Мотивационное интервью в пародонтологии. Основы

Данные эпидемиологических исследований неизменно показывают, что распространенность заболеваний пародонта среди взрослого населения составляет более 50% (Albandar et al. 1999; Albandar 2002). Помимо причинно-следственной связи с дентальной биопленкой, была показана положительная связь между заболеваниями пародонта и курением (Bergstrom 1989; Haber et al. 1993; Tomar Asma 2000). Курение вносит свой вклад в изменения общественного здоровья, поскольку почти одна треть взрослого населения употребляет различные формы табака, а число ежегодных смертей от болезней, связанных с табаком, растет. Более того, было показано, что диетические факторы значительно влияют на хронические заболевания, включая ожирение, сердечно-сосудистые заболевания, диабет 2 типа, рак, остеопороз и заболевания полости рта (Petersen 2003). Появляется все больше свидетельств того, что индивидуальное поведение пациента влияет или даже имеет решающее значение для успеха пародонтальной терапии, поскольку ее результаты ограничиваются поведенческими факторами со стороны пациентов. В обзоре литературы, проведенном Ramseier (2005), было показано, что отказ от курения является наиболее важным фактором лечения хронического пародонтита после контроля биопленки. Таким образом, в клинические рекомендации представляется разумным (1) включать оценку поведения пациента и, при необходимости, (2) применять эффективные методы консультирования по изменению поведения пациента.

Традиционно профилактика заболеваний пародонта включает в себя обучение правильным методам гигиены полости рта. На практике в качестве примера пациенту демонстрируется подходящий метод чистки зубов, за которым следуют рекомендации как по частоте, так и по времени, затрачиваемому на чистку. Прошлые и недавние исследования эффективности инструкций по гигиене полости рта последовательно показали, что приверженность пациентов правильному ежедневному режиму гигиены полости рта в целом остается неудовлетворительной (Johansson et al. 1984; Schuz et al. 2006). Укрепление привычек гигиены полости рта посредством дополнительных назначений может в некоторой степени компенсировать неэффективность разовых или повторных инструкций по гигиене полости рта. Однако из-за слабой приверженности пациентов визиты для поддерживающей терапии часто отменяются, что приводит к отсутствию профессиональной поддерживающей помощи и дальнейшему увеличению рисков рецидива заболевания пародонта (Wilson et al. 1984; Demetriou et al. 1995; Schuz et al. 2006).
К сожалению, многие подходы к медицинскому просвещению, по-видимому, неэффективны в достижении долгосрочных изменений, потенциально приводя к разочарованию как пациента, так и врача. Следующий гипотетический диалог между доктором (Д) и пациентом (П) иллюстрирует, как использование директивного метода консультирования по изменению поведения может привести к непродуктивному разговору и малой вероятности изменения в поведении пациента:
Д: «Вы регулярно пользуетесь зубной нитью?»
П: «Да, но не так часто, как следовало бы»
Д: «Я настоятельно рекомендую вам чистить зубы зубной нитью каждый день. Как вы, вероятно, знаете, есть серьезные последствия, если вы недостаточно часто пользуетесь зубной нитью»
П: «Я знаю, что должен делать это чаще, но…»
Д: «Это не то, на что можно не обращать внимания. Это очень важно!»
П : «Я знаю … но у меня нет времени!»
Поскольку клиницист не дает пациенту возможности обсудить необходимость использования зубной нити, а также барьеры для ее использования пациентом, разговор заходит в тупик, и изменение поведения будет маловероятным. В некоторых случаях пациента могут даже обвинить в плохом соблюдении правил, и дальнейшее обучение гигиене полости рта может показаться бессмысленным. Для достижения надежных, эффективных результатов в лечении заболеваний пародонта, может потребоваться применение различных методов консультирования по изменению поведения для каждого человека и типа поведения.
В соответствии со стандартом инструктирования пациента по вопросам гигиены полости рта, например, правильное использование предметов гигиены должно быть многократно продемонстрировано, в то время как для прекращения курения, в дополнение к фармакотерапии, может быть использован метод «5А» (Ask, Advice, Assess, Assist, Arrangement- Спросить, Посоветовать, Оценить, Помочь, Организовать ) (Fiore 2000).
Однако, с практической точки зрения подход к пациенту с пародонтитом с помощью различных методов, направленных на одну и ту же цель — установление соответствующего поведения для улучшения результатов лечения и долгосрочного поддержания здоровья, может быть сложным и даже разочаровывающим. Следовательно, стремясь к простоте, предпочтительнее применять подходы, основанные на одном единственном методе консультирования по изменению поведения при уходе за тканями пародонта, который доказал свою эффективность как в первичной, так и в вторичной профилактике заболеваний полости рта.
