Инвагинация зуба (dens invaginatus) или «зуб в зубе» – это относительно редкая аномалия развития, которая чаще встречается у людей в азиатском регионе. Чаще проявляется в виде клыкообразного возвышения эмали, называемого бугорком, и располагается в центральной борозде или на вестибулярном/ язычном бугре премоляров или моляров, а также на нёбной/ язычной поверхности передних зубов.
В настоящее время «dens invaginatus» является наиболее распространенным термином, но используются и другие термины, такие как интерстициальный бугорок, центральный бугорок, сверхкомплектный бугорок, окклюзионная эмалевая жемчужина, премоляр Леонга и другие.
Выделяют 2 формы, относящиеся к понятию инвагинация зуба: окклюзионный бугорок на боковых зубах, преимущественно на премолярах и образование в виде рога на язычной поверхности передних зубов. Сообщается о вариациях расположения обеих форм «dens invaginatus», например, локализация на апроксимальных поверхностях боковых зубов и на вестибулярных поверхностях передних зубов. Также встречаются сопутствующие аномалии развития зубов, включая необычные формы корней.
Инвагинация зуба, хотя и более распространена у людей азиатского происхождения (японцев, китайцев, тайцев, малайцев, филиппинцев) (диапазон 0,5-4,3 %), также встречается и у коренных жителей Аляски и инуитов и американских индейцев. В 1925 году Leigh, вероятно, был первым, кто сообщил о зубах с дополнительными клыковидными образованиями у инуитов. В связи с увеличением глобальной миграции людей из Азии авторы-исследователи призывают стоматологов и в западных странах быть осведомленными по этому вопросу.
Считается, что этиология «dens invaginatus» включает генетический компонент, влияющий характерный признак, который проявляется во время стадии колокола развития зуба; то есть происходит аномальная пролиферация и складывание части внутреннего эмалевого эпителия и прилегающих эктомезенхимальных клеток зубного сосочка в звездчатый ретикулум эмалевого органа, что приводит к формированию данного бугорка. Генетический компонент может также объяснить иногда встречающуюся связь инвагинации зуба с другими пороками развития.
Бугорки на боковых зубах обычно содержат продолжение пульпы, окруженное дентином и эмалью, и имеют размеры в среднем около 2 мм в ширину и 3 мм в высоту, в то время как на передних зубах могут достигать 6 мм в длину.
Окклюзионные бугорки классифицируются по их расположению: язычный бугорок, на скате язычного бугорка, вестибулярный бугорок, на скате вестибулярного бугорка и в области центральной борозды. Они также описываются как гладкие, желобоватые, с выступом или ребристые. Oehlers et al. классифицировали бугорки на основе содержания и формы пульпы.
Пациенты с «dens invaginatus» рискуют столкнуться с многочисленными осложнениями. Перелом хрупких бугорков может привести к обнажению пульпы, затем к инфицированию, некрозу пульпы и апикальному абсцессу. Наличие бугорков может привести к неправильному прикусу и подвижности зубов. Дело в том, что такие пациенты обычно в молодом возрасте подвергаются воздействию окклюзионных сил, а корни таких зубов еще не полностью сформированы. Если при этом происходит некроз пульпы, тонкие неполностью сформированные корни также склонны к перелому.
Рис. 1. Виды «dens evaginatus».
А — окклюзионный бугорок (стрелка); B — рисунок нёбного бугорка (Mitchell, 1892); C — вестибулярный бугорок (стрелка); D — сообщение пульповой камеры с окклюзионным бугорком (стрелка).
Инвагинация зуба: варианты лечения
Исторически варианты лечения «dens evaginatus» включали избирательное пришлифовывание бугорков, перекрытие бугорков композитным материалом с целью защиты, корональную пульпотомию, апексификацию в сочетании с пломбированием корневых каналов, лечение корневых каналов в зубах со сформированными корнями, апикальную хирургию и удаление в случаях ортодонтического лечения. Отсутствие лечения также является вариантом, если нет риска перелома бугорков под действие окклюзионных сил.
