Межзубные ершики: происхождение, развитие, перспективы. Часть 3

Предыдущая часть материала: Межзубные ершики: происхождение, развитие, перспективы. Часть 2

С 1980-х годов ассортимент продукции расширился, что позволило формировать наборы межзубных ершиков. В публикации Christou et al (1998) был представлен набор из шести межзубных ершиков от Entra-Lactona BV (Bergen, Netherlands). Эти ершики имели постепенно увеличивающийся внешний диаметр от 2,5 до 8 мм, что соответствовало длине боковых щетинок или филаментов примерно от 0,8 до 3,5 мм. В настоящее время некоторые производители предлагают серии межзубных ершиков, ориентированные на определённые группы пациентов (например, молодых и здоровых пациентов с имплантатами или пациентов с пародонтитом). Однако научные доказательства обоснованности таких подборок зачастую отсутствуют.

Другие производители придерживаются размерных групп ISO, которые предполагают равномерно распределённый диапазон, однако на практике это не всегда так. В связи с этим в 2021 году была представлена новая линейка с целью предложить набор межзубных ёршиков с равномерно увеличивающимися размерами на основе значений PHD для пациентов всех возрастов. Линейка состоит из 12 межзубных ёршиков, расположенных в равномерно возрастающем порядке, с шагом в два интервала PHD между соседними размерами, и охватывает широкий диапазон значений PHD — от 0,7 мм до 2,97 мм. Она отражает состояние разработок на 2021 год, однако всё ещё требует дальнейшей научной валидации и, при необходимости, корректировок.

Развитие конструкций и продуктовых линеек на протяжении нескольких лет представлено ниже.

При использовании межзубных ершиков филаменты и/или проволочный сердечник могут травмировать структуры зуба и окружающие мягкие ткани.

В 1991 году Reiter и Wetzel установили, что кончики щетинок межзубных щёток были недостаточно закруглены. Dörfer и соавт. в 1994 году также указали на возможные риски повреждений, которые могут быть обусловлены, в частности, качеством концов щетинок и характеристиками проволочного сердечника. Степень естественного закругления кончиков щетинок межзубных щёток в процессе использования остаётся неустановленной. В связи с потенциальным риском повреждения здоровых межзубных мягких тканей перед рекомендацией таких средств необходимо проводить оценку соотношения польза/риск, что требует стоматологического осмотра.

Что касается возможного повреждения твёрдых тканей, Dörfer и Staehle (1998), а также Eickholz (2021) описали отдельные клинические случаи, в которых наблюдались пришеечные межпроксимальные дефекты, что поставило вопрос о возможной связи с применением межзубных ершиков в сочетании с зубными пастами. Однако авторам не удалось предоставить более подробные данные об анамнезе, вследствие чего причинно-следственные связи между использованием межзубных щёток и повреждением структуры зуба установить не удалось. Отсутствие научных исследований, учитывающих различные влияющие факторы, позволяет предположить, что подобные повреждения в прошлом не получали широкого признания.

Что касается повреждений мягких тканей, Waerhaug (1976) и Bergenholtz (1984) не обнаружили корреляции между использованием межзубных ершиков. В 1984 году Badersten и соавт. заявили, что межзубные щётки могут оказывать механическое давление на межзубной сосочек, потенциально приводя к рецессии маргинальной десны. Jackson и соавт. (2006), напротив, утверждали, что вдавление межзубного сосочка при использовании межзубных щёток носит лишь временный характер. Они рекомендовали изгибать центральную проволоку, чтобы избежать потенциальных повреждений, особенно со стороны языка и нёба. Согласно их наблюдениям, уменьшение объёма и рецессия сосочка после применения межзубных ершиков являлись реакцией заживления вследствие уменьшения отёка и воспаления, а не неблагоприятным эффектом.

