Пародонтит — это воспалительное заболевание, поражающее зубы и их поддерживающие структуры. Воспалительный процесс, возникающий в ответ на атаку бактериальной биопленки, оказывает пагубное воздействие на пародонтальный аппарат, что приводит к разрушению волокон периодонтальной связки и потере костной ткани.
Высота и плотность альвеолярной кости обычно находятся в равновесии между формированием кости и ее резорбцией, которое регулируется локальными и системными воздействиями. Когда резорбция преобладает над формированием кости, высота и плотность могут быть редуцированы.
Первая часть материала опубликована тут.
Факторы, определяющие морфологию кости при заболеваниях пародонта
Нормальные изменения в альвеолярной кости
Значительные нормальные изменения существуют в пределах морфологических особенностей альвеолярной кости, и это влияет на костные контуры, сформированные вследствие заболеваний пародонта. К анатомическим особенностям, существенно влияющим на костно-деструктивный характер заболеваний пародонта, относятся следующие:
● Толщина, ширина, и ангуляция межзубных перегородок
● Толщина вестибулярной и язычной пластинок альвеолярного отростка
● Наличие фенестраций и дегисценций
● Исправление прикуса
● Анатомия корня
● Положение корня в альвеолярном отростке
● Близость к другой поверхности зуба.
Например, ангулярные костные дефекты не могут образовываться в тонких вестибулярных или язычных альвеолярных пластинках, которые имеют мало или вообще не имеют губчатой кости между наружным и внутренним кортикальными слоями. В таких случаях разрушается весь гребень пластинки, а высота кости уменьшается в горизонтальном направлении.
Экзостозы
Экзостозы — это выросты костей различного размера и формы. Небные экзостозы были обнаружены у 40% человеческих черепов. Они могут встречаться в виде небольших узелков, крупных узелков, острых гребней, шиповидных выступов или любой комбинации этих примеров. Описаны редкие случаи развития экзостозов после проведения свободной десневой трансплантации.
Окклюзионная травма
Окклюзионная травма может быть фактором, определяющим размер и форму костных деформаций. Это может привести к утолщению цервикального края альвеолярной кости или изменению морфологии кости (например, воронкообразная кость, утолщенная кость), на которые впоследствии могут наложиться воспалительные изменения.
Ангулярные костные дефекты — как это часто бывает в межзубных областях бокового отдела зубного ряда-не могут образовываться в тонкой радикулярной, вестибулярной или язычной альвеолярной кости. Эти области имеют мало или вообще не имеют губчатой кости между наружным и внутренним кортикальными слоями. В этих анатомических областях разрушается весь гребень пластики, а высота кости уменьшается горизонтально.
Утолщение кости
Костеобразование иногда происходит в попытке укрепить костные трабекулы, которые ослаблены резорбцией. Когда это происходит в челюсти, это называется центральным экзостозом. Когда это происходит на внешней поверхности, это называется периферическим экзостозом. Последнее может вызвать выпячивание костного контура, что иногда сопровождается образованием костных кратеров и ангулярных дефектов.
Застревание пищи
Межзубные костные дефекты часто возникают там, где проксимальный контакт отсутствует. Физическое давление и дополнительное скопление бактерий от воздействия пищи способствуют межпроксимальной резорбции и потере костного рисунка. В некоторых случаях несостоятельный прокимальный контакт может привести к смещению зуба в результате обширной деструкции костей, которой предшествует застревание пищи. У пациентов в этом случае застревание пищи является скорее осложняющим фактором, чем причиной дефекта кости.
Агрессивный пародонтит
Агрессивный периодонтит обычно приводит к потере прикрепления и костной ткани в области резцов и первых моляров, особенно в тех случаях, когда заболевание наблюдается у подростков. Хотя такая потеря костной ткани обычно носит горизонтальный характер в области резцов, вертикальная или ангулярная картина разрушения альвеолярной кости обнаруживается в области первых моляров при агрессивном пародонтите. Причина локализованной деструкции костей, связанной с этим типом заболеваний пародонта, неизвестна.