Методы лечения в основном основаны на отчетах о клинических случаях. Они дают достаточную информацию для выработки рекомендаций по лечению с учетом состояния пульпы и зрелости корня.
Levitan and Himel выделили 6 категорий таких зубов:
- здоровая пульпа, зрелый апекс;
- здоровая пульпа, незрелый апекс;
- воспаленная пульпа, зрелый апекс;
- воспаленная пульпа, незрелый апекс;
- некротизированная пульпа, зрелый апекс;
- некротизированная пульпа, незрелая апекс.
Использование такого подхода позволяет подобрать лечение в соответствии с конкретным состоянием каждого зуба. Например, сохранение жизненно важных тканей пульпы в незрелом зубе позволяет продолжить развитие корня и снижает риск перелома корня в будущем. Варианты лечения зависят от состояния зуба с учетом окклюзионного положения бугорка, состояния пульпы и зрелости корня.
Сохранение бугорков
Рекомендуется защищать окклюзионный бугорок от перелома с помощью композитного материала. Это достигается путем нанесения материала по границам бугорка для его укрепления. Наблюдение за такими зубами можно проводить 1 раз в 6 месяцев, при этом если рентгенографические данные свидетельствуют о достаточной дегенерации пульпы, следует рассмотреть другие варианты лечения, например, описанные ниже.
Хотя сохранение бугорков, вероятно, является наиболее консервативным методом лечения, он может быть неприемлем, если защищенные бугорки будут мешать нормальной окклюзии. Однако эта процедура может быть использована в качестве временного лечения или когда окклюзия такова, что повреждение маловероятно.
Рис. 2. Защита интактного окклюзионного бугорка.
A — бугорок, расположенный на щечном бугре (стрелка); B — бугорок, защищенный композитом (стрелка).
Постепенное уменьшение (сошлифовывание) бугорка
Консервативное лечение инвагинации зуба может также включать постепенное сошлифовывание бугорка для стимуляции образования третичного реактивного дентина. Шлифование следует начинать после некоторой дегенерации пульпы, так как слишком раннее шлифование снижает защиту пульпы и может привести к ее инфицированию и воспалению. Если выбран этот вариант лечения, целесообразно проводить частый мониторинг пациента. Однако такое лечение может быть успешным только при бугорках с широкими рогами пульпы или при бугорках без расширения пульпы. В 1967 году Oehlers et al. высказали мнение, что эта процедура ненадежна, но данное утверждение могло быть связано с отсутствием на тот момент композитов для защиты обнаженного дентина. Позже Rao et al. обнаружили, что постепенное «стачивание» бугорков у взрослых пациентов было успешным, а Segura-Egea et al. сообщили, что роговидные образования на язычной поверхности передних зубов, мешающие нормальной окклюзии, также могут быть устранена с помощью этой процедуры.
Следующий клинический случай иллюстрирует процедуру постепенного уменьшения бугорков. 10-летней девочке было проведено лечение второго премоляра на нижней челюсти с «dens invaginatus». На рентгенограмме был виден зуб с коротким корнем и окклюзионным бугорком, в котором находилась пульпа с признаками дегенерации. Зуб не имел признаков кариеса. Приблизительно 0,5 мм бугорка было сошлифовано в первое посещение, а обнаженный дентин был обработан фторсодержащим лаком (5% лак с фторидом натрия). Через 3 месяца оставшаяся часть бугорка была сошлифована, а дентин был покрыт тонким слоем композита (адгезив «Adper single bond plus» и материал «Filtek Z250», 3M ESPE). Контрольная рентгенограмма была сделана через 6 месяцев; зуб был бессимптомным и имел нормальный контакт с противоположным зубом.
Рис. 3. Поэтапное сошлифовывание бугорка.
А — предоперационный вид бугорка (стрелка); B — рентгенограмма второго премоляра с окклюзионным бугорком; C — через 3 месяца после первоначальной редукции оставшийся бугорок был сошлифован; D — рентгенограмма, полученная через 6 месяцев после редукции бугорка.
