Десневая карцинома: описание клинического случая

В данной статье приводится клинический случай такого редко описываемого, но не редко встречающегося состояния как десневая карцинома, на которое следует обратить внимание практикующему специалисту. Для десневой плоскоклеточной карциномы характерно отсутствие традиционно ассоциируемых факторов риска и наличие локализованных очагов гиперемии или изъязвлений с повышенной кровоточивостью, которые не реагируют на рутинное пародонтологическое лечение в течение 2 недель.

Воспаление десны — одна из самых распространенных находок в рутинной стоматологической практике. Морфологические изменения, связанные с хроническим гингивитом или пародонтитом, проявляются в виде покраснения десны, отека, потери характерной шероховатости, кровоточивости при зондировании и других. Эти достаточно обычные проявления воспаления десны могут иметь свои особенности, если они связаны с системными состояниями (беременность, диабет и другие) или местными факторами, имеющие в свою очередь реактивный, доброкачественный или злокачественный характер. Стоматологам необходимо уметь выявлять незначительные изменения в клинической картине, отличающие данные состояния от обычных воспалительных состояний. Представленный ниже клинический случай как раз демонстрирует клиническую ситуацию с довольно часто встречающимся воспалительным поражением десны с неблагоприятным диагностическим исходом.

Женщина 63 лет обратилась с жалобами на сильную боль в области нижних передних зубах, продолжающуюся в течение 1 месяца. Пациентка рассказала об усилении болей при механической в этой области и поэтому избегала откусывания пищи в последнее время. Также она сообщила о периодической кровоточивости десен при чистке зубов в этой же области, которая сохранялась в течение 10 дней. У пациентки в анамнезе не было никаких вредных привычек в полости рта, таких как частое курение или использование зубочисток. Также в анамнезе не было травм. Из общих состояний отмечен был гипотиреоз и гипертония, которые пациентка контролировала с помощью лекарств. Семейный анамнез: ее брат проходил лечение по поводу рака горла. Пациентка не обращалась и не проходила никакого лечения в связи с описанной ситуацией.

При внутриротовом осмотре было обнаружено поражение десны на вестибулярной поврехности зубов 41, 42 и 43 (от медиального края 41 до дистального края 43). Поражение затрагивало маргинальную, межзубную и прикрепленную десну. Десна была гиперемирована, поверхность была неровной, с эрозиями, а края были четко очерчены с приподнятыми краями. При пальпации очаг поражения был мягким по консистенции.

При пародонтологическом осмотре отмечалось кровоточивость при зондировании, без экссудации. Наблюдалось умеренные зубные отложения. Отсутствовала подвижность зубов 41, 42 и 43. При боковой и вертикальной перкуссии этих зубов не было отмечено никакой болезненности. Остальные участки слизистой оболочки полости рта были в пределах нормы. При внеротовой пальпации подчелюстные лимфатические узлы с правой стороны пальпировались, были уплотнены, не напряженны и подвижны. На внутриротовой периапикальной рентгенограмме была выявлена небольшая горизонтальная потеря межзубной кости в области зубов 42 и 43, что свидетельствовало о хроническом пародонтите.

Учитывая характер поражение десен и наличие кровоточивости, а также потерю межзубной кости, в качестве предварительного диагноза в данном случае рассматривался хронический пародонтит, усугубленный системным заболеванием. Другими часто сопутствующими системными заболеваниями являются дефицит витамина С и гормональная дисфункция (эстроген и прогестерон), которые могут привести к воспалению десны. Однако такое системное заболевание вызывает скорее генерализованное поражение десны, чем локализованное.
Локальные поражения десен могут возникать из-за хронической травмы. Травмы зубной щеткой, использование зубочисток, абразивных предметов гигиены и редкие самоповреждения тканей могут вызывать появление эрозии и изъязвления десны. Однако отсутствие соответствующего анамнеза и общая неровная текстура поверхности поражений делали эту возможность маловероятной.