Этот метод должен быть:
• Основан на принципах доказательной медицины
• Применим в равной степени к гигиене полости рта, профилактике и прекращению курения, а также к консультированию по вопросам питания
• Применим для внедрения всей командой стоматологической практики экономически эффективным способом

Различные стили общения используются – иногда даже неосознанно — при взаимодействии с другими людьми в течении всей жизни. Однако для общения с пародонтологическим пациентом представляется целесообразным, чтобы стоматолог-клиницист время от времени специально адаптировал свою манеру поведения к индивидуальным поведенческим потребностям пациента, и тому как пациент излагает свои основные жалобы.
Rollnick et al. (2007) представили модель трех стилей (директивный или руководящий, сопровождающий и ориентирующий), которые врачи могут использовать в повседневной практике общения со своими пациентами.
• Директивный стиль. Включает предоставление экспертных консультаций. Это традиционно стандартный подход в стоматологических клиниках. Стиль уместно используется там, где есть хорошие отношения между клиницистом и пациентом. Совет или рекомендации пациенту должны быть своевременными, актуальными и даваться таким образом, чтобы заинтересовать пациента. Этот стиль можно использовать после того, как пациент сказал что-то вроде: «Что я могу сделать, чтобы избавиться от необходимости удалять зубной камень каждый раз, когда я прихожу к вам на прием?»
• Сопровождающий стиль. Требует навыков слушания и соответствующим образом используется, когда ситуации требуют чувствительности (например, когда пациент грустит или расстроен). Целью врача, использующего этот стиль, является не немедленное решение проблемы пациента, а оказание поддержки и поощрения. Например, сопровождающий стиль можно использовать после того, как пациент сказал что-то вроде: «В моей жизни столько всего происходит. Я просто не могу сейчас еще беспокоиться и о зубах».
• Ориентирующий стиль. Врач сотрудничает с пациентом, чтобы помочь ему / ей определить свои собственные цели и способы их наилучшего достижения. Этот стиль наиболее уместен при разговоре с пациентами об изменении поведения в отношении здоровья, особенно с пациентами, которые могут неоднозначно относиться к изменениям. Стиль можно использовать после того, как пациент сказал что-то вроде: «Я знаю, что курение вредно для меня, но это единственное удовольствие, которое я получаю в жизни».
Когда дело доходит до изменения поведения, связанного со здоровьем, некоторым пациентам может потребоваться «руководство» — особенно тем, кто заявил, что им нужен дальнейший совет или поддержка. У других могут быть более насущные проблемы, и поэтому за ними нужно «следовать». Те пациенты, которые, кажется, знают, что им нужно делать, но еще не успели это сделать, будут наиболее восприимчивы к «сопровождающему» стилю (Rollnicket al. 2007).
Во время общения с пациентом, как правило, важно учитывать реакцию пациента на определенный стиль общения. Если клиницист чувствует, что взаимодействие с пациентом, кажется, не совсем стабильным, это должно быть предупреждением о том, что определенный стиль не работает, и следует попробовать другой стиль. При общении с пациентом следует помнить, что пациенту следует задавать вопросы только тогда, когда ему / ей удобно отвечать (то есть когда не используются инструменты в полости рта). Без этого успех коммуникации будет поставлен под сомнение, поскольку пациент может почувствовать потерю контроля.

При общении с пародонтологическим пациентом необходимо учитывать четыре основных правила. Их можно резюмировать аббревиатурой OARS: Open‐ended questions (открытые вопросы), Affirm the patient (аффирмации), Reflect (рефлексия), Summarize (резюмирование).
• Открытые вопросы. Обращение к пациенту с несколькими закрытыми вопросами (те, на которые будет дан ответ «да» или «нет») придает пациенту довольно пассивную роль. Напротив, открытые вопросы побуждают пациента к размышлениям, сотрудничеству и усилиям. Пример: «Как вы относитесь к курению?»
• Положительные аффирмации. Человеку свойственно думать о себе негативно, когда он сам исследует собственное поведение. Признание сильных сторон пациента и признание его / ее откровенности при общении по тому или иному вопросу уменьшает защитную реакцию, повышает открытость и вероятность изменений. Пример: «Вы четко объяснили, почему вас не очень беспокоит чистка зубов, и я ценю эту честность.
• Отражение (рефлексия) того, что говорит пациент.
Рефлексия — это основной способ продемонстрировать сочувствие (способность понимать точку зрения другого человека). Соответствующее отражение включает искреннее усилие понять точку зрения пациента. Оно (1) подчеркивает основной смысл слов пациента, (2) является кратким, (3) произносится как наблюдение или комментарий и (4) передает понимание, а не суждение или оценку. Пример: «Кажется, вы действительно потеряли надежду, что когда-нибудь действительно сможете бросить курить.
