Возрастающая сложность пациентов, обращающихся в общую стоматологическую практику, нередко требует мультидисциплинарного подхода к их ведению. В данной статье подчёркивается важность персонализированной, пациентоориентированной помощи, оценки рисков и медико-стоматологического сотрудничества.
Рост полиморбидности и появление новых лекарственных препаратов усложняют ведение пациентов в современной клинической практике. Врачи-стоматологи всё чаще сталкиваются с пациентами, имеющими сложный медицинский анамнез, и потому нуждаются в более глубоком понимании системных заболеваний и их влияния на стоматологическое лечение. Среди таких заболеваний особое место занимают воспалительные заболевания кишечника, заболеваемость которыми растёт, отражая общие тенденции в области аутоиммунных и хронических патологий. Болезнь Крона является одним из таких состояний, которое способно создавать определённые трудности для стоматологов и смежных специалистов.
Пациенты могут получать длительную терапию кортикостероидами или современными биологическими препаратами. Это может порождать проблемы, связанные с надпочечниковой недостаточностью, иммуносупрессией и выбором сроков стоматологического лечения.
Нарастающий характер полиморбидности подчёркивает важность персонализированного, мультидисциплинарного подхода к планированию лечения.
Патофизиология и системные проявления
Несмотря на то, что точный патогенез болезни Крона до конца не изучен, данное заболевание принято рассматривать как иммуноопосредованное состояние, а не как классическое аутоиммунное расстройство.
Считается, что болезнь возникает вследствие избыточного иммунного ответа на экзогенный триггер, чаще всего микробный антиген у генетически предрасположенных лиц.
Заболевание обусловлено изменениями микробиома хозяина и усиленной воспалительной реакцией, провоцирующей неудержимый каскад, который нарушает гомеостаз кишечника и ведёт к долгосрочному повреждению тканей. Болезнь следует рецидивирующе-ремиттирующему течению с периодами активного воспаления (обострений), чередующимися с периодами ремиссии.
Характерным признаком болезни Крона является трансмуральное воспаление, при котором воспалительный процесс распространяется на всю толщину стенки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Воспаление нередко носит очаговый и прерывистый характер, образуя «прыгающие очаги», зоны глубоких изъязвлений, чередующиеся с относительно нормальной слизистой оболочкой.
На микроскопическом уровне гранулёмы нередко являются отличительным признаком. Эти скопления клеток, образованные лейкоцитами, свидетельствуют об аномальной попытке ограничить воспаление, однако их наличие одновременно способствует персистирующей деструкции тканей.
Хроническое воспаление нарушает структурную целостность стенки кишечника, что приводит к образованию свищей, абсцессов, стриктур и перфораций.
Несмотря на то, что болезнь Крона может поражать любой отдел ЖКТ, она наиболее часто затрагивает терминальный отдел подвздошной кишки и толстую кишку, области с высокой бактериальной нагрузкой и интенсивной иммунной активностью.
Подобно другим хроническим воспалительным заболеваниям, болезнь Крона может иметь широкий спектр внекишечных проявлений. Они могут предшествовать кишечным симптомам, сопровождать их или возникать независимо от них.
Таблица 1. Внекишечные проявления болезни Крона
Лица, страдающие болезнью Крона, могут испытывать широкий спектр симптомов, отражающих как желудочно-кишечные, так и системные проявления болезни. В ряде случаев, особенно у детей, оральные проявления могут предшествовать желудочно-кишечным симптомам, что делает стоматологов ключевыми участниками ранней диагностики и направления на лечение.
Таблица 2. Желудочно-кишечные симптомы и оральные проявления болезни Крона
Клинически оральные проявления болезни Крона могут выглядеть весьма сходно с таковыми при орофациальном гранулематозе. Поэтому при наличии у пациента симптомов в виде отёка губ с сопутствующим утолщением слизистой оболочки или изъязвлением важно расспросить о ранее установленном диагнозе, семейном анамнезе или симптомах воспалительных заболеваний кишечника.
