Соединительнотканный трансплантат в форме перевёрнутой буквы Т для реконструкции межзубного сосочка: серия клинических случаев

Потеря межзубного сосочка при выраженной рецессии десны представляет собой существенную эстетическую и функциональную проблему, нередко приводящую к ухудшению эстетики улыбки и неудовлетворённости пациента. Благодаря усиленной васкуляризации и отдалённому туннельному доступу описанная методика может улучшать эстетические результаты и восстанавливать архитектонику сосочка в переднем эстетическом отделе, что особенно полезно при рецессии 2-го и 3-го типа с потерей сосочка, когда достижение оптимального заполнения за одну процедуру затруднительно.

Рецессии 2-го и 3-го типа создают значительные трудности в мукогингивальной хирургии, особенно в случаях, связанных с реконструкцией дефицитных межзубных сосочков. Потеря межзубного сосочка напрямую связана с потерей межзубной (интерпроксимальной) кости, что ещё больше ограничивает и без того скомпрометированное кровоснабжение в этой области. Это сниженное кровоснабжение в сочетании с малыми размерами межзубной ткани делает реконструкцию межзубного сосочка одной из наиболее сложных и наименее предсказуемых процедур в пародонтальной пластической хирургии. Межзубная область изначально сложна вследствие своих анатомических ограничений, включая минимальное кровообращение и ограниченный доступ для хирургических манипуляций.

В 1992 году Tarnow и соавторы описали критические размеры межзубного пространства между естественными зубами, обозначив ожидания в отношении заполнения сосочка. Согласно их данным, заполнение сосочка вероятно в тех случаях, когда вертикальное расстояние между межзубной контактной точкой и межзубной костью составляет менее 5 миллиметров. Однако это правило может быть применимо не во всех случаях, поскольку индивидуальные анатомические особенности и специфические факторы пациента способны влиять на такие параметры. Такие факторы, как наличие потери межзубной кости, форма межзубной контактной точки и общее состояние окружающей десны, могут влиять на предсказуемость заполнения сосочка.

Для увеличения объёма сосочка с помощью трансплантации мягких тканей был предложен ряд хирургических методик, имеющих сходные принципы с коррекцией мукогингивальных дефектов. Эти методики располагают достаточной доказательной базой, подтверждающей предсказуемое лечение рецессии десны 1-го типа, однако полная реконструкция утраченного межзубного сосочка остаётся сложной задачей, особенно в случаях тяжёлого заболевания пародонта и потери межзубной кости. В недавних исследованиях изучались инновационные подходы, в том числе применение гиалуроновой кислоты и богатого тромбоцитами фибрина для улучшения реконструкции сосочка, хотя результаты неоднозначны; этот результат может быть связан с тем, что инъекционный богатый тромбоцитами фибрин в большей степени влияет на толщину десны, чем на высоту сосочка. Методика туннельной субэпителиальной трансплантации соединительной ткани, сохраняющая васкуляризацию лоскута, также обеспечивает предсказуемые результаты и способствует раннему заживлению.

Реконструкция утраченных межзубных сосочков в эстетически значимых зонах остаётся одной из ключевых задач для пародонтологов. Для устранения деформаций мягких тканей в межзубных областях были разработаны как нехирургические, так и хирургические подходы, включая ортопедические (протетические) перекрытия, пародонтальные операции, ортодонтическое выравнивание зубов или сочетание этих методик. Хирургические методики, направленные на устранение «проблемы чёрного треугольника», связанной с открытыми межзубными промежутками, нередко используют свободные эпителизированные десневые трансплантаты, соединительнотканные трансплантаты с бугра верхней челюсти или смещённое в вестибулярном направлении перемещение межзубной нёбной ткани. Однако эти процедуры демонстрируют ограниченный успех, главным образом из-за недостаточного кровоснабжения трансплантата. Для улучшения результатов лечения рецессии десны и реконструкции сосочка были предложены недавние инновации, такие как методика трёхмерного туннелирования. Ключевое отличие более новых туннельных подходов заключается в повышенной выживаемости и интеграции трансплантата, достижимых за счёт оптимизации кровоснабжения, критического фактора, исторически ограничивавшего успех, особенно в области имплантатов, где васкуляризация уже скомпрометирована.