• Резюмирование (обобщение). Подведение итогов демонстрирует интерес, организует собеседование и, при необходимости, помогает вернуть все в нужное русло. Оно включает в себя обобщение мыслей об изменении, которые выразил пациент во время консультации. Пример: «Значит, большая часть вас не чувствует себя готовой измениться прямо сейчас. Вам действительно нравится курить, но вас немного беспокоит то, как некоторые люди реагируют, когда узнают, что вы курите. Верно?»

Как уже говорилось, медико-санитарное просвещение, проводимое практикующими врачами, часто оказывается неэффективным для изменения поведения пациентов. Значительные поведенческие исследования показывают, что корень этой общей проблемы находится в ложных утверждениях и предположениях, присущих подходу к медико-санитарному просвещению. В частности, предполагается, что изменение поведения — это просто функция пациента, имеющего необходимые знания или понимание, и все, что требуется от практикующего врача, — это предоставить соответствующую информацию.
Мотивационное интервью (МИ), напротив, основано на другом предположении об изменении человеческого поведения. Оно предполагает, что знаний недостаточно, чтобы вызвать изменение поведения, и что вместо этого устойчивое изменение поведения гораздо более вероятно, когда изменение связано с чем-то, что индивидуально ценно. Другими словами, мотивация возникает «изнутри пациента», а не навязывается пациенту извне со стороны практикующего врача.
В МИ предполагается, что у людей «внутри себя» есть собственные причины для изменения, и что роль практикующего врача состоит в том, чтобы выявить и укрепить эти причины. МИ возникло в области поведения, вызывающего зависимость от алкоголя, но все чаще применяется для решения широкого круга других проблем, связанных с изменением поведения, включая употребление табака, диету и физические упражнения (Burket al. 2004; Hettema et al. 2005).
Этот метод был разработан Уильямом Ричардом Миллером в ответ на его наблюдения за конфронтационным подходом, который был стандартным методом лечения пациентов с проблемами алкоголя в 1970-х годах. Напротив, он заметил, что в исследовательской литературе предполагается, что положительные результаты связаны с сильной связью или «терапевтическим альянсом» между консультантом и пациентом. Миллер разработал терапию, ориентированную на эмпатию, в которой использовался терапевтический альянс и эмпатия, чтобы вызвать у клиента внутреннюю мотивацию к изменениям (Miller 1983). Впоследствии Миллер познакомился со Стивеном Ролником, соавтором метода МИ, который сосредоточился на амбивалентности или на том, насколько пациент представлял плюсы и минусы перемен. Миллер и Ролник начали исследовать использование языка во время МИ, сосредоточившись на выявлении «разговоров об изменении» у клиента, чтобы способствовать изменению поведения.
В 1991 году Миллер и Ролник опубликовали первое издание книги «Мотивационное интервью: подготовка людей к изменению аддиктивного поведения» (то есть связанного с зависимостью), в котором они представили подробное описание подхода. С тех пор наблюдается взрывной рост исследований и применения МИ, и многие исследователи рассматривают применимость этого метода для решения проблемы изменения поведения в отношении здоровья (Resnicow et al. 2002).
В последнее время были опубликованы различные подходы к внедрению МИ в стоматологической практике (Ramseier & Suvan 2010).
МИ был определен как «ориентированный на пациента метод для усиления внутренней мотивации к изменениям путем изучения и разрешения амбивалентности» (Miller & Rollnick, 2002). Элемент, ориентированный на пациента, означает упор на понимание и работу с точки зрения пациента и его / ее взгляда на то, что означает изменение поведения. Например, вместо того, чтобы клиницист просто рассказывал пациенту о преимуществах отказа от курения (с точки зрения практикующего врача), предлагается пациенту описать его / ее собственное видение преимуществ отказа от курения и недостатков продолжения курения. Хотя точка зрения пациента является центральной, поскольку МИ также является директивным, практикующий врач предпринимает целенаправленные шаги для достижения определенного поведенческого результата. Например, не игнорируя опасения пациента по поводу изменений, практикующий врач выборочно подкрепляет и поощряет разработку любых заявлений пациента, которые ориентированы на возможность или преимущества внесения изменений. Выявление и уточнение собственных причин изменения пациентом, побуждение к изменению является внутренним, а не навязанным извне. Этот подход основан на предположении, что люди почти всегда неоднозначно относятся к изменению своего поведения (то есть почти всегда люди могут определить, как плюсы, так и минусы изменений). Поэтому практикующие МИ пытаются усилить внутренние причины изменений, облегчая исследование и разрешение лежащей в основе амбивалентности пациента.