Отёк губ может поражать верхнюю и нижнюю губу, а также быть односторонним. Как правило, вначале наблюдается мягкий воспалительный отёк, который может усиливаться под воздействием определённых триггеров или носить рецидивирующе-ремиттирующий характер. При отсутствии успешного лечения с течением времени этот отёк становится плотным и фиброзным. Отёчные губы нередко сухие, могут сопровождаться заедами и периоральной эритемой.
Фото 1. Сухие, потрескавшиеся губы с отёком и трещинами
Афтозные язвы часто встречаются при оральной форме болезни Крона, нередко вследствие сопутствующего дефицита гематинических факторов. Они представляют собой язвы с жёлтым дном и красным воспалительным венчиком. Линейные язвы в преддверии полости рта в сочетании с другими симптомами должны насторожить клинициста в отношении оральной болезни Крона.
Гранулематозные отложения могут вызывать утолщение тканей по всей полости рта, включая булыжниковую мостовую слизистой оболочки щёк, тотальный отёк десны, ветвящиеся складки подъязычных тканей, генерализованный губчатый отёк дёсен и слизистые бирки. Эти воспалённые участки могут быть болезненными и ограничивать такие функции, как чистка зубов, приём пищи и питья.
Фото 2. Булыжниковая мостовая слизистой оболочки щёк
Фото 3. Отёк десны на всю толщину тканей и неудовлетворительная гигиена
Фото 4. Утолщение подъязычных тканей и их складчатое («оленьи рога») строение
Лечение и стоматологические аспекты
На протяжении последних десятилетий подходы к лечению болезни Крона претерпели существенные изменения: акцент сместился от симптоматического контроля к целенаправленной иммуномодуляции, направленной на изменение течения болезни. Современные методы лечения ориентированы на купирование острого процесса, индукцию и поддержание ремиссии.
Кортикостероиды давно применяются в лечении болезни Крона, особенно в период обострений. Ступенчато снижаемые дозы преднизолона широко используются для индукции ремиссии благодаря выраженному противовоспалительному действию; однако предпочтительным является их краткосрочное применение для контроля симптомов до перехода на иммуномодулирующие препараты.
Длительный приём экзогенных кортикостероидов может приводить к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что влечёт за собой развитие надпочечниковой недостаточности.
При этом надпочечники не способны обеспечить адекватный ответ в виде выброса кортизола на физиологический стресс, что подвергает таких пациентов риску надпочечникового криза, жизнеугрожающего состояния, характеризующегося гипотензией, гипогликемией и потерей сознания.
Это имеет важное значение для стоматологии, поскольку хирургический стресс (вызванный, в частности, удалением зубов и операциями в полости рта) может потребовать стероидного прикрытия для предотвращения осложнений надпочечниковой недостаточности.
Длительная стероидная терапия также может нарушать метаболизм костной ткани, ускоряя активность остеокластов и подавляя функцию остеобластов, что приводит к остеопорозу и повышению риска переломов. В связи с этим пациенты со стероид-индуцированной остеопенией могут получать лечение бисфосфонатами или деносумабом, что создаёт риск медикаментозно-ассоциированного остеонекроза челюсти (МОНЧ).
Исследования болезни Крона расширили понимание её этиопатогенеза, и акцент в лечении сместился в сторону стероидосберегающих схем, обеспечивающих длительный контроль хронического воспаления.
Традиционные иммуносупрессивные препараты — азатиоприн, меркаптопурин и метотрексат — реализуют свои эффекты путём подавления гиперактивного иммунного ответа, однако несут риски супрессии костного мозга, гепатотоксичности и развития злокачественных новообразований, в частности лимфомы.
В последние годы ведение болезни Крона кардинально изменилось благодаря появлению новых биологических препаратов. Данные лекарственные средства могут воздействовать на ключевые воспалительные медиаторы, участвующие в патогенезе заболевания, и, как правило, вызывают меньше системных побочных эффектов.