Эритроплакия и плоскоклеточная карцинома полости рта могут проявляться как локализованные поражения на десне. Эритроплакия — это потенциально злокачественное заболевание, которое проявляется в виде четко очерченного очага, красного цвета, который, в отличие от лейкоплакии, может выглядеть как углубление/вдавление на слизистой оболочке. Поверхность поражения может быть гладкой, бархатистой или зернистой. Эритроплакия обычно не связана с вредными привычками и не могла быть исключена в данном случае. Учитывая положительный семейный анамнез относительно злокачественных новообразований, сопутствующие боли и повышенную склонность поражения к кровоточивости, в данном случае также можно рассмотреть как гипотезу наличие плоскоклеточной карциономы. Кроме того, гранулематозные заболевания, такие как туберкулез, саркоидоз, гранулематоз Вегнера и глубокие микозы, могут протекать сходным образом.

Вначале пациентке была проведена профилактическая гигиена полости рта, а также полоскание рта 0,2% хлоргексидином. Кроме того, ей было рекомендовано сдать общий анализ крови и анализ крови на глюкозу и повторить его через 2 недели. Анализ крови был в пределах нормы.

Поскольку во время повторных визитов к врачу поражение сохранялось, а также наблюдалась склонность к постоянным кровотечениям, была проведена инцизионная биопсия.

Гистопатологическое исследование выявило наличие плоского эпителия, покрывающего соединительную ткань, с неравномерными зонами пролиферации в виде пластинок и островков в строме соединительной ткани. Кроме того, в островках были видны жемчужины кератина. Островки пролифирации имели признаки, дисплазии такие как гиперхроматизм, плеоморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, ороговение отдельных клеток и несколько митозов. Соединительнотканная строма состояла из пучков коллагеновых волокон с веретенообразными фибробластами, хронического воспалительного инфильтрата и выстланных эндотелием кровеносных сосудов с эритроцитами.

Таким образом, окончательный диагноз был поставлен как хорошо дифференцированная плоскоклеточная карцинома.

Пациентка была направлена в специализированный центр для проведения хирургического вмешательства. Были проведены дополнительные исследования, такие как КТ с контрастированием. В результате окончательный диагноза был сформулирован как десневая карцинома (плоскоклеточная) 1 стадии (T1, N0, M X). Пациентке была проведена операция и лучевая терапия, далее она находилась под наблюдением.

Рак полости рта — это широкое понятие, которое включает в себя различные злокачественные поражения тканей полости рта. Это шестой по распространенности вид рака в мире, а на долю плоскоклеточных карцином приходится 90% всех случаев рака полости рта. В странах Южной Азии, особенно в Индии, отмечается самая высокая распространенность этой формы. Это во многом связано с широким распространением табака, бетель и алкоголя, которые являются установленными факторами риска. Известно, что около 10% всех карцином вызваны злокачественной трансформацией потенциально злокачественных заболеваний, многие из которых связаны с вредными привычками. В последнее время отмечается рост распространенности рака полости рта среди населения, не имеющего привычек, особенно среди молодых людей. Большинство случаев рака полости рта, особенно в таких странах, как Индия, диагностируется на поздних стадиях. Лечение на поздних стадиях является более радикальным, что приводит к ухудшению состояния пациентов и качества жизни, связанного со здоровьем. При этом результаты лечения неудовлетворительны, так как 5-летняя выживаемость на поздних стадиях составляет около 20%. Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение являются залогом благоприятного исхода для пациента.

Данный случай подчеркивает несколько атипичных признаков, которые необходимо учитывать для выявления плоскоклеточной карциномы на начальных стадиях и обеспечения своевременного лечения.