Tu и соавт. (2008) также подчеркнули, что уменьшение глубины зондирования при использовании межзубных щёток было обусловлено снижением воспаления (непрямой эффект), а не постоянной компрессией сосочка (прямой эффект). Индекс Danser (DI) был разработан как метод оценки абразивного воздействия средств гигиены полости рта на десну с целью определения её чувствительности. Jordan и соавт. (2014) не выявили абразии десны при использовании межзубных ершиков. В противоположность этому, Hennequin-Hoenderdos и соавт. обнаружили более выраженную абразию десны при использовании межзубных ершиками по сравнению с эластичными аналогами (rubber picks).

Поскольку межзубные эластичные ершики привлекают всё больше внимания в научной литературе, здесь они будут рассмотрены более подробно, в том числе с целью их разграничения с традиционными межзубными ёршиками.

В отличие от межзубных ёршиков, IRPs не имеют металлического сердечника или нейлоновых филаментов; вместо этого они состоят из пластикового стержня с короткими ламеллами, резиновыми шипами или так называемыми «силиконовыми лепестками». IRPs также часто обозначаются как резиновые межзубные щетинки (rubber interdental bristles, RIBs) или резиновые межзубные очистители (rubber bristles interdental cleaners, RBICs).

Инструктаж по межзубной гигиене, как правило, проводится стоматологическими гигиенистами. В одном из исследований, посвящённых практике инструктажа, было установлено, что стоматологические специалисты иногда не следуют официальным рекомендациям профессиональных обществ, а руководствуются собственными предпочтениями, принимая во внимание пожелания пациентов.

При опросе о собственных привычках межзубной гигиены и рекомендациях пациентам были получены следующие ответы: зубная нить (83,5% и 78,0% соответственно), межзубные ёршики (77,1% и 95,4% соответственно), зубочистки (0,9% и 0,0% соответственно), эластичные ершики (15,6% и 26,6% соответственно) и оральные ирригаторы (0,9% и 5,5% соответственно). 16,5% респондентов сочетали использование межзубных ёршиков с применением зубной пасты в рамках собственной гигиены полости рта. Ту же процедуру они рекомендовали 22,0% своих пациентов.

Авторы указали, что такая практика не соответствует рекомендациям профессиональных ассоциаций, которые, например, не рекомендуют использование зубной пасты совместно с межзубными ёршиками. Причиной данной рекомендации считается риск усиленного разрушения межзубных твёрдых тканей зуба вследствие абразивных частиц, содержащихся в зубных пастах. Более широкая доказательная база по вопросам гигиены полости рта, в частности по использованию зубной пасты с зубными щётками, указывает на то, что паста не усиливает механический очищающий эффект по сравнению с чисткой зубов без пасты. Следовательно, применение зубной пасты совместно с межзубными ёршиками с высокой вероятностью не даёт дополнительных преимуществ. Учитывая, что потенциальные риски, даже если они редки, могут иметь относительно серьёзные последствия, данные рекомендации исходят из принципа предосторожности. Однако следует отметить, что эта рекомендация основана на ограниченных клинических наблюдениях и не подкреплена убедительными доказательствами.

Этот пример иллюстрирует сложности, связанные с инструктажем пациентов по вопросам гигиены полости рта. Для многих рекомендаций, касающихся выбора и применения средств гигиены, доказательная база ограничена. Вследствие этого предоставление обоснованных инструкций и советов возможно лишь в ограниченной степени.

На основании проанализированной литературы можно предположить, что межзубные ёршики, вероятно, используются с первой половины XX века (по крайней мере с 1960 года), а научные исследования, посвящённые их применению и эффективности, начались в 1970 году. Первоначально межзубные ёршики преимущественно имели цилиндрическую форму в продольном сечении и без угла переходили в скрученную двойную проволоку, которая одновременно служила ручкой. Позднее стали предлагаться и другие формы, например конические. В поперечном сечении межзубные ёршики имели круглую форму; существовали варианты с плотным и разреженным расположением филаментов. Кроме того, были разработаны насадки, фиксируемые в держателях, ориентированных под углом примерно 70° к ручке.