A)Нижний резец с тонким слоем костной ткани с губной поверхностности. Потеря костной ткани может считаться вертикальной в той ситуации, когда она достигнет утолщения кости в апикальной части (B) верхние моляры имеют тонкий слой костного вещества с вестибулярной поверхности, только там может произойти горизонтальная потери костной ткани (С) Верхний моляр с выраженным объемом костной ткани вестибулярно, что позволяет происходить вертикальной убыли костной ткани.
Ниже показаны экзостозы в области первого и второго моляра: сверху -вид с окклюзионной поверхности, ниже- вид с небной поверхности.
Кратер в области вестибулярной кости. По периферии идет процесс остеообразования вестибулярно и в области гребня.Обратите внимание на деформацию, вызванную остеообрзованием и выпячиванием слизистой.
Горизонтальная потеря костной массы в переднем отделе (А) и в области жевательной группы зубов. Обратите внимание на увеличенное расстояние между краем кости и цементно-эмалевым соединением, это указывает на то, что резорбция костной ткани повлияла на вестибулярную и межпроксимальные поверхности в равной степени.
Клинический (А) и рентгенографический (B) виды вертикального (углового) дефекта верхнего правого центральные резцы на медиальной поверхности. Обратите внимание, что пародонтальный зонд продвигается более апикально, чем окружающие костные стенки.
Вертикальный (угловой) дефекты на медиальной поверхности первого и второго моляров.
Схематическое изображение одного -, двух-, и трехстенночных вертикальных дефектов на правом латеральном резце А) три костные стенки: дистальная (1), язычная (2) и вестибулярная (3) B) двухстеночный дефект: дистальная (1) и язычная (2) C) одностеночный дефект: только дистальная стенка (1).
Деструкции костной ткани при пародонтите: закономерности
Пародонтит изменяет морфологические особенности кости в дополнение к уменьшению высоты кости. Понимание природы и патогенеза этих изменений имеет важное значение для эффективной диагностики и лечения.
Горизонтальная деструкция кости
Горизонтальная потеря кости является самой распространенной картиной потери кости при пародонтите Кость уменьшается в высоту, но край кости остается приблизительно перпендикулярным поверхности зуба. Межзубные перегородки, вестибулярные и язычные кортикальные пластинки поражаются, но не обязательно в равной степени вокруг одного и того же зуба.
Вертикальные или ангулярные дефекты
Вследствие пародонтита могут возникать различные типы деформаций костей. Они обычно встречаются у взрослых, но они также были обнаружены в человеческих черепах с молочными зубными рядами. Их присутствие можно подтвердить на рентгенограммах, но тщательное зондирование и хирургическое воздействие на участки требуется для определения их точной конформации и размеров.
Вертикальные или ангулярные дефекты — это те, которые возникают в косом направлении, оставляя углубление в кости рядом с корнем; основание дефекта расположено апикально к окружающей кости. В большинстве случаев ангулярные дефекты сопровождаются внутрикостными пародонтальными карманами; с другой стороны, внутрикостные карманы всегда имеют основной ангулярный дефект.
Goldman и Cohen классифицировали угловые дефекты на основании количества костных стенок. Ангулярные дефекты могут иметь одну, две или три стенки. Непрерывные дефекты, включающие в себя более одной поверхности зуба, по форме напоминающие сквозные, называются циркулярными дефектами. Количество стенок в апикальной части дефекта часто больше, чем в его окклюзионной части, в этом случае используется термин комбинированный костный дефект.
Вертикальные дефекты, которые возникают интердентально, как правило, можно увидеть на рентгенограмме, хотя толстые, костные пластины могут иногда скрывать их. Ангулярные дефекты могут также появиться на вестибулярной и язычной или
небной поверхностях, но эти дефекты труднее визуализировать на рентгенограммах.
Хирургическое вмешательство — единственный верный способ определить наличие и конфигурацию вертикальных костных дефектов.