В данном случае пациентка не сообщила о каких-либо вредных привычках, которые обычно ассоциируются с раком полости рта. Существует несколько факторов риска, связанных со злокачественными новообразованиями, не связанными с вредными привычками. Хотя эти факторы риска, в отличие от табака и алкоголя, недостаточно хорошо изучены, их роль в развитии рака полости рта была описана в нескольких исследованиях или описаниях клинических случаев. Несколько авторов показали повышенный риск развития плоскоклеточных карцином у родственников первой линии родства пациентов, у которых ранее была диагностирована злокачественная опухоль. Генетические изменения, которые связаны с повышенной частотой возникновения новообразования, включают мутации TP53 и инактивацию CDKN2A, экспрессию определенных прото-онкогенов, а также частые изменения числа копий. Употребление горячей острой пищи, наличие острых краев зубов, плохая гигиена полости рта, системное воспаление и условия, вызывающие длительное раздражение, считаются факторами риска развития рака полости рта. Однако эти факторы не имеют достаточных научных доказательств для установления причинно-следственной связи. Определенные микроорганизмы, такие как Treponema pallidum, Candida и вирус папилломы человека, также могут быть связаны с повышенным риском развития злокачественных опухолей. ВПЧ был выделен примерно в 23,5% случаев рака полости рта, а соответствующая сексуальная практика считается фактором, способствующим более высокой распространенности ВПЧ. Канцерогены окружающей среды, такие как ультрафиолетовые лучи, также могут быть факторами риска. Диетические факторы, такие как дефицит железа и плохое питание с недостатком микроэлементов и антиоксидантов, были изучены в патогенез рака полости рта. Следует отметить, что причинно-следственная связь рака полости рта с вышеупомянутыми факторами требует дополнительных клинических и экспериментальных доказательств.

Необычные поражения полости рта в сочетании с наличием факторов риска должны стать основанием для дальнейшего обследования пациента. В описанном случае у ближайшего родственника пациентки был диагностирован рак горла, однако провести генетическое тестирование не представлялось возможным.

Наиболее распространенными местами локализации плоскоклеточного рака являются язык и дно полости рта, затем мягкое небо, десна и слизистая оболочка вестибулярной области. Карцинома десны обычно безболезненна, а ее частота составляет от 2 до 27 %. Гендерная предрасположенность в отношении десневой карциномы неоднозначна: в одних исследованиях сообщается о женской предрасположенности, в других — о мужской. Поражение на нижней челюсти обычно встречается чаще, чем на верхней. Кроме того, десневая карцинома обычно ассоциируется с нетрадиционными факторами риска и часто встречается у некурящих и непьющих людей. Это довольно коварное заболевание, которое протекает без типичных клинических признаков, характерных для злокачественных опухолей, часто ошибочно диагностируется как воспалительное поражение пародонта.

В таких случаях признаки, которые могут указывать на злокачественную природу поражения, включают наличие эритемы с незаживающей изъязвленной поверхностью и/ или очаги гиперемии с зернистой текстурой поверхности, которые обильно кровоточат. Обычно заболевание начинается с кератинизированной слизистой оболочки, быстро прогрессируя до вовлечения костной структуры с последующей подвижностью зубов. Поскольку толщина прикрепленной десны составляет 2-3 мм, карциномы десны на ранних стадиях обычно вовлекают кость и могут легко распространяться. Удаление зубов обычно проводится в случаях, когда ошибочно диагностируется пародонтит. Удаление зубов приводит к инвазии в кость и дальнейшему распространению, ухудшая прогноз для пациента. Очень важно оценить вовлечение костной ткани в случаях десневой карциномы.

Рентгенографические признаки, которые помогают отличить злокачественное поражение от потери костной ткани при пародонтите, включают неравномерную потерю костной ткани (выглядит как будто изъеденной), неравномерное расширение периодонтального пространства и отсутствие склероза трабекул, которое обычно ассоциируется с потерей костной ткани при пародонтите. Таким образом, для диагностики карциномы десны на ранней стадии необходимо тщательно изучить клинические и рентгенографические признаки. В данном случае клиническая картина была неоднозначной — покраснение десны, которое можно было принять за вполне доброкачественное поражение. Кроме того, на рентгенограмме отсутствовали типичные злокачественные изменения, а потеря костной ткани и сопутствующий склероз указывали на хронический пародонтит. Но при этом, поражение было связано с сильной болью, что необычно для доброкачественного поражения. Хотя ранние стадии рака полости рта могут протекать бессимптомно, боль часто является индикатором перехода потенциально злокачественного поражения в злокачественное и часто является первым выраженным симптомом при раке полости рта. В данном случае сильная боль и отсутствие реакции на местную терапию стали основной причиной для подозрений и потребовали дальнейшего обследования. Похожий случай десневой карциномы был описан Brooks et al., в котором наблюдались изъязвления, ограниченные небной маргинальной десной, прилегающей к молярам верхней челюсти, сопровождавшиеся обильным кровотечением.

