Множественные рецессии десны: какую технику использовать — туннельную или лоскутную?

Множественные рецессии связаны с определёнными жалобами пациентов, а косметические ожидания и профилактика осложнений являются основными показаниями к проведению пластической хирургии пародонта и реконструктивной хирургии мягких тканей. Клиницист ответственен за правильное понимание эстетических потребностей пациента, знание показаний и противопоказаний к хирургическому лечения и обладание необходимыми хирургическими навыками для выполнения манипуляций, направленных на достижение оптимальной эстетики.
Эти процедуры должны обеспечить наилучшие результаты при минимальном дискомфорте и максимальной безопасности пациентов. Процедуры пластической хирургии пародонта предназначены для того, чтобы скорректировать дефекты в морфологии, положении и количестве тканей десны.
Множественные рецессии могут корректироваться разными техниками, в этом материале
будут обсуждаться и сравниваться два хирургических подхода: коронарная репозиция лоскута (с или без пересадки соединительной ткани) и туннельная техника. Каждая техника имеет свои преимущества и недостатки и хорошо описана в литературе. Два лидера мнений — Massimo de Sanctis и Ion Zabalegui — поделятся своими клиническими взглядами и многолетним опытом, чтобы помочь решить, какой подход врачи должны использовать в различных клинических ситуациях.

Техника множественной коронарной репозиции лоскута (MCAF), предложенная Giovanni Zucchelli и Massimo de Sanctis в 2000 году, стала наиболее широко используемым хирургическим подходом, когда имеются множественные рецессии. MCAF – это достаточно простая техника, которая, тем не менее, дает очень хорошие результаты, когда целью операции является полное покрытие корня. Понятно, что наиболее важным показателем для этой техники является эстетичность. Очень часто пациенты, нуждающиеся в закрытии корней зубов, имеют очень высокие ожидания и очень критичны к тому, что операция может привести к образованию рубцов или недостаточным результатам.
Таким образом, при лечении таких пациентов совершенно очевидно, что следует использовать технику, которая приводит к самому высокому показателю закрытия корней. Однако следует помнить, что одно только закрытие корня больше не является приемлемым результатом при жалобах на эстетику. В настоящее время в хирургии необходимо воссоздать анатомическое состояние, равное тому, что было у пациента до начала рецессии. Это означает, что ни один рубец не является приемлемым, и что цвет и текстура ткани должны быть идеальными, без избытка кератинизированной части.
MCAF имеет дизайн конверта. Это означает, что, благодаря отсутствию вертикальных высвобождающих разрезов, на заживление не влияют шрамы или келоидные рубцы. Откидывание лоскута обеспечивает высокую вероятность успеха этой техники (лоскут расщепленный-полный-расщепленный). Фактически такой метод представляет собой манипуляцию по хирургической модуляции толщины мягких тканей. Методика предполагает использование расщепленного лоскута в области принимающего ложа, где сосудистый обмен имеет особенно решающее значение: то есть область хирургического сосочка, где фиксируется лоскут и где необходимо приложить все усилия, чтобы уменьшить риск убыли ткани. Во второй части формируется полнослойный лоскут путем отделения на всю толщину (вместе с надкостницей). Эта часть пересаживается на наиболее критическую область — бессосудистую корневую поверхность. Для обеспечения максимальной стабильности в ту часть лоскута, которая будет перемещаться коронарно и располагаться над бессосудистой поверхностью, включается надкостница. Наконец, самая апикальная часть имеет увеличенную толщину, что позволяет мобилизовать лоскут. Все мышечные волокна отделяются от лоскута, и ткань остается свободной от мышечного напряжения.
Множественные рецессии по этой методике могут быть эффективно закрыты. Она дает оптимальные результаты как для дефектов 1 класса по Миллеру, так и для 2 класса. Тем не менее, множественная рецессия не может классифицироваться так же, как одиночная рецессия. Очень часто зубы, прилегающие друг к другу, показывают разное количество и толщину/высоту кератинизированной ткани, то есть они могут быть отнесены к 1 или 2 классу по Миллеру. Это анатомический фактор первостепенной важности для стабильности лоскута после хирургического вмешательства.
По этой причине в оригинальную технику были добавлены некоторые модификации, такие как использование соединительного трансплантата в так называемом множественном биламинарном лоскуте, что повысило предсказуемость процедуры.
Использование соединительной ткани в сочетании с расширенным коронарным лоскутом хорошо описано в литературе и позволяет получить максимальный результат. Хотя в литературе хорошо описано, что MCAF в сочетании с соединительнотканным трансплантатом вызывает меньшую боль, чем туннельная техника, забор соединительной ткани с неба создает у пациента второй хирургический участок и может повлиять на болезненность в фазе заживления. По этой причине — и принимая во внимание, что не все рецессии в квадранте/секстанте имеют одинаковое количество и толщину кератинизированной ткани, — была разработана избирательная пересадка соединительной ткани, для того чтобы уменьшить размер и глубину области забора трансплантанта, и тем самым уменьшить послеоперационные боли. При таком подходе соединительнотканный трансплантат очень маленьких размеров располагается только над корнями, где мягкие ткани очень тонкие или отсутствует кератинизированная ткань. Хоть этот подход может обеспечить тот же объем корневого покрытия, что и использование большого соединительнотканного лоскута, он значительно уменьшает дискомфорт пациента после операции.В заключение, метод MCAF (с использованием соединительнотканного трансплантата или без него) является очень эффективным подходом к решению эстетических проблем, когда имеются множественные рецессии. Он обеспечивает наилучшие результаты по сравнению с другими хирургическими методами, прост в исполнении и не приводит к чрезмерному дискомфорту для пациентов.