Сохранение витальной пульпы
Сохранение витальной пульпы важно для всех зубов в стадии формирования. Прерывание развития корня имеет серьезные последствия для его прогноза в будущем. Поскольку бугорок на окклюзионной поверхности может легко сколоться под нагрузкой, развитие воспаления пульпы является риском для таких зубов. Как прямое, так и непрямое покрытие пульпы рекомендуется большинством авторов и, в целом, процедуры по сохранению витальной пульпы имеют хорошие результаты. В публикациях клинических случаев с использованием минерального триоксидного агрегата (MTA) на премолярах с «dens invaginatus», которые планировалось удалить перед ортодонтическим лечение, через 6 месяцев наблюдалось формирование хорошо развитого дентинного мостика.
Апексификация
Незрелые постоянные зубы с некротизированной пульпой и несформированным апексом представляли собой сложную проблему до тех пор, пока метод апексификации с помощью гидроокиси кальция, предложенный Frank, не стал общепринятой процедурой. Также есть данные об апексификации зубов с инвагинацией с помощью этой методики.
На рисунке ниже показана апексификация у 10-летнего пациента в области правого второго премоляра на нижней челюсти. Зуб не реагировал на температурные раздражители, а предоперационная рентгенограмма показала, что у зуба был открытый апекс и периапикальный очаг. После удаления некротизированной пульпы канал был заполнен гидроокисью кальция. Через 6 месяцев образовался апикальный барьер из твердых тканей, поэтому материал был удален и проведено пломбирование гуттаперчей.
Другой метод стимуляции апикального барьера был разработан в 1990-х годах с появлением МТА. Хотя МТА стимулирует формирование твердых тканей в апикальном отверстии корневого канала, физическое присутствие МТА в апикальной зоне позволяет вводить гуттаперчу в корневой канал без ее выдавливания в апикальном направлении. Процедуру можно провести за меньшее количество приемов и за меньшее время, чем при использовании техники с гидроокисью кальция. Использование биокерамических цементов, таких как MTA, является рекомендуемым методом лечения незрелых зубов с некрозом пульпы и открытыми апексами. Разумно ожидать, что установка такой апикальной заглушки в незрелых зубах с «dens invaginatus» также будет работать, хотя нет отчетов с описанием такой процедуры. Однако достижения регенеративной эндодонтии в зубах с «dens invaginatus» и некрозом пульпы, могут заменить апексификацию или установку апикальных заглушек.
Рис. 4. Апексификация зуба с «dens invaginatus».
А — фотография перелома бугорка (стрелка) на правом втором премоляре нижней челюсти; B — предоперационная рентгенограмма зуба с открытым апексом и наличием периапикального поражения; C — рентгенограмма после апексификации с помощью гидроксида кальция; D — рентгенограмма, полученная после замены гидроксида кальция на гуттаперчу. Обратите внимание на разрешение периапикального поражения и закрытие апекса (стрелка).
Пломбирование корневого канала
В зрелых зубах с инвагинацией и некрозом пульпы показано традиционное лечение корневых каналов. На рисунке ниже показано лечение 20-летнего пациента в области правого второго премоляра на нижней челюсти с «dens invaginatus. По всей видимости, бугорок не подвергался окклюзионной травме до полного развития зуба. После перелома бугорка у пациента развился острый апикальный периодонтит. На предоперационной рентгенограмме показан достаточно хорошо развитый зуб, поэтому было проведено традиционное лечение корневых каналов. Зуб отреагировал положительно на проведенное лечение. В случае, когда корневые каналы незрелых зубов пломбируются гуттаперчей, целесообразно использовать жидкотекучие материалы в пришеечной части, чтобы обеспечить дополнительную устойчивость к нагрузкам.
Рис. 5. Пломбирование корневого канала зрелого зуба с «dens evaginatus».