Опираясь на предыдущую работу со свободным десневым трансплантатом в форме перевёрнутой буквы Т, в статье представлена хирургическая методика, использующая ту же основополагающую концепцию. В частности, изучается применение соединительнотканного трансплантата для лечения выраженных вестибулярных и межзубных дефектов, включая реконструкцию межзубного сосочка с помощью туннельного доступа. Методика соединительнотканного трансплантата в форме перевёрнутой буквы Т предлагает клиницистам ценный вариант оптимизации результатов лечения и повышения эстетической удовлетворённости пациентов в сложных случаях межзубной рецессии десны или дефекта (дегисценции) слизистой оболочки. Целью данной серии клинических случаев является оценка клинического применения и результатов этой методики для реконструкции дефицитных межзубных сосочков при выраженной рецессии десны.

Данная серия клинических случаев была проведена в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации, и подготовлена согласно рекомендациям PROCESS. Для оценки клинического применения соединительнотканного трансплантата в форме перевёрнутой буквы Т при лечении дефектов рецессии десны 2-го и 3-го типа последовательно включались клинические случаи.

Для минимизации воспаления и обеспечения оптимальных хирургических условий выполняли инъекцию раствора лидокаина с эпинефрином (1:100 000) в преддверие полости рта вдали от целевой области и на нёбо вдали от предполагаемого участка забора трансплантата. Такой подход позволял избежать транспапиллярных и внутрибороздковых (интрасулькулярных) инъекций для предотвращения гипоксических состояний и физической травмы межзубных сосочков, которые имеют решающее значение для поддержания кровоснабжения и облегчения интеграции трансплантата. После анестезии с помощью прямых и изогнутых микрохирургических туннельных инструментов создавали слизисто-надкостничный (мукопериостальный) туннель с вестибулярной стороны, не затрагивая сосочек. Этот полнослойный туннель расширяли латерально и апикально вокруг прилежащей половины соседних зубов, а за пределами мукогингивального соединения формировали расщеплённым лоскутом, чтобы минимизировать любое возможное напряжение на межзубном сосочке. Использование отдалённого доступа обеспечивает минимальную травму тканей и сохраняет естественную васкуляризацию реципиентного участка, что необходимо для выживания и интеграции трансплантата. С помощью изогнутого инструмента для туннелирования сосочка (Nexton) под межзубным сосочком формировали межзубный наднадкостничный (супрапериостальный) туннель шириной 2 миллиметра для пассивного соединения вестибулярного и нёбного/язычного реципиентных участков. Подвижность сосочка имеет решающее значение для формирования реципиентного пространства под сосочком, размещения соединительнотканного трансплантата и обеспечения коронкового смещения сосочка.

Донорский участок на нёбе тщательно подготавливали с использованием шаблона или хирургического направляющего трафарета в форме перевёрнутой буквы Т для обеспечения точного забора трансплантата. Шаблон располагали на расстоянии 2 миллиметров от прилежащего десневого края зубного ряда верхней челюсти, чтобы минимизировать возможное повреждение окружающих тканей и обеспечить адекватное заживление донорского участка. Трансплантат забирали с особым вниманием к достижению равномерной толщины около 1,5 миллиметра, что имеет решающее значение для оптимальной интеграции трансплантата и минимизации заболеваемости донорского участка.

Итоговые размеры трансплантата составляли приблизительно 10 миллиметров в длину и 4 миллиметра в ширину с выступом 3 миллиметра для межзубного сосочка. У пациентов с полным зубным рядом выступ длиной 3 миллиметра направляли в сторону срединного нёбного шва, сохраняя безопасное расстояние не менее 2 миллиметров от краевой десны для предотвращения возможного раздражения или осложнений. В случаях пациентов с беззубыми участками выступ длиной 3 миллиметра располагали коронково в направлении беззубой области, обеспечивая оптимальное размещение трансплантата и минимизируя возможные осложнения. После забора трансплантат контурировали и деэпителизировали для улучшения его интеграции с реципиентным участком. Затем его вводили через десневую борозду или туннель и фиксировали с язычной стороны межзубного сосочка с помощью швов. В одном случае методику модифицировали, включив дополнительный трансплантат из бугра верхней челюсти, который сочетали с нёбным соединительнотканным трансплантатом.