Уже в 1976 году было установлено, что длина боковых щетинок и филаментов межзубных ёршиков влияет на глубину поддесневого удаления зубного налёта. Длина филаментов межзубных ёршиков, доступных в то время (около 3 мм), обеспечивала поддесневое удаление налёта на глубину 2,5–3 мм, тогда как длина филаментов около 1,5 мм позволяла достичь поддесневого проникновения лишь примерно на 1,5–2 мм. В среднем предполагалось, что при использовании межзубных ёршиков этих двух размеров достигается поддесневое удаление налёта на глубину около 2–2,5 мм

До 1990 года существовали различные системы межзубных ёршиков (IDBs), однако их конструктивные особенности не были полностью задекларированы. Потребовалось более 30 лет, прежде чем появились первые систематические обзоры. Эти ранние исследования в целом отдавали предпочтение межзубным ёршикам, поскольку было показано их превосходство по сравнению с другими средствами межзубной гигиены. Несмотря на различия в дизайне исследований, существовал консенсус в том, что IDBs обеспечивают более эффективное удаление зубного налёта по сравнению, например, с зубной нитью, в связи с чем их всё чаще рекомендовали к применению.

Однако за последние 10 лет выводы систематических обзоров стали более осторожными. Хотя значимость межзубных ёршиков по-прежнему признаётся, всё чаще подчёркивается ограниченность доказательной базы их эффективности. В недавних метаанализах были представлены и обсуждены новые средства для очищения межзубных промежутков, такие как эластичные ершики с выступами или ламеллами. Тем не менее сила имеющихся исследований по-прежнему недостаточна для формулирования однозначных рекомендаций.

Стандарт ISO 2006 года стал значительным шагом вперёд в развитии межзубных ёршиков, поскольку впервые ввёл чётко определённые критерии размеров, дизайна и тестирования. Это позволило установить ориентиры качества и упростило сравнение сопротивления введению на основе значений PHD. Тем не менее некоторые аспекты стандарта ISO остались неоднозначными и потенциально вводящими в заблуждение. Так, действующий стандарт ISO по-прежнему классифицирует межзубные ёршики на девять размеров с различными диапазонами PHD без достаточного научного обоснования. В литературе отсутствуют исследования, определяющие, какой именно спектр межзубных промежутков может быть адекватно очищён одним конкретным межзубным ёршиком в зависимости от его размера. Непоследовательная классификация интервалов создаёт впечатление унификации, которое, однако, явно искажается при оценке на основе значений PHD.

Кроме того, остаётся неясным обоснование общего диапазона размеров межзубных промежутков, наблюдаемых у пациентов. Измерительная шкала, рекомендуемая стандартом ISO, предполагает диапазон значений PHD от 0,6 до 3,5 мм, тогда как исследование 2020 года определило более широкий диапазон — от 0,6 до 5,2 мм — для коммерчески доступных межзубных ёршиков. Это указывает на необходимость обновления шкалы ISO. Лишь 33% производителей придерживаются стандартов ISO в маркировке размеров и только 25% — в указании значений PHD. Стандарт ISO не учитывает длину боковых щетинок (филаментов), которая имеет ключевое значение для понимания потенциального диапазона действия межзубного ёршика. Также представляется целесообразным обновить данные о продольном и поперечном сечении межзубных ёршиков.

Важным остаётся и вопрос точного определения места межзубных ёршиков с точки зрения их назначения и эффективности в гигиене полости рта. Возникает вопрос, заключается ли их основная функция в борьбе с кариесом и гингивитом путём удаления наддесневого налёта или же их конструкция должна также обеспечивать проникновение в более глубокие поддесневые области зуба. При пародонтите, характеризующемся потерей костной ткани и формированием карманов, поддесневая очистка традиционно выполнялась исключительно стоматологами и стоматологическими гигиенистами, тогда как поддесневой домашней гигиене пациентов уделялось мало внимания. Такая практика, в частности, основана на исследовании Dahlén и соавт. 1992 года, в котором было показано, что удаление наддесневого налёта при домашней гигиене полости рта оказывает положительное влияние на поддесневую микрофлору. Однако этот эффект является ограниченным.