A — предоперационная фотография, на которой виден перелом бугорка (стрелка) на правом втором премоляре нижней челюсти; B — предоперационная рентгенограмма правого второго премоляра нижней челюсти; C — рентгенограмма завершенного лечения корневого канала.
Реваскуляризация в зубах с «dens evaginatus»
В 2001 году Iwaya et al. сообщили о новом методе лечения незрелых зубов с инвагинацией. Они опубликовали отчет о случае лечения 13-летнего пациента в области премоляра нижней челюсти с «dens invaginatus», некрозом пульпы и апикальным абсцессом. В данном случае произошел перелом бугорка, расположенного в центральной борозде. На рентгенограммах показан зуб с неполностью сформированной верхушкой корня и признаками апикального поражения. Процедура лечения, которую они назвали реваскуляризацией (RE), включала доступ к пульповому камере для эвакуации гнойного экссудата и крови без вмешательства в корневой канал. Цель заключалась в сохранении всех жизненно важных тканей в канале. В течение нескольких посещений пульповая камера и корональная часть канала орошались гипохлоритом натрия (NaOCl) и обрабатывались противомикробными препаратами (метронидазол и ципрофлоксацин). После того, как симптомы исчезли, в канале наблюдалась жизнеспособная ткань. На мягкие ткани в канале была наложена паста гидроокиси кальция (Vitapex, Neo Dental Chemical Products), после чего была проведена реставрация зуба. Корень продолжал развиваться, и апикальная область положительно отреагировала на лечение, как показано на рентгенограмме через 5 месяцев. Рентгенограмма, полученная через 30 месяцев после первоначального лечения, показывает продолжающееся развитие корня и апикальное закрытие.
После этой публикации последовали другие сообщения, и началась эра RE. Именно зубы с «dens invaginatus» составляют большую часть сообщений о случаях реваскуляризации.
Американская ассоциация эндодонтистов определила RE как «биологически обоснованный подход, направленные на физиологическое замещение поврежденных структур зуба, включая дентин и структуры корня, а также клетки пульпо-дентинного комплекса». Регенерация некротизированных тканей пульпы путем реваскуляризации уже много лет считается возможной, в частности, для реплантации незрелых зубов, в которых отсутствует инфицирование тканей пульпы. В таких реплантированных зубах с неинфицированным коагуляционным некрозом пульпы тканями, которые могут мигрировать в реваскуляризированное пульповое пространство, являются цемент, периодонтальная связка, кость или комбинация любых из этих тканей. Врастание цемента увеличивает толщину стенок корневого канала, обеспечивая дополнительную прочность тонких незрелых корней.
Процедура реваскуляризации для зубов с «dens invaginatus» описана многими авторами и обычно занимает 3 или 4 приема, начиная с доступа к пульповой камере и удалению некротизированных тканей, затем следует ирригация NaOCl. Когда кровотечение из пульпы прекращается, на ткань пульпы накладывается гидроокись кальция для дальнейшей дезинфекции стенок корневого канала, а доступ закрывается временной реставрацией. В следующее посещение также проводится ирригация NaOCl, и, если зуб все еще симптоматичен, снова используется паста с гидроокисью кальция, как и прежде, доступ закрывается, как и после первого посещения. Как только зуб становится бессимптомным, следующим этапом процедуры является стимуляция кровотечения тканей пульпы, чтобы попытаться создать кровяной сгусток в пришеечной области канала. На сформированный кровяной сгусток накладывается биокерамический цемент, например MTA, а остальная часть пломбируется стеклоиономерным цементом и композитом.
Рис. 6. Клинический случай реваскуляризации, описанный Iwaya et al.
А — предоперационная рентгенограмма второго премоляра нижней челюсти с апикальным очагом; B — рентгенограмма, полученная через 5 месяцев после введения гидроксида кальция. Обратите внимание на дентинный мостик, расположенный рядом с пломбой; C — через 30 месяцев после первоначального лечения на рентгенограмме видно созревание корня.
