыми конусами. Слияние может быть полным или неполным. В случае неполного слияния корневые конусы могут быть слиты в области, близкой к CEJ, но отделены в более апикальной области корневого комплекса.

На рисунке показан «корневой комплекс» моляра верхней челюсти, он состоит из тела корня зуба, которое в данном случае делится на три корневых конуса.

На рисунке а) показан апикально-корональный вид, где видно как корневые конусы моляра верхней челюсти формируют зону фуркации, а также обозначены три входа в эту область, в) щечный вид показывает вход в зону фуркации и ее «крышу».

На рисунке а) показан угол сепарации и величина расхождения (дивергенции) медиального щечного и небного корней, b) показан коэффициент сепарации как соотношение А и В, где А-это величина корневого конуса, а В- это величина всего корневого комплекса. Показано на примере моляра нижней челюсти (А-8мм, В- 10 мм).

Моляры верхней челюсти
Как правило, первый моляр верхней челюсти во всех отношениях -коронка и отдельные корни-больше второго моляра, который в свою очередь больше третьего моляра. Первый и второй моляры чаще всего имеют три корня: один мезиально-щечный, один дистально-щечный и один небный. Мезиально-щечный корень обычно расположен вертикально, в то время как дистально-щечный и небный корни наклонены. Дистально-щечный корень проецируется дистально, а небный — в небном направлении (рис ниже). Поперечные сечения дистально-щечных и небных корней, как правило, круговые. Небный корень, как правило, шире в мезио-дистальном, чем в щечно-небном
направлении. Дистальная поверхность мезиально-щечного корня имеет вогнутость, которая составляет около 0,3 мм в глубину ( Bower 1979a, b). Эта вогнутость придает поперечному сечению мезиально-щечного корня конфигурацию «песочных часов» (рис. ниже).
Три фуркационных входа первого и второго моляров верхней челюсти различаются по ширине и расположены на разных расстояниях апикально от CEJ. Как правило, первый моляр имеет более короткий корневой ствол, чем второй моляр. В первом моляре мезиальный фуркационный вход расположен примерно в 3 мм от CEJ, в то время как щечный вход составляет 3,5 мм, а дистальный вход около 5 мм апикально CEJ (Abrams & Trachtenberg 1974; Rosenberg 1988). Это означает, что фуркационный свод наклонен; в мезио-дистальной плоскости свод находится сравнительно близко к CEJ на мезиальной поверхности, но ближе к вершине на дистальной поверхности. Щечный фуркационный вход более узкий, чем его дистальный и мезиальный аналоги.
Степень разделения корней и их расхождения уменьшается от первого ко второму и от второго к третьему верхнечелюстному моляру. Мезиально-щечный корень первого моляра часто располагается в дуге более щечно, чем дистально-щечный корень. Если щечная костная пластинка тонкая, то мезиально-щечный корень часто выступает через наружную поверхность альвеолярной кости и могут возникать костные фенестрации и/или дегисценции.
Премоляры верхней челюсти
Примерно в 40% случаев первые премоляры верхней челюсти имеют два корня, один щечный и один небный, и, следовательно, имеют мезиодистальную фуркацию. Вогнутость (около 0,5 мм в глубину) часто присутствует в фуркации щечного корня. Во многих случаях фуркация располагается в середине или в апикальной трети корневого комплекса (рис. ниже). Среднее расстояние между CEJ и фуркационным входом составляет около 8 мм. Ширина фуркационного входа составляет около 0,7 мм.
Моляры нижней челюсти
Первый моляр нижней челюсти больше второго моляра, который, в свою очередь, больше третьего моляра. В первом и втором молярах корневой комплекс почти всегда включает два корня, один мезиальный и один дистальный. Мезиальный корень больше, чем дистальный корень. Мезиальный корень имеет преимущественно вертикальное положение, в то время как дистальный корень выступает дистально. Мезиальный корень шире в щечно-язычном направлении и имеет большую площадь поперечного сечения, чем дистальный корень. Поперечное сечение дистального корня круглое, в то время как мезиальный корень имеет форму “песочных часов”. Кроме того, борозды и вогнутости часто встречаются на дистальной поверхности мезиального корня (рис.ниже). Дистальная вогнутость мезиального корня более выражена, чем у дистального корня (Bower 1979a, b; Svärdström & Wennström 1988).
Корневой ствол первого моляра часто короче, чем ствол второго моляра. Фуркационные входы первого моляра нижней челюсти, подобные входам первого моляра верхней челюсти, расположены на разных расстояниях от CEJ. Таким образом, язычный вход часто обнаруживается более апикальным к CEJ (>4 мм), чем щечный вход (>3 мм). Таким образом, фуркационный свод наклонен в щечно-язычном направлении. Щечный фуркационный вход часто имеет ширину <0,75 мм, в то время как язычный вход в большинстве случаев составляет >0,75 мм (Bower 1979a, b). Степень сепарации и дивергенции между корнями уменьшается от первого до третьего моляра (рис. ниже).
Следует также отметить, что щечная костная пластинка тоньше вне корней первого, чем второго моляра. Фенестрации и дегисценции костной ткани, как следствие, чаще в области первого моляра, чем в области второго.
Другие зубы
Фуркации могут присутствовать также в зубах, которые обычно имеют только один корень. На самом деле, могут существовать резцы с двумя корнями (рис. ниже), клыки (рис. ниже) и премоляры нижней челюсти. Иногда встречаются трехкорневые верхнечелюстные премоляры (рис. ниже) и трехкорневые нижнечелюстные моляры (рис.ниже).

