Клинические рекомендации EFP по лечению пародонтита стадий I–III предлагают поэтапный подход, при котором каждое последующее вмешательство усиливается, чаще становясь более инвазивным. Переход к следующему этапу возможен только после клинической переоценки состояния и подтверждения достижения целей предыдущего.
Как известно, 2 этап терапии — нехирургическая поддесневая механическая обработка — является эффективным методом лечения и позволяет добиться закрытия большинства пародонтальных карманов у большинства пациентов (глубина кармана ≤4 мм без кровоточивости при зондировании). Тем не менее, у пациентов с пародонтитом наличие глубоких карманов (глубина зондирования ≥6 мм) или сложной анатомии поверхности корней может препятствовать полноценному удалению поддесневого биоплёнки и зубного камня. Поэтому в некоторых участках для достижения цели — закрытия кармана — может потребоваться дополнительное вмешательство.
Индивидуальный ответ пациента на второй этап терапии следует оценивать после адекватного периода заживления. При необходимости возможные варианты 3 этапа терапии, включая использование лазеров и повторную нехирургическую инструментальную обработку.
Далее приведем фрагмент интервью профессора Cristiano Tomasi с ответами на самые актуальные вопросы по обсуждаемой теме.
1. Какие показания могут свидетельствовать в пользу повторной нехирургической обработки остаточных пародонтальных карманов на этапе 3 терапии, а не в пользу других методов (лазер, антимикробные препараты, фотодинамическая терапия и т.д.)?
При условии, что пациент прошёл этап 1 терапии, достигнув адекватного уровня самостоятельного наддесневого контроля инфекции и, возможно, скорректировал модифицируемые факторы риска, необходимо тщательно оценить характеристики конкретного участка, чтобы понять, может ли быть эффективной повторная нехирургическая обработка. Дополнительное использование упомянутых методов (лазера, антимикробных средств и т.д.) не продемонстрировало явных преимуществ и благоприятного соотношения «затраты-эффективность» на этапе 3. Наличие углового костного дефекта или вовлечения бифуркации служит показанием к хирургическому подходу.
2. В чём разница между использованием только ручных инструментов, только ультразвуковых или их сочетания?
Результаты недавно опубликованного нами исследования показывают, что сочетание ручной и ультразвуковой обработки поддесневой поверхности корня повышает вероятность достижения желаемого клинического эффекта — уменьшения глубины кармана до 4 мм и менее.
3. Какой процент пациентов достигает приемлемых результатов при нехирургической повторной обработке на этапе 3 лечения пародонтита?
В нашем последнем исследовании после первых двух этапов у 57% пациентов не было остаточных глубоких карманов, а у 16% — ни одного кармана глубже 4 мм. Проведение повторной нехирургической обработки улучшило ситуацию ещё примерно у 10% пациентов с остаточными карманами, увеличив долю тех, у кого не осталось карманов глубже 4 мм, почти до 20%. Однако у одной трети пациентов сохранялись глубокие остаточные участки, требующие дополнительного лечения. Следует отметить, что риск рецидива у курильщиков был в 2,7 раза выше, чем у некурящих, и вероятность излечения после повторной обработки у курящих была в два раза ниже по сравнению с некурящими.
4. Отличаются ли результаты нехирургического лечения остаточных карманов в зависимости от типа зуба, наличия фуркационных поражений, костных дефектов и т.д.?
Да, наши исследования показывают, что эти факторы значимо влияют на исход на уровне конкретного участка. Их необходимо учитывать при планировании последующего лечения.
5. Какие основные факторы могут повлиять на эффективность хирургического повторного лечения?
Это сложный вопрос. Прежде всего, нужно уточнить, о каком хирургическом подходе идёт речь. Например, в случае регенеративной процедуры важную роль может играть именно техника операции, при условии, что факторы, связанные с пациентом, уже под контролем.
6. В каких случаях лучше отказаться от повторной нехирургической обработки на этапе 3 и сразу переходить к хирургическому вмешательству?
В целом, я бы сказал, что к хирургии следует переходить тогда, когда мы уверены, что исчерпали все возможные преимущества от нехирургической обработки. Однако не стоит забывать о проведении оценки «затраты–результат», а также учитывать стратегическую значимость зуба, что определяется при тщательном планировании лечения.
По материалам «What are the choices for clinicians when moving to Step 3 of periodontal therapy?», 2025