Удаление зуба
Удаление зуба с инвагинацией является методом выбора в случаях обширных альвеолярных абсцессов, связанных с такими зубами. Другими причинами могут быть осложнения после проведенного лечения, рецидивирующая инфекция и переломы корней. Если удаление премоляров является частью ортодонтического плана, экстракция зубов с «dens invaginatus» считается предпочтительной, но при этом возможно ортодонтическое перемещение зубов при использовании методики реваскуляризации. Кроме того, удаление рекомендуется в случаях сверхкомплектных премоляров с инвагинацией.
Инвагинация зуба или «dens invaginatus»: обсуждение проблемы
Осведомленность о таком состоянии как «dens invaginatus» приобретает все большее значение в связи с растущими миграционными процессами в мире. Это делает вероятным, что стоматологи, ранее не знакомые с этим состоянием, начнут чаще встречать таких пациентов. Кроме того, интерес к «dens invaginatus», привел к появлению в стоматологической литературе отчетов о клинических случаях, описывающих лечение.
Выбор варианта лечения таких зубов определяется зрелостью зуба, состоянием пульпы и общим планом стоматологического лечения пациента. Поскольку данное состояние обычно выявляется у молодых пациентов, большое значение имеет лечение несформированных корней c высоким риском перелома. Процедуры по защите пульпы, такие как перекрытие бугорков стоматологическими материалами, постепенное их сошлифовывание и сохранение витальной пульпы, являются консервативными методами лечения, которые часто успешны при раннем выявлении. В тех ситуациях, когда в зубах с инвагинацией у молодых пациентов развивается пульпит и некроз, ранее чаще прибегали к апексификации и пломбированию корневых каналов. Такие несформированные зубы подвержены риску перелома корня из-за тонких стенок. Вышеописанная реваскиляризация может быть очень эффективна для таких ситуаций.
Общим наблюдением в отчетах об успешных случаях реваскуляризации является то, что они обычно включают премоляры с незрелыми апексами. Возможно, что зубы с «dens invaginatus» реагируют на инфекцию иначе, чем другие зубы, из-за их уникальной анатомии пульпы.
Рис. 7. Гипотетический инфекционный процесс и путь проникновения инфекции в периапикальную область зуба с «dens evaginatus». Бугорок разрушен, обнажая пульпу. Инфекция распространяется коронально-апикально. Когда она достигает большого объема пульпы в средней и апикальной третях канала, иммунная защита значительно усиливается благодаря богатому кровоснабжению, и возникает защитный вал (темно-розовая полоса), который защищает оставшуюся неинфицированную пульпу. Далее процесс продвигается апикально, пока не достигнет периапикальной области.
Бактериальная инвазия, как правило, происходит через небольшое отверстие в травмированном окклюзионном бугорке в коронковую пульпу. Большой объем пульпы зуба и хорошее кровоснабжение приводят к сильному иммунному ответу, затрагивающему как пульпу, так и периапикальные ткани. Эта иммунная реакция также вызывает разрушение пульпы и апикальных тканей. Наряду с непрерывной инвазией микробов, инфекция распространяется на апикальные ткани. На этом пути воспалительные клетки создают защиту, сохраняя некоторые жизненно важные ткани пульпы, особенно в апикальной трети корневого канала, где имеется богатое кровоснабжение. Сохранившаяся ткань пульпы может возобновить свою корнеобразующую функцию после процедуры реваскуляризации, в ходе которой из пульпарного пространства удаляются некротические ткани и бактерии. О такой уникальной реакции сообщалось в нескольких гистологических обзорах, где сравнивались различные реакции пульпы в одном зубе с «dens invaginatus» и другом зубе с историей травматического повреждения у одного и того же пациента.
Общие черты процедуры реваскуляризации в незрелых зубах с некрозом пульпы включают минимальную или нулевую инструментальную обработку стенок корневого канала, ирригацию NaOCl, использование интраканального медикамента, стимуляцию кровотечения в канале для образования кровяного сгустка, использование биокерамических материалов для создания барьера и установку пломбы.