Общие принципы
Хотя методы и техники МИ содержат множество рекомендаций о том, что делать и чего не следует делать при консультировании пациентов, Миллер и Ролник подчеркнули, что для того, чтобы быть эффективным практикующим специалистом в области МИ, более важно воплощать основную философию, чем уметь ее применять сборник методик.
Они определили четыре общих принципа, отражающих основную философию метода:
1. Практикующий специалист должен выразить сочувствие по поводу дилеммы изменения поведения пациента. Другими словами, практикующий врач должен сообщать о принятии точки зрения пациента, обеспечивая и выражая полное признание чувств и проблем пациента.
2. Необходимо выявить несоответствие между текущим поведением пациента и тем, как он / она в идеале хотел бы вести себя, чтобы соответствовать его / ее более широким целям и ценностям здоровья и предполагает необходимость улучшения образа жизни в отношении здоровья.
3. Борьба с сопротивлением. Когда пациенты выступают против перемен, существует сильная тенденция попасть в ловушку контраргументов. В результате пациент тратит всю свою энергию на возражения против изменений, что прямо противоположно тому, что нужно, и может сделать его / ее более устойчивым к изменениям. Поэтому практикующие МИ избегают споров и вместо этого используют методы МИ, чтобы «двигаться вместе с сопротивлением».
4. Поддержание самооценки или уверенности пациента в своей способности что-то изменить. Пациентам вряд ли удастся изменить ситуацию, даже если они будут мотивированы, если они не знают, как измениться или не верят, что могут. Поэтому врачи МИ прилагают усилия для повышения уверенности пациента с помощью таких средств, как выражение своей веры в способность пациента к изменениям или указание на прошлые успехи и шаги в правильном направлении.
Как следует давать рекомендации (советы) пациенту
Хотя мы подчеркнули различие между санитарным просвещением, ориентированным на консультации, и МИ, важно понимать, что иногда уместно предоставлять информацию, чтобы ответить на вопросы пациента, прокомментировать неправильные представления или недостаток знаний. Кодекс навыков МИ (Moyers et al. 2003), который используется для оценки приверженности практикующего врача принципам МИ, различает предоставление советов и рекомендаций без разрешения (что запрещено) и предоставление советов с разрешения ( что соответствует принципам МИ).
По сути, предоставление информации, когда пациент желает и заинтересован в ее получении, соответствует МИ. Практикующие специалисты обычно ошибаются, давая совет слишком рано при встрече с пациентом, в результате чего пациент воспринимает врача как имеющего некую повестку и программу, которую он / она пытается «протолкнуть». Напротив, в практике МИ часто обнаруживается, что процесс выявления точки зрения пациента раскрывает пробелы в знаниях, вопросы, опасения и заблуждения, о которых пациент хотел бы получить больше информации. Затем практикующий специалист может предоставить особенно важную информацию, которая, скорее всего, будет хорошо принята.
Rollnick et al. (1999) обрисовали в общих чертах трехэтапный процесс, который служит полезной структурой для предоставления рекомендаций в согласованном стиле МИ:
Шаг 1: выявить у пациента готовность и интерес к получению информации. Например, практикующий врач может сказать пациенту: «У меня есть некоторая информация, относящаяся к этой [теме], которая вам можете быть интересна. Хотели бы вы услышать об этом больше? »
Шаг 2: предоставить информацию как можно более нейтрально. Например, врач может сказать «Исследования показывают, что…» или «Многие из моих пациентов говорят мне, что… «. Это позволяет представить фактическую информацию таким образом, чтобы поддерживать автономию пациента.
Шаг 3: выяснение реакции пациента на представленную информацию. Последующее наблюдение часто помогает пациенту интегрировать новую информацию таким образом, чтобы открывать новые перспективы и повышать мотивацию к изменениям. В качестве альтернативы, последующие действия могут выявить дополнительные пробелы в знаниях или недопонимания, которые можно устранить. Если пациент «отвергает» информацию, важно не вступать в дискуссию по этому поводу. Как правило, лучше просто подтвердить точку зрения пациента с помощью таких утверждений, как «Эта информация не соответствует вашему опыту» или «Эта информация кажется вам неуместной для вашей ситуации», а затем перейти к более продуктивной части разговора.
Определение повестки (программы)
Часто бывает, что на здоровье полости рта пациента влияет несколько видов поведения. Достижение небольших изменений может заставить пациента чувствовать себя более способным и уверенным вносить другие изменения (Bandura, 1995). В таких ситуациях важно начать с того места, где пациент чувствует себя наиболее комфортно, и предложить тему, на которую он или она хотели бы поговорить, вместо того, чтобы говорить о том, что стоматолог считает наиболее насущной проблемой. Одним из клинических инструментов, который может помочь в решении этой задачи, является «таблица для определения повестки (программы)» (Rollnick et al. 1999).