Обычные зубные щётки в первую очередь предназначены для удаления наддесневого налёта и обладают лишь ограниченной поддесневой проникающей способностью, как правило ≤1 мм. Зубная нить и межзубные ёршики небольшого размера способны достигать несколько более глубоких зон. Представления о глубине действия межзубных ёршиков (примерно 2–2,5 мм ниже края десны) в основном основаны на исследовании Waerhaug 1976 года. Поскольку в этом исследовании использовались только межзубные ёршики с максимальной длиной филаментов 3 мм (факт, который регулярно упускается из виду в литературе), требуется переоценка этих данных. Учитывая наличие межзубных ёршиков с более длинными боковыми щетинками — до 7 мм, возникает вопрос о потенциальной пользе более выраженной поддесневой очистки, выполняемой самими пациентами.

В заключение можно отметить, что происхождение межзубных ёршиков остаётся неясным, а их история до настоящего времени изучалась недостаточно. С учётом их потенциально высокой значимости, исследовательская база всё ещё ограничена. Поэтому следующие выводы следует рассматривать как в определённой степени неопределённые и предварительные.

Точные участки зубов, предназначенные для очищения с помощью межзубных ёршиков (наддесневые или поддесневые), до настоящего времени чётко не определены. При выборе межзубных ёршиков решающее значение, по-видимому, имеет оптимальное сочетание значений PHD и длины достаточно жёстких филаментов. Напротив, прежнее использование размеров ISO в качестве основного критерия выбора может быть не оптимальным, поскольку оно способно вводить пользователя в заблуждение. Новые конструкции межзубных ёршиков, особенно с модифицированным поперечным сечением, могут расширить спектр показаний, возможно, включая и поддесневую очистку. Использование межзубных ёршиков в домашних условиях может быть частью концепции «Frugal Dentistry» («экономная стоматология»), которая продвигает стоматологические методы и продукты, ориентированные на ключевые функции, учитывающие стоматологические стандарты, включая оценку соотношения риск–польза, потребности и ожидания целевой аудитории и, не в последнюю очередь, снижение затрат.

Значимость межзубных ёршиков можно охарактеризовать следующими пятью пунктами:

1. При наддесневой очистке зубов в узких межзубных промежутках (значения PHD до примерно 1,0 мм) и при небольших глубинах зондирования выбор используемых средств — зубной нити, межзубных ёршиков или эластичных ершиков — может не иметь существенного значения с точки зрения достижимых клинических результатов из-за ограниченного пространства. В этих случаях в первую очередь могут учитываться предпочтения пациента.
2. При значениях PHD от 1,1 мм и выше межзубные ёршики с более длинными боковыми щетинками приобретают большее значение, особенно если очищение должно распространяться на поддесневые области вследствие увеличенных глубин зондирования. Эффективность зубной нити и эластичных ершиков в этих зонах снижается.
3. Целью должно стать создание линеек межзубных ёршиков, охватывающих широкий спектр значений PHD при минимальном количестве инструментов. Межзубные ёршики должны увеличиваться последовательно и равномерно в чётко определённых интервалах PHD, при этом до сих пор научно не установлено, насколько большими могут быть эти интервалы (например, шаг в два, три или даже больше). Размеры ISO в их текущем определении не являются подходящими и поэтому должны быть пересмотрены. Научно обоснованный диапазон размеров по-прежнему отсутствует. На такой основе стало бы возможным адекватное обучение стоматологического персонала и пациентов.
4. Для особых клинических ситуаций следует разрабатывать конструкции, обеспечивающие лучший доступ к нишам (например, к поддесневым пространствам), доступ к которым до настоящего времени был для межзубных ёршиков ограничен.
5. Развитие, основанное на этих предложениях, имеет перспективу более полного использования несомненно высокого потенциала межзубных ёршиков простым и экономически эффективным способом. Это также может внести важный вклад в развитие концепции «Frugal Dentistry».

По материалам Hans Jörg Staehle, Caroline Sekundo «History of Interdental Brushes: Origins, Developments, Perspectives», 2024