Показаны различные входы в зону фуркации а-медиальный, в- буккальный, с- дистальный и расположение корней на моляре верхней челюсти.

Показан форма корней моляра верхней челюсти на горизонтальном разрезе на уровне корональной трети корней.Обратите внимание на круглую форму небного корня в сравнении со слегка сжатой в медио-дистальном направлении формой медиального щечного корня и вогнутостью на дистальной поверхности дистального щечного корня.

На рисунке показан первый премоляр верхней челюсти, где зона фуркации располагается в апикальной трети корневого комплекса.

На рисунке показана форма «песочных часов» медиального корня с вогнутостью на дистальной поверхности и круглая форма дистального корня (горизонтальный срез на уровне корональной трети зуба).

На рисунке слева направо показаны изменения степени сепарации и дивергенции (расхождения) корней моляров нижней челсюти.

На рисунке показаны рентгенологические картины вариантов строения а)-двухкорневой боковой резец на верхней челюсти, в)- двухкорневой клык на нижней челюсти.

На рисунке показано а)- рентгенологическая картина трехкорневого первого премоляра нижней челюсти, в) — клиническая картина при удалении зуба, сначала удален атипичный второй медиальный корень моляра нижней челюсти.

Наличие у пародонтологического пациента зубов с поражением фуркаций будет влиять на план лечения. Выбор процедур, которые будут использоваться при лечении заболеваний пародонта у многокорневых зубов, может быть сделан в первую очередь после оценки наличия и глубины фуркационных поражений. При этом исследовании используются традиционные методы диагностики заболеваний пародонта, но особое внимание уделяется результатам клинического зондирования и анализу рентгенограмм премолярно–молярных областей.
Классификация, описывающая вовлечение фуркации, основана на степени деструкции тканей пародонта, которая произошла в межрадикулярной области, то есть на степени «горизонтального обнажения корня» или потери прикрепления, которая существует в корневом комплексе. Hamp и др. (1975) предложили следующую классификацию вовлечения фуркации:
● класс I: горизонтальная потеря периодонтальной опоры не превышает одной трети ширины зуба (рис.ниже).
● класс II: горизонтальная потеря периодонтальной опоры, превышающая треть ширины зуба, но не охватывающая всю ширину зоны фуркации (рис. ниже)
● класс III: горизонтальное «сквозное» разрушение тканей пародонта в зоне фуркации (рис.ниже).
Важно понимать, что каждый вход в фуркацию должен быть исследован и классифицирован в соответствии с вышеуказанными критериями.
Зондирование
Щечный фуркационный вход верхнечелюстных моляров и щечный и язычный фуркационный вход нижнечелюстных моляров обычно доступны для исследования с помощью изогнутого градуированного пародонтального зонда (Рис.ниже), зонда-эксплорера или маленькой кюреты. Исследование апроксимальных фуркаций более затруднено, в частности, при наличии соседних зубов. Большой контактные поверхности между зубами еще больше затрудняют доступ к апроксимальным фуркационным входам.
В верхнечелюстных молярах мезиальный фуркационный вход расположен гораздо ближе к небу, чем к щечной поверхности зуба. Таким образом, мезиальная фуркация должна исследоваться с небной поверхности зуба (рис.ниже). Дистальный фуркационный вход верхнечелюстного моляра обычно расположен посередине между щечной и нёбной поверхностями и, как следствие, эту фуркацию можно прозондировать либо с щечной, либо с небной поверхности зуба.
В верхнечелюстных премолярах анатомия корня часто значительно меняется. Корни могут также иметь неровности, такие как продольные борозды, инвагинации или истинные фуркации, которые могут открываться на различном расстоянии от CEJ. Из-за вышеуказанных вариаций и ограниченного доступа клиническая оценка вовлечения фуркации в верхнечелюстных премолярах часто затруднена. У некоторых пациентов в таких зубах может быть впервые обнаружено вовлечение фуркации после отслоения мягкотканного лоскута.
Рентгенография
Рентгенограммы всегда должны быть выполнены для подтверждения результатов, полученных при зондировании зуба с поражением фуркации. .Рентгенографическое исследование должно включать как параллельные «периапикальные“, так и вертикальные ”вприкус» рентгенограммы. На рентгенограммах следует исследовать расположение межзубной кости, а также уровень кости в корневом комплексе (рис.ниже). Могут возникать ситуации, когда результаты клинического зондирования и рентгенограммы невозможно сопоставить. Таким образом, локализованная, но обширная потеря прикрепления, которая может
быть обнаружена в пределах корневого комплекса верхнечелюстного моляра с помощью зонда, не всегда будет видна на рентгенограмме. Это может быть связано с наложением на рентгенограмме небного корня и оставшихся костных структур (рис. ниже). В таком случае следует выполнить дополнительные рентгенограммы с различными углами ориентации центрального луча для выявления потери костной ткани внутри корневого комплекса (рис. ниже).