Таблица для определения программы содержит несколько выделенных блоков из области гигиены полости рта и несколько пустых блоков для других факторов, которые пациент должен указать. Затем пациент выбирает проблему, о которой он / она хотел бы поговорить в первую очередь.
Шкала готовности
Может потребоваться несколько посещений стоматолога, прежде чем пациенты существенно изменят свое поведение в отношении здоровья. Скорее всего, после одной короткой встречи можно будет сделать лишь относительно небольшие шаги к изменениям. Стоматологи-клиницисты, которые понимают, как ограничить свои ожидания после каждого приема, менее склонны к давлению на пациента. Взглянув на долгосрочную перспективу, они могут лучше осознавать, чего они могут достичь за относительно короткий промежуток времени, и, следовательно, меньше разочаровываться в крайне амбивалентных пациентах.
Клиницисты обычно не ожидают, что их пациенты будут готовы изменить свои привычки в отношении гигиены полости рта или курения просто потому, что они хотели бы иметь хорошее здоровье полости рта (Miller & Rollnick, 2002). Оценка готовности пациента к изменениям включает в себя изучение как их мотивации, так и их веру в свои собственные силы (самоэффектинвость) (Rollnick et al., 1999).
Используя два вопроса о мотивации и самоэффективности, клиницист может сформировать довольно полную картину позиции пациента относительно готовности к изменению в течение короткого промежутка времени. Оценивая как мотивацию, так и самоэффективность, клиницист стремится выявить конкретные мотиваторы и ценности пациента, чтобы связать их с желаемым изменением поведения (рис. ниже). Как описал Koerber (2010), шкалу готовности можно использовать, особенно при краткосрочных вмешательствах в стоматологических условиях. Она состоит из шкалы мотивации и шкалы самоэффективности, как описано Rollnick et al. (1999):
Шкала мотивации (важности) (рис. ниже): состоит из трех вопросов.
Например: «По шкале от 1 до 10, где 10 абсолютно важно, а 1 совсем не важно, как бы вы оценили важность регулярной чистки зубов?»
«Почему вы поставили ему оценку (X) вместо 1?»
«Почему вы поставили оценку (X) вместо 10?»
Обратите внимание, что второй вопрос раскрывает мотивы пациента, а третий вопрос раскрывает амбивалентность пациента.
Шкала самоэффективности (уверенности в себе) (рис. ниже) состоит из следующих вопросов:
«Если вы были убеждены, что регулярная чистка зубов очень важна, то по шкале от 1 до 10, насколько вы уверены, что сможете это сделать? 1 означает совсем неуверен, а 10 означает полностью уверен.”
“Почему вы оценили его как (X) вместо 1?”
“Почему вы оценили его как (X) вместо 10?”
Обратите внимание, что второй вопрос раскрывает сильные стороны пациента, чтобы что то изменить, а третий вопрос раскрывает барьеры.

Шкала готовности к изменениям (Rollnick et al. 1999).

На схемах показаны шкала мотивации (важности) и самоэффективности (веры в свои силы).

Доказательства в области здравоохранения в целом
Поскольку МИ изначально был разработан для лечения аддиктивного поведения, в частности алкогольной зависимости, большая часть эмпирических исследований была проведена в этой области. Тем не менее, бурный рост применения МИ к другим областям изменения поведения привел к появлению множества опубликованных метаанализов (Burke et al. 2003, 2004; Hettema et al. 2005; Rubak et al. 2005; Lundahl et al. 2010), самые последние из которых включают около 120 клинических испытаний. Как правило, метаанализы показывают, что вмешательства на основе МИ, по крайней мере, эквивалентны другим активным методам лечения и превосходят отсутствие лечения или контроль (плацебо) в отношении проблем, связанных с зависимым поведением (наркотики, алкоголь, курение и азартные игры), поведением в отношении здоровья (диета и упражнения), рискованным поведением, участия пациента в процессе лечении, а также соблюдения режима лечения. Величина эффекта в среднем находится в диапазоне от малого до среднего (Hettema et al. 2005; Lundahl et al. 2010). Особое значение для стоматологических учреждений, где возможно только краткое консультирование, имеет вывод о том, что вмешательства на основе МИ столь же эффективны, как и альтернативные активные вмешательства, несмотря на значительно меньшее время контакта, что позволяет предположить, что МИ может быть особенно эффективным методом консультирования в стоматологических учреждениях ( Burke et al.2004; Lundahl et al.2010). Rubak et al. (2005) сообщили, что из исследований, оценивающих эффективность коротких 15-минутных встреч, 64% показали эффект. Кроме того, когда вмешательство проводилось врачами, эффект наблюдался примерно в 80% исследований, что позволяет предположить, что для профессионалов, не являющихся экспертами-консультантами, возможно эффективно использовать МИ в относительно короткие сроки.