Для обеспечения стабильного положения Т-образного трансплантата под сосочком использовали комбинацию стабилизирующих швов. Иглы вводили под вестибулярный «конверт», проводили через десневую борозду соседнего зуба, повторно входили с соответствующих латеральных сторон и возвращали к исходным точкам. Такой подход помогал удерживать трансплантат на месте, минимизируя травму тканей.

Для нёбного шва иглу аккуратно проводили через туннель с нёбной стороны на вестибулярную, выводили в той же десневой борозде, что и предыдущие швы, прокалывали ткань трансплантата и возвращали на нёбную сторону. Принципиально важно, чтобы точка введения трансплантата всегда находилась с вестибулярной стороны, а иглы выводились в той же десневой борозде перед проколом соответствующего лоскута. Эта методика обеспечивает надёжное положение трансплантата под сосочком без нарушения его кровоснабжения.

Трансплантат осторожно проводили под сосочек, потягивая за швы, а затем фиксировали простым прямым (квадратным) узлом. Для улучшения коронкового положения сосочка использовали вертикальный двойной перекрёстный матрасный шов, подвешенный в области контактной точки, по методике, описанной Zuhr и соавторами. Эта методика наложения швов особенно эффективна для содействия коронковому смещению сосочка, что необходимо для достижения оптимальных эстетических результатов. В случаях, когда межзубная контактная точка была неплотной или открытой, пространство заполняли композитным материалом для стабилизации области и поддержки трансплантата. Этот дополнительный этап помогает сохранять целостность межзубного пространства и обеспечивает удержание трансплантата на месте в процессе заживления.

Для обеспечения оптимального заживления и минимизации осложнений был внедрён комплексный план послеоперационного ухода. Швы снимали через 2–3 недели, предоставляя достаточно времени для первичной интеграции тканей и заживления. В течение первых 3 недель пациентам рекомендовали избегать чистки щёткой хирургических участков для предотвращения раздражения и обеспечения беспрепятственного заживления. Им также рекомендовали избегать употребления твёрдой пищи, которая могла бы сместить трансплантат или травмировать заживающие ткани. Кроме того, пациентам предписывали один раз в день полоскать рот ополаскивателем с 0,12% глюконатом хлоргексидина для поддержания гигиены полости рта и снижения риска инфекции. После этого начального периода заживления разрешали бережную чистку мягкой зубной щёткой, позволяя пациентам постепенно возобновить обычные гигиенические процедуры полости рта. Регулярные контрольные визиты назначались раз в две недели в течение первого месяца, а затем каждые 3 месяца для наблюдения за ходом заживления, устранения возможных осложнений и обеспечения постоянной поддержки. Эти визиты также позволяли при необходимости корректировать план послеоперационного ухода, обеспечивая пациентам индивидуальный уход с учётом их конкретных потребностей заживления.

В данную серию клинических случаев были включены пять некурящих, соматически здоровых пациентов, которым была выполнена процедура с использованием соединительнотканного трансплантата в форме перевёрнутой буквы Т для реконструкции межзубного сосочка. Из них двое пациентов обратились с эстетическими жалобами, обусловленными потерей межзубного сосочка, тогда как трое пациентов были направлены преимущественно для закрытия корней нижних резцов; в этих случаях методику также применяли для улучшения профиля мягкотканного сосочка. Все пациенты получили подробные инструкции по гигиене полости рта и завершили начальную пародонтальную терапию до операции. Операцию выполняли только после достижения индекса зубного налёта всей полости рта менее 20% и отсутствия кровоточивости при зондировании на реципиентном участке. Альтернативные варианты лечения были обсуждены, и от всех участников было получено информированное согласие.

Клинические измерения, включая глубину пародонтального зондирования, величину рецессии и уровень клинического прикрепления, регистрировали с помощью калиброванного пародонтального зонда UNC-15. Заполнение межзубного промежутка оценивали с использованием индекса сосочка по Йемту. Количественные результаты показали, что полное заполнение сосочка было достигнуто на двух участках (оба — случаи рецессии 3-го типа; 40%) после дополнительных реставрационных процедур, тогда как частичное заполнение (оценка 1–2 по индексу Йемта, что соответствует улучшению на 50%–75%) наблюдалось на трёх участках с рецессией 2-го типа (60%). Средний индекс сосочка по Йемту улучшился с исходного значения 0,2 до 1,8 на заключительном контрольном осмотре. Эстетические результаты были приемлемыми, а заболеваемость минимальной у всех пациентов.