Вертикальные дефекты увеличиваются с возрастом. Приблизительно 60% людей с межзубными ангулярными дефектами имеют только один дефект. Сообщалось, что вертикальные дефекты, обнаруженные рентгенологически, чаще всего появляются на дистальных и мезиальных поверхностях. Однако трехстенные дефекты чаще обнаруживаются на мезиальных поверхностях верхних и нижних моляров.
Локализованная ангулярная потеря костной ткани при агрессивном пародонтите обычно располагается в области первых моляров и резцов. Эти костные поражения могут присутствовать у подростков.
Костные кратеры
Костные кратеры являются специфическим типом двухстеночного дефекта; они представляют собой вогнутости в гребне межзубной кости, которая ограничена вестибулярной и язычной стенками. Установлено, что кратеры составляют около одной трети (35,2%) всех дефектов и около двух третей (62%) всех дефектов нижней челюсти; они встречаются в два раза чаще в боковых сегментах, чем в передних.
Было установлено, что высота вестибулярного и язычного гребней кратера идентична в 85% случаев, а остальные 15% почти поровну распределены между более высокими вестибулярными гребнями и более высокими язычными гребнями.
Были предложены следующие причины высокой частоты межзубных кратеров
● В межзубной области накапливается биопленка, и ее трудно вычистить.
●Нормальная плоская или даже слегка вогнутая буколингвальная форма межзубной перегородки в нижних молярах может способствовать образованию кратеров.
● Сосудистые структуры от десны к центру гребня могут обеспечить путь распространения воспаления.
Луковичные контуры костей — это костные наросты, которые вызваны
экзостозом, в качестве адаптации к функционированию или в качестве формирования кости. Они встречаются чаще на верхней челюсти, чем на нижней.
Исчезновение костного рисунка
Потеря (или отрицательная) архитектура альвеолярной кости является результатом потери межзубной кости без сопутствующей потери перирадикулярной (буккальной или язычной/небной) кости . Отрицательная архитектура чаще встречается на верхней челюсти у больных пародонтитом.
Выступы
Выступы представляют собой плато-подобные края кости, которые вызваны резорбцией утолщенных костных пластинок.
Вовлечение фуркации
Термин «вовлечение фуркации» относится к инвазии бифуркации и трифуркации многокорневых зубов при пародонтите. Распространенность вовлеченных в процесс фуркации моляров не ясна. Хотя в некоторых данных указывается, что нижнечелюстные первые моляры являются наиболее распространенными местами, а верхнечелюстные премоляры-наименее распространенными, других исследований выявили более высокую распространенность в верхних молярах.69 С возрастом количество вовлеченных в процесс фуркации увеличивается.
Открытая фуркация может быть видна клинически или покрыта стенкой кармана. Степень вовлечения определяется исследованием с помощью пародонтального или зонда Нейберса .
Поражения фуркации были классифицированы как классы I до IV в зависимости от объема разрушения тканей. Степень I включает в себя начальную потерю костной ткани; степень II включает в себя частичную потерю костной ткани (тупик); и степень III включает в себя полную потерю костной ткани с сквозным отверстием фуркации, но отверстие фуркации не видно из-за десны, которая покрывает отверстие. IV класс похож на III класс, но включает в себя рецессию десны, которая обнажает фуркацию
Микроскопически, вовлечение фуркации не представляет никаких уникальных патологических особенностей. Это просто апикальное расширение пародонтального кармана вдоль многокорневого зуба. На ранних стадиях происходит расширение пародонтального пространства с клеточной и жидкой воспалительной экссудацией, за которой следует пролиферация эпителия в зону фуркации из прилегающего пародонтального кармана. Расширение воспаления в кости приводит к резорбции и уменьшению высоты кости. Костная деструкция может привести к горизонтальной потере, но также могут существовать ангулярные костные дефекты, связанные с внутрикостными карманами. Биопленка, камни и бактериальный налет накапливаются на оголенном фуркационном пространстве.
Деструктивное вовлечение фуркации варьируется в разных случаях и в зависимости от степени вовлечения. Потеря костной ткани вокруг каждого отдельного корня может быть горизонтальной или ангулярной, и часто очаг развивается в межрадикулярной области. Зондирование для определения наличия этих деструктивных очагов должно проводиться горизонтально и вертикально вокруг каждого вовлеченного корня и в области кратера для установления глубины вертикальной составляющей.