Особое значение имеют исследования МИ для прекращения курения. Недавние метаанализы указывают на умеренное положительное влияние МИ на отказ от курения (Lai et al. 2010; Lundahl et al. 2010). Есть доказательства того, что МИ приводит к значительно большему количеству попыток бросить курить (Wakefield et al. 2004; Borrelli et al. 2005), большему снижению уровня курения и повышению готовности бросить курить (Butler et al. 1999).
Еще одна цель, особенно важная для здоровья полости рта, — это привычки питания. Как уже указывалось, метаанализ показывает, что МИ оказывает значительное влияние на изменение диеты: общее диетическое питание (Mhurchu et al. 1998), потребление жиров (Mhurchu et al. 1998; Bowen et al. 2002), потребление углеводов (Mhurchu et al. 1998), потребление холестерина (Mhurchu et al. 1998), индекс массы тела (BMI) (Mhurchu et al. 1998), вес (Woollard et al. 1995), потребление соли (Woollard et al. 1995), потребление алкоголя (Woollard et al. 1995) и потребление фруктов и овощей (Resnicow et al. 2001; Richards et al. 2006).
Доказательства в стоматологической практике
В одном исследовании, посвященном влиянию МИ на уход за полостью рта, изучалось влияние его использования в сравнении с традиционным санитарным просвещением. Исследовалась мотивация 240 женщин с маленькими детьми с высоким риском развития кариеса зубов к применению различных методов профилактики кариеса (диетических и недиетических) (Weinstein et al. др. 2004, 2006). Сеанс МИ и шесть последующих телефонных звонков в течение года в дополнение к образовательной брошюре и видео были более эффективными, чем одна только брошюра и видео, в предотвращении развития зубов у детей через 2 года. Этот результат согласуется с результатами метаанализов, которые показали, что МИ эффективен для изменения диеты пациентов (Burke et al. 2003; Hettema et al. 2005; Lundahl et al. 2010).
Что касается клинической пародонтологии, как краткосрочные, так и долгосрочные исследования продемонстрировали положительное влияние на гигиену полости рта, измеряемую соответствующими индексами, и выраженность воспаления. Almomani et al. (2009) смогли продемонстрировать значительное положительное влияние на гигиену полости рта в двухмесячном исследовании. Jönsson et al. (2009b) наблюдали за двумя пациентами в течение 2 лет, чтобы оценить влияние индивидуально разработанной программы гигиены полости рта на пародонтальные показатели (рис. ниже).
После сеансов МИ с использованием техник, описанных в этой главе, а также индивидуальных инструкций по гигиене полости рта, оба пациента смогли улучшить гигиену полости рта и здоровье десен за 2 года. Впоследствии те же авторы продемонстрировали положительное влияние МИ в более длительном исследовании на 113 пациентах в течение 12 месяцев (Jönsson et al. 2009a, 2010). В недавнем исследовании Godard et al. (2011), улучшение гигиены полости рта сопровождалось большей удовлетворенностью пациентов в группе пациентов, получавших МИ.
Мотивационное интервью — эффективный метод консультирования по изменению поведения. Также было показано, что МИ успешно применяется практикующими врачами. В областях, имеющих особое значение для практикующих стоматологов, МИ либо уже доказала свою эффективность, либо предлагает значительные перспективы.

а)пациентка-женщина и б) пациент-мужчина. После индивидуально подобранной программы улучшения гигиены всей полости рта, индекс зубного налета и индекс кровоточивости у обоих пациентов значительно снизились за период наблюдения в 104 недели (TB- зубная щетка; TP — зубочистка; IDB -межзубная щетка.) (Jönsson et al. 2009b)

Внедрение МИ в стоматологическом учреждении требует рассмотрения того, как обеспечить совместный и единый дух данного метода (Ramseier & Suvan 2010). Основа активации пациента была представлена Suvan et al. (2010). Эта модель пытается уловить взаимозависимые элементы визитов к стоматологу с использованием концепции «переплетенных нитей» (Suvan et al. 2010). Коммуникация и обмен информацией сочетаются с клинической оценкой и лечением (рис. ниже).