Однако существует разница как в концепции, так и в процедуре между зубами с «dens invaginatus» и зубами, у которых некроз пульпы развился в результате травматических повреждений. В первом случае ткань пульпы, которая не является явно некротической, оставляют нетронутой, тогда как вся ткань пульпы в травмированных зубах обычно удаляется, чтобы уменьшить количество бактерий в корневых каналах. Кроме того, дезинфекция каналов в травмированных зубах затруднена, поскольку бактерии могут оставаться в дентинных канальцах даже после медикаментозной обработки каналов. Отчеты о результатах реваскуляризации включают большое количество пациентов с «dens invaginatus». Из-за этой разницы в отчетах следует проводить различие между пациентами с «dens invaginatus»и пациентами с некрозом пульпы, связанным с травмой.
Ткани, развивающиеся в пульповой камере после процедур реваскуляризации в зубах без «dens invaginatus», описываются как волокнистая соединительная ткань, часть которой напоминает периодонтальную связку, и минерализованная ткань, напоминающая цемент и кость; при отсутствии дентина. Частой находкой в более чем 70% таких случаев является облитерация канала. Один из таких примеров можно найти в отчете о клиническом случае с 8-летним наблюдением за 2 премолярами нижней челюсти, в которых обширная кальцификация каналов была отмечена уже через 2 года после лечения.
Изменение в тканях, наблюдаемое в зубе без «dens invaginatus», было хорошо описано в гистологическом исследования, в котором были обнаружены пульпоподобные ткани со слоем одонтобластов, которые образовались в канале несформированного постоянного бокового резца верхней челюсти после процедуры реваскуляризации. Клинически у зуба был диагностирован необратимый пульпит, и, следовательно, наличие регенерации ткани, подобной пульпе, вероятно, является результатом сохранившейся не-некротизированной ткани. Состояние пульпы зуба, вероятно, напоминало состояние зубов с «dens invaginatus».
Для процедуры, которая сейчас называется реваскуляризацией или регенерацией пульпы, Huang и Lin был предложен термин «ревитализация», который сейчас также рекомендуется Европейской эндодонтической ассоциацией. Реваскуляризацию следует рассматривать в случаях травмы, при которых ткани пульпы, потерявшие кровоснабжение из-за разрыва сосудистой сети, восстанавливают кровоснабжение стерильной некротизированной ткани пульпы (коагуляционный некроз).
Huang и Garcia-Godoy обозначили критерии проведения процедур по регенерации пульпы. В регенерирующей пульпе должны
- образовываться новые одонтобласты, формирующую дентинный вал;
- вновь формироваться сосудистая сеть и происходить реинервация;
- регенерированный дентин наслаивается на уже существующий дентин с дентинными трубочками и соответствует натуральному дентину.
Регенерация пульпы с использованием стволовых клеток уже протестирована на различных моделях животных, она показала возможность полной регенерации пульпы и формирование новой дентиноподобной структуры, хотя и без трубчатых структур. Пилотное клиническое исследование, проведенное Nakashima et al. и клиническое испытание 1-й фазы на людях, проведенное Xuan et al., показали многообещающие результаты в этом направлении. Не было никаких опасений по поводу безопасности использования аутологичных стволовых клеток, имплантированных в корневые каналы пациентов.
Выводы
Лечение зубов с «dens invaginatus» и некрозом пульпы в течение последних двух десятилетий показало значительные результаты, в том числе благодаря процедуре реваскуляризации. Учитывая такие хорошие результаты, можно предположить, что такие процедуры, как апексификация с гидроокисью кальция и установка апикальных пробок из биокерамических цементов, в большинстве случаев могут быть заменены процедурами реваскуляризации. В будущем в такое лечение могут быть включены и стволовые клетки.
По материалам «Dens evaginatus. Current treatment options Jung-Wei Chen, DDS, MS, PhD; George T.-J. Huang, DDS, MSD, DSc; Leif K. Bakland, DDS, 2020