Методика соединительнотканного трансплантата в форме перевёрнутой буквы Т в сочетании с микрохирургическими методами представляет собой значительный прогресс в лечении дефицитных межзубных сосочков при выраженной рецессии десны. Наша серия клинических случаев, в которой было достигнуто полное заполнение сосочка на 40% участков и частичное заполнение на 60%, демонстрирует результаты на уровне или выше показателей, обычно сообщаемых для традиционных методик трансплантации мягких тканей, что особенно примечательно с учётом сложности рассматриваемых дефектов рецессии 2-го и 3-го типа. Этот благоприятный результат может быть обусловлен несколькими особенностями подхода: Т-образная конфигурация трансплантата обеспечивает повышенный объём и стабильность под сосочком, малоинвазивный туннельный доступ сохраняет кровоснабжение, а дополнительное использование композитного материала поддерживает высоту сосочка и адаптацию тканей.

Для сохранения целостности тканей сосочка при реконструктивных вмешательствах было разработано множество методик, включая методику полулунного коронково смещённого лоскута, описанную Tarnow. Эти методы часто используют отдалённые разрезы, концепцию, сходную с модифицированным туннельным доступом, применённым в данной серии случаев. Туннельная методика, предполагающая выполнение разрезов апикально или латерально по отношению к межзубной области для введения трансплантата, минимизирует травму тканей и сохраняет естественную васкуляризацию реципиентного участка. Этот подход имеет решающее значение для выживания и интеграции трансплантата.

Традиционные стратегии реконструкции сосочка, включая свободные эпителизированные десневые трансплантаты и стандартные соединительнотканные трансплантаты, в целом демонстрировали вариабельные и зачастую непредсказуемые результаты, особенно в случаях с выраженной рецессией или скомпрометированной васкуляризацией. Современная литература подчёркивает преимущества микрохирургических и туннельных методик для улучшения закрытия корня и эстетических результатов за счёт более точных манипуляций с мягкими тканями и снижения травматичности. Однако, несмотря на эти достижения, сообщения Han и Takei, а также Froum и соавторов указывают, что показатели полной регенерации сосочка остаются ограниченными. В сравнении с ними результаты данной серии, достижение полного заполнения сосочка на 40% участков (случаи рецессии 3-го типа), частичного заполнения на 60% (случаи рецессии 2-го типа) и улучшение среднего индекса сосочка по Йемту с 0,2 до 1,8 находятся в верхнем диапазоне ранее опубликованных значений, особенно с учётом сложности пролеченных дефектов.

Реконструкция межзубного сосочка и устранение десневых дефектов рецессии 2-го и 3-го типа, которые часто сопровождаются полной потерей сосочка, представляют собой крайне сложную задачу. Описанная в данном исследовании методика использует соединительнотканный трансплантат в форме перевёрнутой буквы Т для увеличения толщины межзубного сосочка, способствуя регенерации сосочка с течением времени с дополнением реставрационным лечением в некоторых случаях и одновременно обеспечивая закрытие вестибулярной поверхности корня. Несмотря на это, достижение оптимальных результатов современными методами остаётся сложным вследствие биологической природы проблемы.

Предложенная хирургическая методика предлагает несколько потенциальных преимуществ при лечении дефектов рецессии 2-го и 3-го типа с одновременной реконструкцией межзубного сосочка. В данном клиническом сообщении описана хирургическая процедура, которая позволила успешно достичь долгосрочного восстановления межзубного сосочка, обеспечив значительные эстетические улучшения. Поскольку основание сосочка сохраняется, представленная модифицированная туннельная методика является малоинвазивной и поддерживает кровоснабжение сосочка. Использование полулунного разреза или сходных приёмов обеспечивает пассивное смещение межзубной мягкой ткани, позволяя провести соединительнотканный трансплантат в туннель, расположенный коронково по отношению к гребню межзубной кости. Хотя в литературе бугор верхней челюсти нередко выбирают в качестве донорского участка благодаря его плотной волокнистой соединительной ткани и большей устойчивости к ретракции, наш Т-образный трансплантат, как правило, забирали с нёба во всех случаях, что обеспечивало хорошую стабильность под сосочком и предотвращало перекручивание при наложении швов. Примечательно, что в одном из пяти случаев данной серии методику модифицировали путём сочетания отдельно забранного трансплантата с бугра верхней челюсти с нёбным соединительнотканным трансплантатом по подходу соединительнотканного трансплантата «айсберг», описанному Urban и соавторами. Эта модификация может обеспечить дополнительный объём мягких тканей в отдельных ситуациях, но требует специализированных микрохирургических навыков. Послеоперационное заживление было быстрым и без осложнений у большинства пациентов, при этом закрытие раны обычно достигалось в течение 1–2 недель. Однако, как и при всех микрохирургических вмешательствах, могут возникать такие риски, как некроз сосочка, если вертикальные разрезы выполнены слишком близко к сосочку или межзубная ткань травмирована, что подчёркивает важность тщательного хирургического планирования и точности.