Часть I. Установление взаимопонимания и контакта в пациентом
Цель установления взаимопонимания — быстро вовлечь пациента и создать среду, в которой можно проводить как обычное стоматологическое лечение, так и консультирование по изменению поведения в отношении здоровья. Достижение этого зависит не только от количества затраченного времени. Теплое, вежливое приветствие является важным началом в создании атмосферы взаимного доверия и уважения. Кроме того, такие базовые вопросы, как сидение пациента и практикующего врача, могут способствовать тому, что пациент будет чувствовать, что его / ее действительно приглашают к диалогу в качестве партнера (рис. ниже), а не чувствовать, что он / она просто «получатель» консультации (рис. ниже).
Эти простые действия создают впечатление, что пациент и врач имеют равный контроль над ситуацией, а не доминируют. Еще один простой и ценный шаг — начать с открытого вопроса, который связан с основной жалобой пациента или причиной посещения. Эти начальные моменты создают основу для оставшейся части визита и могут сэкономить драгоценное время врача на более поздних этапах сеанса. Прежде чем приступить к клинической оценке, важно кратко перечислить элементы процедуры для пациента, а затем спросить пациента, согласен ли он / она, что это будет проводиться сейчас. Спросить разрешения — это простой способ вовлечь пациента, одновременно поощряя чувство автономии. Может быть полезно объяснить пациенту значимость информации, которую он может услышать, передаваемую ассистенту. Эти небольшие действия помогают удержать пациента в процессе консультации, вместо того, чтобы позволить ему / ей переключиться на пассивную роль, просто лежа на стоматологическом кресле во время процедуры оценки.
Часть II. Обмен информацией
Эта вторая часть взаимодействия чаще всего происходит после первоначальной клинической оценки состояния здоровья полости рта пациента. Этот обмен информацией позволяет и врачу, и пациенту понять точку зрения друг друга и создает более точную картину клинической проблемы и подходов к эффективному ведению. Это обсуждение может принимать разные формы. Один из подходов к предоставлению информации заключается в том, что практикующий врач должен сосредоточить внимание на вовлечении пациента, используя метод «выявить-сообщить-выявить». Начать лучше с того, что пациент уже знает (выявить), мы тем самым сразу же побуждаем его думать, размышлять и анализировать свой собственный опыт. С этой отправной точки и с разрешения пациенту предоставляется какая- либо информация о проблеме. Возможно, наиболее важным шагом является следующий вопрос, который позволяет выявить отношение пациента к представленной информации (выявить). Этот вопрос может открыть дверь для диалога, богатого возможностями для обсуждения изменений.
В начале и после этого этапа визита можно выполнить ряд клинических задач, включая диагностику и лечение. Разговоры об изменении поведения наиболее ценны, когда врач и пациент могут говорить свободно. Эти разговоры не следует проводить, если пациент не может быть равноправным участником, например, когда он / она физически неспособен говорить или может чувствовать боль или дискомфорт во время или после клинических процедур.
Часть III. Завершение
Третий этап — это по сути завершение посещения. Он может включать краткое изложение (резюме) выполненного лечения и любых ожидаемых побочных эффектов или дискомфорта после лечения. Не менее важная функция — краткое обобщение обсуждений изменения поведения. Это дает врачу возможность пересмотреть согласованные цели или план действий, предложенный пациентом во второй части. Чтобы это обсуждение было совместным, клиницист должен спросить пациента, есть ли что-нибудь, что он / она хотел бы добавить к плану, и проверить с пациентом, были ли рассмотрены наиболее важные моменты.
Если пациент не слишком устал, можно обсудить и другие (альтернативные) варианты лечения. Однако, как правило, это не лучшее время для большинства пациентов, чтобы обсудить важные факты, поскольку они обычно сосредоточены на том, чтобы покинуть стоматологическое кресло сразу после завершения приема.
A: Стиль общения
Ранее обсуждались несколько вариантов стилей, две крайние формы- директивные и сопровождающие и промежуточный вариант- ориентирующий, в котором обе предыдущие формы в равной степени задействованы. Умелое перемещение между тремя стилями – это наиболее предпочтительное и управляемое взаимодействие с пациентом. В модели общения, которая изображена на рисунке стиль общения обозначен как вертикальная лента, переплетенная на протяжении всего визита. Это говорит о том, что время во время определенный стиль будет более предпочтителен, чем другие. Максимальное участие пациента без ущерба для ответственности врачи и его возможности представлять важную информацию будет обеспечено за счет использования ориентирующего стиля. Фундаментальные коммуникативные техники, такие как задавание открытых вопросов, могут способствовать двустороннему общению, также характеризует этот стиль. Однако это не означает, что это единственный стиль общения, используемый во время визита.
B: Инструменты изменения поведения в отношении здоровья
Вторая вертикальная лента представляет множество инструментов изменения поведения, которые могут облегчить активацию пациента или взаимодействие во время визита. Подобно блоку А врач может выбрать инструмент, который, по его мнению, будет наиболее полезным в определенные моменты визита или беседы. Выбор обусловлен целью обеспечить непринужденную атмосферу, в которой общение будет индивидуализировано для каждого пациента.