Задержка в диагностике рака полости рта может существенно повлиять на результаты лечения пациента. Выживаемость пациентов отрицательно коррелирует со стадией. Лечение на поздних стадиях является более радикальным агрессивным и связано с низким качеством жизни выживших пациентов. Множество факторов, включая позднюю обращаемость пациентов, и задержки, связанные с действием/ бездействием врача, и задержки, связанные с системой здравоохранения в целом, способствуют поздней диагностики. Пациенты могут откладывать обращение за медицинской помощью из-за недостаточной осведомленности о симптомах, характере процесса или фобий и тревог, связанных с диагностикой рака. Кроме того, социально-экономические трудности и культурные убеждения могут способствовать задержке в постановке диагноза. Также присутствует низкая осведомленность населения о здоровье полости рта и сфере деятельности врачей-стоматологов, поэтому пациенты редко проходят регулярные стоматологические осмотры. Это также способствует задержке диагностики. В описанном случае необычная боль и кровоточивость десен побудили пациентку обратиться за медицинской помощью. Знания семейного анамнеза относительно злокачественных опухолей также может способствовать настороженности пациентов и способствовать ранее обращаемости.

В описанном случае стоматолог может быть не первым контактным лицом пациента, и пациенты, скорее всего, первоначально обратятся к нестоматологическому специалисту. Таким образом, важно, чтобы все медицинские работники и пациенты знали о признаках и симптомах, связанных с раком полости рта. Это особенно актуально для десневой карциномы с ее «безобидными проявлениями», как это наблюдалось в описанном случае. Кроме того, нехватка персонала и ресурсов в системе здравоохранения может способствовать задержкам в диагностике и лечении рака. Существует значительное неравенство в распределении квалифицированных медицинских работников между сельскими и городскими районами во всем мире. Люди, входящие в группу риска, в основном проживают как раз в сельской местности с социально-экономическими ограничениями. Описанная пациентка также проживала в сельской местности и обратилась в районный медицинский центр за консультацией стоматолога из-за зубной боли. Наличие там специалиста по оральной медицине в значительной степени способствовало ранней диагностике в описанном случае. Учитывая эти факторы, необходимо повышать осведомленность как пациентов, так и врачей, чтобы помочь в ранней диагностике рака полости рта.

В настоящее время не существует скрининговых протоколов для лиц, которые не имеют так называемых традиционных факторов риска, но все же могут быть подвержены риску развития десневой карциномы; только рутинный осмотр полости рта является ключом к ранней диагностике в таких случаях. Также известны методики ранней диагностике рака полости рта с использованием красителей (например, толуидинового синего), цитологических методов, а также специальных световых и ультразвуковых приборов. Однако стоимость проведения этих исследований в кресле препятствует их широкому распространению. Показателями плохого прогноза при десневой карциноме являются наличие и степень поражения челюсти, а также тяжелая форма патологии. Частота метастазирования в шейные лимфатические узлы при этом выше по сравнению с поражением дистальных отделов нижней челюсти. Эти моменты необходимо учитывать при обследовании пациента с десневой плоскоклеточной карциномой.

Данный клинический случай подчеркивает нехарактерную картину десневой карциномы на ранних стадиях, которая часто имитирует доброкачественные травматические или воспалительные поражения десны. Среди особенностей клинической картины такой карциномы следует отметить отсутствие традиционных факторов риска и локализованные очаги гиперемии или изъязвления с повышенной склонностью к кровоточивости, которые не реагируют на обычное пародонтологическое лечение в течение 2 недель. Склонность десневой карциномы к инвазии в костную ткань и распространению на ранних стадиях делает раннюю диагностику и своевременное лечение критически важными.

Перевод статьи «Unusual localized gingival redness: a case report», Swati Kumar et al., 2023