Когда наддесневая (надгребневая) толщина межзубной мягкой ткани составляет менее 1,5 миллиметра, как поверхностный, так и более глубокие слои тканей могут оказаться недостаточными для обеспечения выживания и стабильности трансплантата. Поэтому тщательный контроль натяжения лоскута во время операции имеет решающее значение для правильной адаптации тканей и минимизации избыточного механического напряжения в области операции. Согласно современной литературе, наличие сосочковых прикреплений уздечки с мышечными волокнами, простирающимися близко к межзубному сосочку, может способствовать послеоперационному напряжению, которое способно препятствовать регенерации мягких тканей и приросту уровня клинического прикрепления, потенциально приводя к апикальной миграции перемещённых тканей. В нашей серии для устранения стойкого напряжения в таких случаях выполняли дополнительную френэктомию нижней губы через 2–6 месяцев после процедуры трёхмерного туннелирования.

Реставрационное лечение также способно компенсировать любой остаточный дефицит сосочка, поскольку сосочек постепенно «наползает» с течением времени без клинических признаков воспаления. Это явление подтверждается недавними исследованиями, демонстрирующими, что «ползущее» прикрепление может возникать и оставаться стабильным даже спустя несколько месяцев, способствуя улучшению эстетических и функциональных результатов. Однако тщательный отбор пациентов и участков имеет принципиальное значение. Эта методика не рекомендуется курильщикам или лицам с системными факторами риска, связанными с нарушением заживления ран, поскольку курение может негативно влиять на заживление раны и успех трансплантата.

Будущие исследования должны включать более крупные контролируемые когорты для дальнейшего подтверждения эффективности и предсказуемости методики для реконструкции межзубного сосочка. На основании имеющихся данных и анатомических соображений идеальными кандидатами являются пациенты с диастемой, крупными сосочками и толстым десневым биотипом, поскольку эти характеристики связаны с более благоприятными и стабильными результатами. Исследования также должны быть направлены на уточнение критериев отбора клинических случаев, включая количественную оценку предельных значений высоты сосочка и его морфологии, как описано Tarnow и соавторами, для оптимизации индивидуального планирования лечения. Кроме того, необходимы исследования для оценки долгосрочной стабильности, ориентированных на пациента эстетических результатов и сравнительной эффективности данной методики по отношению к другим методам трансплантации мягких тканей.

Учитывая зависимость методики от хирургического мастерства и благоприятной анатомии, дальнейшие инновации в малоинвазивных подходах и протоколах обучения могут расширить применимость и повысить воспроизводимость, особенно у пациентов с тонкими или узкими межзубными сосочками или с системными факторами риска, негативно влияющими на заживление ран.

В данной серии клинических случаев методика соединительнотканного трансплантата в форме перевёрнутой буквы Т позволила достичь полного заполнения сосочка в 40% случаев (дефекты рецессии 3-го типа) и частичного заполнения в 60% (дефекты рецессии 2-го типа) при среднем улучшении индекса сосочка по Йемту с 0,2 до 1,8 и минимальной зарегистрированной заболеваемости. Эти результаты указывают на то, что данная методика может обеспечивать значимые эстетические и функциональные преимущества при реконструкции межзубного сосочка у тщательно отобранных пациентов с выраженной рецессией десны, особенно там, где традиционные методики менее предсказуемы. Однако рекомендуются более длительные и масштабные исследования для дальнейшего установления её эффективности и долгосрочной стабильности в сравнении с устоявшимися методиками.

По материалам Abdusalam E. Alrmali et al., «Inverted T-Shape connective tissue graft for interdental papilla reconstruction: а сlinical сase series”, 2025