В течение многих лет в стоматологии, и в частности в пародонтологии, наблюдалась тенденция к созданию противоречивых рекомендаций. Иногда это происходит больше для профессионалов, чем для пользы пациентов.
Множественные рецессии в последнее время корректируются популярной туннельной техникой. Рассмотрим преимущества этого подхода
Основными преимуществами туннельной техники являются:
1. Быстрое раннее заживление без видимых следов уже через две недели после операции благодаря хирургическому дизайну;
2. Нет вертикальных послабляющих разрезов: расслабление лоскута происходит по причине его неполной толщины, проходящей под слизисто-десневым соединением;
3. Нет разрезов сосочков: они мобилизуются, благодаря чему сохраняется фестончитость , а также васкуляризация слизистой оболочки неба;
4. Немедленная аугментация кератинизированной слизистой оболочки: это уменьшает вероятность рецидива
5. Снижение болей дискомфорта после операции;
6. Нет смещения мукогингивальной линии;
7. Нет изменений в глубине преддверия;
8. Незначительные послеоперационные отеки.
Считается, что наличие обнаженной ткани является фактором риска и дает некоторую не предсказуемость туннельной техники.
Однако этому фактору можно противопоставить два разных подхода:
1. Корональное смещение ткани с помощью специально разработанных швов, прикрепленных композитными материалами к коронкам зубов, как описано несколькими авторами (Sofia Aroca, Anton Sculean, Otto Zuhr).
2. Изменение последовательности хирургической процедуры: начинается с забора донорской ткани, чтобы провести тест перед планированием лоскута и количества зубов, на которых будет проводиться лечение.
Критическим фактором для использования туннельной техники является размер донорской ткани. В ситуации с обильной слизистой неба туннельная техника обеспечивает быстрое заживление в области сосочков практически без каких-либо остаточных признаков через две недели после операции.
По этой же причине были проведены изменения протокола лечения множественных смежных рецессий десны: сначала необходимо собрать донорскую ткань, провести тест в области реципиента, а затем принять решение о том, какой тип ложа будет лучше для пациента.
Важна также проблема болезненности после проведённой операции. В рандомизированном контролируемом исследовании очень трудно данные показатель. Тем не менее как в частной, так и в университетской среде, с точки зрения качества жизни (неопубликованные данные), туннельная техника закрытия рецессии приводит к меньшему числу осложнений по сравнению с техникой коронарной репозиции лоскута (CAF). Что касается послеоперационной боли, то не было обнаружено никаких различий со стороны этих техник.
Туннельная техника, безусловно, является предпочтительным методом лечения при отсутствии кератинизированной ткани, когда пациент ограничен по времени и необходимо быстро получить результаты лечения.
Тем не менее клиническая рекомендация заключается в том, что специалисты должны быть хорошо обучены обеим процедурам. Всегда будут клинические ситуации, в которых одна из процедур «априори» обеспечит лучшие ожидаемые результаты, чем другая.

Перевод материала «Multiple adjacent gingival recessions: which technique to use, tunnel or flap?»Joanna Kamma, Phoebus Madianos, Lior Shapira.