Таблица 3. Распространённые биологические препараты, применяемые при лечении болезни Крона
С точки зрения стоматологии эти препараты могут быть проблематичны вследствие их иммуносупрессивных свойств, повышающих восприимчивость пациентов к инфекциям полости рта, в частности, к кандидозу, а также предрасполагающих к развитию лихеноидных реакций слизистой оболочки, замедленному послеоперационному заживлению и, потенциально, к МОНЧ.
Стоматологическое лечение таких пациентов требует тщательного планирования для снижения риска оральных осложнений при минимальном нарушении схемы терапии.
Перед проведением инвазивных вмешательств необходимо оценить степень контроля заболевания, лекарственный анамнез и степень иммуносупрессии. По возможности инвазивные и плановые процедуры следует назначать ближе к концу интервала дозирования, когда иммуносупрессия минимальна, для оптимизации заживления и снижения риска инфекции.
В ряде случаев может быть целесообразным временно прекратить биологическую терапию на период, равный 3–5 периодам полувыведения препарата, до операции, исходя из индивидуального интервала дозирования и периода полувыведения конкретного препарата. Терапию, как правило, можно возобновить при достаточной степени заживления раны и отсутствии клинических признаков инфекции.
Настоятельно рекомендуется содержательное обсуждение ситуации с пациентом и его гастроэнтерологом для определения необходимости временной коррекции схемы иммуносупрессивной терапии и взвешивания рисков обострения заболевания в сравнении с возможными послеоперационными осложнениями.
Стандартные стоматологические процедуры — реставрации, наддесневое снятие зубных отложений, протезирование, в целом могут проводиться в обычном режиме, однако большая осторожность необходима при вмешательствах, связанных с манипуляциями на альвеолярной кости и надкостнице: удалении зубов, дентальной имплантации, пародонтологических операциях или обширных хирургических вмешательствах в полости рта.
Нельзя недооценивать важность информированного согласия при планировании лечения данных групп пациентов. Ознакомление пациентов с возможными осложнениями является обязательным условием для обеспечения лечения, отвечающего их индивидуальным потребностям.
По мере дальнейшего развития иммуномодулирующей фармакотерапии роль стоматолога в обеспечении безопасной, коллаборативной, пациентоориентированной помощи становится как никогда значимой.
Для иллюстрации этих принципов на практике авторы представляют случай 45-летней женщины с болезнью Крона, получающей длительную терапию кортикостероидами и биологическим препаратом, которой потребовалось обширное и инвазивное стоматологическое лечение.
Клинический случай
45-летняя пациентка была направлена в отделение стоматологии особого ухода для удаления зубов в связи со сложным медицинским анамнезом.
У неё давно был установлен диагноз болезни Крона; лечение проводилось гидрокортизоном 10 мг ежедневно и инъекциями устекинумаба 90 мг/1 мл каждые 8 недель. Вследствие длительного применения экзогенных кортикостероидов у неё развились синдром Кушинга и подавление надпочечниковой оси; ранее она пережила надпочечниковый криз.
Ввиду сложности состояния пациентки её лечащий врач-стоматолог счёл более целесообразным лечение в условиях специализированного стационара.
При обследовании у пациентки была выявлена значительно разрушенная и не подлежащая восстановлению зубочелюстная система, требующая полного удаления зубов на верхней и нижней челюстях. Пациентка выражала некоторую тревожность в связи с предстоящим лечением, что было тщательно учтено при составлении плана лечения.
Фото 5. Ортопантомограмма: частично сохранившаяся зубочелюстная система с несколькими реставрациями, несколько сохранившихся корней, обширный кариес множества зубов, ряд очагов хронического воспаления в периапикальных областях некоторых зубов, в целом прогноз для зубочелюстной системы неблагоприятный
После детального обсуждения с использованием структуры BRAN (охватывающей преимущества, риски, альтернативы и последствия отказа от лечения) было принято решение о проведении поэтапных удалений под местной анестезией.