Вовлечение фуркации — это стадия прогрессирующего заболевания пародонта, и она имеет ту же этиологию. Сложность, а иногда и невозможность контроля биопленки в фуркациях обусловливают наличие обширных очагов поражения в этой области.
Роль окклюзионной травмы в этиологии фуркационных повреждений является спорной. Некоторые отводят ключевую роль травме, полагая, что области фуркации наиболее чувствительны к травмам от чрезмерных окклюзионных сил. 15 Другие отрицают инициирующий эффект травмы и считают, что воспаление и отек, вызванные биопленкой в области фуркации, имеют тенденцию выдавливать зуб, который затем становится чувствительным.
Другими факторами, которые могут играть определенную роль, являются наличие эмалевых выступов в фуркации, что происходит примерно в 13% многокорневых зубов, и близость фуркации к цементоэмалевому соединению, что происходит примерно в 75% случаев вовлечения фуркации.
Наличие дополнительных корневых каналов в области фуркации может распространить воспаление пульпы на фуркацию. Эта возможность должна быть тщательно изучена, особенно когда мезиально и дистально сохраняется нормальная высота кости. Вспомогательные каналы, соединяющие дно пульповой камеры с фуркацией, обнаружены в 36% первых моляров верхней челюсти, 12% вторых моляров верхней челюсти, 32% нижних первых моляров и 24% нижнечелюстных вторых моляров.
Диагноз поражения фуркации ставится путем клинического обследования и тщательного зондирования с помощью специально разработанного зонда. Рентгенографическое исследование области может быть полезным, но повреждения могут быть скрыты из-за угла луча и рентгеноконтрастности соседних структур.
Заключение
Понимание анатомии, гистологии и структуры костной деструкции для диагностики и прогноза заболеваний пародонта имеет большое значение при определении терапии, которая должна быть проведена. В конечном счете, именно потеря кости будет определять сохранение, поддержание или потерю зубного ряда при пародонтите.
Клинические примеры трехстеночного дефекта-(А), двухстеночного дефекта (щечная стенка отсутствует)- (В), одностеночного дефекта (щечная и язычные стенки отсутствуют)-(С).
Циркулярный дефект(корытообразный) на щечной и дистальной поверхности первого моляра. Обратите внимание, что этот дефект распространяется на щечную фуркацию.
Комбинированный тип костного дефекта. Так как вестибулярная стенка составляет половину высоты дистальной (1) и язычной (2) стенки, это костный дефект с тремя
стенки в его апикальной части и двумя в окклюзионной части.
А) схематическое изображение костного кратера в щечно-язычной проекции между двумя нижними зубами. Левый-нормальный контур кости. Правый — костный кратер. B) клинический вид костного кратера между двумя зубами-обратите внимание на щечную и язычные костные стенки.
Примеры положительной и отрицательной костной архитектуры. Межпроксимальный уровень костной ткани в межзубном пространстве двух премоляров корональнее, чем на щечной поверхности обоих зубов,
тогда как межпроксимальный уровень костной ткани в межзубном промежутке между премоляром и первым моляром апикальнее, чем уровень кости с щечной поверхности.
Пример костного выступа с язычной поврехности премоляра и моляра.
II степень дефектов фуркации на щечной поверхности нижнего первого моляра А)пародонтальный зонд показывает 5-миллиметровый карман. B) после откидывания лоскута выявлена горизонтальная потеря костной массы.
Различные степени вовлечения фуркации на образце аутопсии. Вовлечение фуркации
обнаружено во всех трех молярах, с прогрессирующим поражением в области второго моляра и крайне тяжелой степенью поражения в области первого моляра, который сочетается с оголением медального корня.
Клинические примеры дефектов фуркации I степени (A) II степени (B).
Перевод материала «Bone Loss and Patterns of Bone Destruction» Paulo M. Camargo, Henry H. Takei, Fermin A. Carranza специально выполнен для проекта «Современная пародонтология» Екатериной Чирковой.