Эффективность повторной инструментальной обработки остаточных пародонтальных карманов

Лечение пародонтита сегодня базируется на пошаговом подходе, рекомендованном Европейской федерацией пародонтологии (EFP). Он включает начальные этапы мотивации и профессиональной гигиены (этап 1) и поддесневую механическую обработку (этап 2). Тем не менее, у значительного числа пациентов после этих процедур сохраняются остаточные пародонтальные карманы, особенно при исходно тяжёлых формах заболевания. Встает вопрос — как быть дальше?

Третий этап, согласно рекомендациям, должен предусматривать повторную обработку в случае умеренных остаточных карманов (4–5 мм) или хирургическое вмешательство при более глубоком поражении. Однако в реальной практике далеко не всегда возможно строго следовать этим алгоритмам, и решение о тактике нередко принимается индивидуально. Существовавшие ранее исследования не давали однозначного ответа, насколько эффективно проводить повторную неинвазивную обработку в рамках этапа 3 и насколько устойчивы результаты такой тактики в долгосрочной перспективе.

Целью недавно вышедшего исследования группы авторов под руководством A. Liss была оценка двух аспектов:

1. Эффективности независимой от глубины повторной инструментальной обработки остаточных карманов после 6 месяцев от начала лечения (на этап 3 терапии).
2. Стабильности клинических результатов через 18 месяцев, с учетом исходной глубины карманов и других факторов риска.

Исследование включило 489 пациентов с диагнозом «пародонтит» II–IV стадии, прошедших этапы 1 и 2 лечения. Все участники были обследованы через 6 месяцев после начала терапии, и при наличии остаточных карманов ≥5 мм им проводилась повторная неинвазивная механическая обработка (ре-инструментация). Повторное обследование состоялось через 18 месяцев.

Пациенты были разделены на три группы в зависимости от состояния тканей через 6 месяцев:

• Группа A — отсутствие карманов ≥5 мм.
• Группа B — наличие хотя бы одного кармана 5–6 мм.
• Группа C — наличие хотя бы одного кармана ≥7 мм.

Тип начальной терапии (в дальнейшем не рассматривался как значимый фактор, поскольку различий между ними выявлено не было. Основным критерием оценки была частота закрытия карманов (PPD ≤4 мм) и стабильность достигнутого результата к 18 месяцам. Дополнительно учитывались: возраст, пол, статус курения, исходная глубина карманов, тип зуба (передний/дистальный отдел), межпроксимальное кровотечение и посещение контрольного визита.

Результаты показали, что повторная обработка остаточных карманов 5–6 мм способствовала их закрытию примерно в 39% случаев (в обеих группах B и C). При глубине карманов ≥7 мм успех достигался лишь в 28% случаев. Было отмечено, что наиболее эффективно карманы закрывались при использовании комбинации ручных и ультразвуковых инструментов — их сочетание статистически значимо повышало вероятность положительного исхода. Однако, как отмечают авторы, интерпретация этого вывода должна осуществляться с осторожностью, с учетом возможных неконтролируемых факторов (например, опыта врача). Кроме того, полученные результаты могут быть рассмотрены в контексте того, что Guided periodontal infection control (GPIC) с использованием только ультразвукового инструмента на начальном этапе нехирургической терапии является эффективным и обеспечивает сопоставимые клинические результаты по сравнению с традиционной терапией, включающей ручную обработку. Более того, GPIC кажется менее затратным по времени и может рассматриваться как более щадящий для тканей вариант начальной терапии. Полученные после начального этапа результаты заживления должны служить основой для принятия врачом решений относительно тактики ведения остаточных карманов на 3 этапе терапии.

Также было установлено, что курение существенно снижает вероятность заживления: курящие пациенты в среднем демонстрировали худшие результаты и по закрытию карманов, и по стабильности результатов в долгосрочной перспективе.

Среди пациентов, у которых через 6 месяцев не было остаточных карманов (группа A), у 76% сохранялась стабильность до 18 месяцев. В группах B и C эти показатели составляли 50% и 40% соответственно. В то же время рецидив заболевания (появление двух и более карманов ≥5 мм) наблюдался у 13% пациентов в группе A, у 31% — в группе B и у 44% — в группе C.

Наибольшую предсказательную силу для рецидива имели следующие факторы:

• Исходная тяжесть пародонтита: пациенты с I–II стадией имели в 11 раз больше шансов сохранить стабильность по сравнению с пациентами с III–IV стадией.
• Курение: риск рецидива увеличивался в 2,7 раза у курящих пациентов.
• Присутствие кровоточивости при зондировании на 6 месяце также ассоциировалось с неблагоприятным прогнозом.
• Возраст и локализация зуба: передние зубы и более молодые пациенты демонстрировали лучшие результаты.

Несмотря на объективные различия в клинических показателях, субъективная оценка состояния полости рта по шкале «до и после лечения» была положительной у большинства участников — как через 6, так и через 18 месяцев. Различий между группами не выявлено.

Полученные данные позволяют подтвердить тезис, изложенный в клинических рекомендациях EFP: при умеренной глубине остаточных карманов (5–6 мм) целесообразно проводить повторную поддесневую обработку. Однако при глубине ≥7 мм эффективность такого подхода ограничена, и в этих случаях логично рассматривать возможность хирургического вмешательства.

Важно отметить, что даже при достижении клинического успеха через 6 месяцев, его сохранение до 18 месяцев — задача не гарантированная. Степень стабильности прямо зависит от исходной тяжести заболевания и поведенческих факторов пациента, прежде всего — курения. Авторы подчеркивают, что пациентам с высокой исходной активностью воспаления, плохой гигиеной и продолжающимся курением показано более строгое ведение и, вероятно, ранее планирование хирургической коррекции.

1. Повторная инструментация обработка остаточных карманов 5–6 мм после 6 месяцев лечения может быть эффективной и позволить избежать хирургии.
2. При карманах ≥7 мм дополнительная механическая обработка не даёт значительного улучшения и не обеспечивает устойчивого результата. Таким пациентам стоит своевременно предлагать хирургические методы.
3. Курение, пожилой возраст, дистальные зубы и остаточное кровотечение на 6 месяце — факторы высокого риска нестабильности и рецидива.
4. Пациенты с исходно лёгкой формой заболевания и высоким уровнем гигиены имеют наилучшие шансы на стабильный успех лечения.

Таким образом, это исследование подтверждает клиническую ценность пошагового подхода в лечении пародонтита и помогает чётко обозначить границы применимости нехирургических вмешательств на заключительном этапе терапии. Оно подчеркивает важность индивидуализации тактики лечения, активной оценки факторов риска и объективной оценки достигнутых результатов. Также работа лишний раз демонстрирует необходимость включения программ по отказу от курения в состав комплексного ведения пациентов с пародонтитом.

По материалам Anna Liss et al., «Effectiveness of nonsurgical re-instrumentation of residual pockets as step 3 of periodontal therapy: A field study», 2025