Возможные риски замедленного заживления, инфекции и МОНЧ были подробно разъяснены пациентке наряду с риском развития надпочечниковой недостаточности и надпочечникового криза.
Ввиду проводимой иммуносупрессивной терапии был установлен контакт с лечащим гастроэнтерологом для выяснения необходимости корректировки биологической терапии и согласования оптимального периоперационного режима стероидной терапии.
Период полувыведения устекинумаба может составлять от 3 до 5 недель, поэтому удаления зубов было запланировано ближе к концу её цикла дозирования — приблизительно через 6 недель после введения устекинумаба.
Это должно было обеспечить двухнедельный период заживления до следующей инфузии, снизить риск инфекции и предоставить время для контроля заживления. При достаточном заживлении инфузия могла быть проведена, а дальнейшие удаления выполнены ещё через 6 недель.
Пациентка была осведомлена о том, что лечение займёт несколько месяцев, и согласилась на данный вариант.
Поскольку пациентка сообщила о дискомфорте в области верхнего левого квадранта, зубы именно в этом квадранте были удалены в первую очередь.
По рекомендации лечащих врачей относительно стероидного прикрытия было согласовано, что пациентка должна принять двойную дозу стероидов за 1 час до вмешательства (20 мг), затем двойную дозу (20 мг) вечером того же дня, а на следующий день — удвоенную суточную дозу перорально. При возникновении недомогания в любое время ей предписывалось следовать инструкции по поведению при болезни.
Специфических стоматологических руководств по ведению надпочечниковой недостаточности в данном контексте не существует, однако ожидается выход новых методических рекомендаций.
Лечение проводилось под местной анестезией на протяжении приблизительно 5 месяцев, в течение которых все запланированные удаления были успешно выполнены, а заживление документировалось на каждом этапе.
Каждый приём назначался в утреннее время, когда физиологические уровни кортизола максимальны. Периоперационная стероидная дотация проводилась в соответствии с планом. Все послеоперационные периоды протекали без осложнений: на контрольных осмотрах не было выявлено признаков инфекции или замедленного заживления. В течение этой серии приёмов пациентка посещала своего лечащего врача-стоматолога для изготовления непосредственных полных съёмных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти, которые были установлены после выполнения последних удалений.
Обсуждение
Данный случай подчёркивает важность мультидисциплинарного подхода при ведении пациентов с отягощённым медицинским анамнезом. Сочетание стоматологической и медицинской экспертизы позволило обеспечить тщательный учёт иммуносупрессивной терапии пациентки и анамнеза надпочечникового криза. Взаимодействие с гастроэнтерологом позволило скоординировать сроки удалений зубов с биологической терапией, тем самым снизив риск инфекции. Принятое на основании рекомендаций медицинского персонала решение о введении предоперационных стероидов и увеличении их послеоперационной дозы сыграло ключевую роль в снижении вероятности повторного надпочечникового криза. Применение структуры BRAN на протяжении всего пути пациентки для обсуждения всех вариантов лечения обеспечило соответствие проводимой терапии её потребностям и ожиданиям.
В целом положительный исход демонстрирует преимущества персонализированного и коллаборативного подхода к стоматологическому лечению медицински сложных пациентов.
Заключение
По мере роста распространённости сложных медицинских заболеваний, таких как болезнь Крона, специалисты в области стоматологии должны оставаться информированными, адаптивными и проактивными. Непрерывное образование и взаимодействие с врачами других специальностей являются необходимыми условиями для обеспечения безопасной и надлежащей помощи пациентам.
По материалам Christopher Yule, Deborah Gray, Elizabeth Todd «Trust Your Gut: Dental Management of a Patient with Crohn’s Disease», 2025