На рисунке показаны различные степени вовлечения фуркации относительно степени проникновения зонда в межкорневую область моляра нижней челюсти. А-класс I , В- класс II, С-класс III.

На рисунке показаны легкодоступные входы в зону фуркации с вестибулярной стороны, а-моляр верхней челюсти, в- моляр нижней челюсти.

На рисунке показан наиболее распространенный доступ к медиальному входу фуркации моляра верхней челюсти. В целом медиальный вход располагаем на небной поверхности, тогда как дистальный вход по середине между щечной и небной поверхностями.

Рентгенологическая картина, показывающая уровень костной ткани относительно входов в зону фуркации в области первого и второго моляров верхней челюсти.

На рисунке показана правая верхнечелюстная область моляров а)-на раздельном снимке дефект фуркации первого моляра не виден, в)- на снимке вприкус этот дефект очевиден.

Поражение межрадикулярного пространства многокорневого зуба может быть связано с проблемами, возникающими из корневого канала, или быть результатом окклюзионной перегрузки. Поэтому лечение зуба, пораженного фуркацией, не следует начинать до тех пор, пока не будет проведена надлежащая дифференциальная диагностика поражения.
Пульпарная патология иногда может привести к пародонтальному поражению тканей фуркации. Рентгенографический вид такого дефекта может иметь некоторые общие черты с налет‐ассоциированным фуркационным поражением. Для того, чтобы дифференцировать эти два поражения, должна быть проверена витальность пораженного зуба. Если зуб витальный, следует заподозрить налет-ассоциированное поражение. Если зуб не витальный, вовлечение фуркации может иметь эндодонтическое происхождение. В таком случае правильное эндодонтическое лечение всегда должно предшествовать пародонтальной терапии. На самом деле, эндодонтическое лечение может устранить воспалительное поражение, может произойти заживление тканей, и дефект фуркации исчезнет (рис.ниже). Если признаки заживления дефекта фуркации не появляются в течение 2 месяцев после эндодонтического лечения, вероятно, вовлечение фуркации связано с маргинальным пародонтитом.

А- на снимке показана деструкция костной ткани в межкорневой области и периапикальные очаги в проекции медиального и дистального корней моляра верхней челюсти. В-на снимке показано полное излечение указанных патологий после эндодонтического лечения.

Силы, вызываемые окклюзионными помехами, например бруксерами и кленчерами, могут вызывать воспаление и разрушение тканей или адаптацию в межрадикулярной области многокорневого зуба. В таком зубе на рентгенограмме корневого комплекса можно увидеть очаг радиолюсценции. Может появиться подвижность зуба. Зондирование, однако, не позволяет обнаружить вовлечение фуркации. В этой конкретной ситуации коррекция окклюзии всегда должна предшествовать пародонтальной терапии. Если дефекты, обнаруженные в корневом комплексе, имеют” окклюзионное » происхождение, зуб стабилизируется и дефекты исчезнут в течение нескольких недель после коррекции окклюзионной перегрузки (рис. ниже).

А-на снимке показан дефект костной ткани в зоне фуркации по причине функциональной перегрузки зуба, В-показана ситуация через 6 месяцев после проведённой коррекции окклюзию.

Перевод материала «Treatment of Furcation‐ Involved Teeth» Gianfranco Carnevale, Roberto Pontoriero, Jan Lindhe специально выполнен для проекта «Современная пародонтология» Екатериной Чирковой.