Показаны правильная (врач без маски и на уровне пациента) и неправильная (врач в маске и выше уровня лежащего в кресле пациента) позиции во время консультации.

Модель общения с пациентом во время консультации

В этом примере мотивация (МИ) гигиене полости рта демонстрируется в диалоге между пародонтологом (Д-доктор) и пациентом (П-пациент) с диагнозом хронический пародонтит в начале лечения.
Д: «Вы не возражаете, если мы поговорим о методах улучшения вашей гигиены полости рта во время и после лечения десен?» (поднимаем тему / спрашиваем разрешения)
П: «Нет, я не против.
Д: «Хорошо. Не могли бы вы рассказать мне немного о том, как вы обычно чистите зубы?» (задаем открытые вопросы, чтобы выяснить, что пациент уже делает)
П:»Я обычно чищу один или два раза в день.
Д: «Значит, вы регулярно чистите зубы? Чем вы чистите зубы?»
П: «Я использую зубную щетку и зубную пасту.
Д: «Очень хорошо. Не могли бы вы рассказать мне, как вы пользуетесь зубной щеткой?»
П: «Я чищу все верхние и нижние зубы как снаружи, так и изнутри, как мне давным-давно показали.
Д: «А как вы относитесь к такой чистке зубов?»
П: «Обычно я чувствую себя неплохо. Но поскольку мне сказали, что у меня заболевание десен, мне интересно, достаточно ли я хорошо чистил зубы?»
Д: «Итак, вы прилагаете усилия, чтобы сохранить зубы чистыми, но беспокоитесь, что, возможно, вы недостаточно чистите зубы (рефлексивное слушание). Может быть трудно добраться до всех областей ваших зубов и десен, чтобы удалить налет, вызывающий заболевания десен (проявляем сочувствие). У меня есть некоторая информация, касающаяся профилактики заболеваний десен, которая может вас заинтересовать. Вы бы хотели услышать об этом? » (спрашиваем разрешения)
П:»Да.»
Д: «Хроническое заболевание десен, а точнее пародонтит, которое у вас диагностировано, было вызвано бактериальным налетом, который со временем прикрепился к вашим зубам. Зубной налет необходимо полностью удалять со всех поверхностей зубов ежедневно, чтобы предотвратить и контролировать это заболевание (сообщаем информацию). Насколько вы уверены, что регулярно чистите все поверхности? » (оцениваем уверенность).
П: «Не очень, хотя я думала, что делаю достаточно».
Д: «На самом деле, исследования показывают, что одной зубной щетки недостаточно для чистки между зубами. Чтобы очистить эти области, необходимы специальные приспособления, такие как зубная нить, ершик (сообщаем информацию). Вы пользуетесь ими? »
П: «Да, пробовала пользоваться зубной нитью».
Д: «Какие у вас впечатления от использования зубной нити?» (задаем открытые вопросы)
П: «У меня были проблемы с тем, чтобы добраться до некоторых промежутков между зубами. В других местах зубная нить тоже рвалась, поэтому я перестала ее использовать».
Д: «Мне жаль слышать, что у вас возникли проблемы с использованием зубной нити (проявляем сочувствие). Нить может порваться по краям зубных пломб или коронок. В местах с обширным скоплением камня пространство между зубов может даже быть заблокированным им. Вы используете что-нибудь еще для чистки? » (задаем открытые вопросы)
П: «Да, я использую зубочистку всякий раз, когда что-то застревает между зубами.
Д: «Значит, в дополнение к регулярной чистке зубов зубной пастой вы также время от времени используете зубочистку для чистки зубов? (рефлексивное слушание)
П: «Да».
Д: «Хорошо. Во время лечения пародонтита пломбы и коронки с шероховатыми краями будут сглажены, а зубной камень может быть удален, что упростит использование таких предметов гигиены , как зубная нить или ершик между зубами (сообщаем информацию). По 10- по шкале, где 0 совсем не важно, а 10 чрезвычайно важно, насколько важно для вас пользоваться зубной нитью каждый день, чтобы чистить промежутки между зубами? (прибегаем к линейке готовности)
П: «Наверное, 7».
Д: » Почему это так важно для вас?»
П: «Я хочу сделать все необходимое, чтобы сохранить свои зубы. Однако я не совсем уверена, смогу ли я продолжать делать это со временем.
Д: «Итак, вы сейчас весьма мотивированы, потому что хотите заботиться о своих зубах, но беспокоитесь о долгосрочной перспективе. Если бы вы использовали ту же 10-балльную шкалу, чтобы оценить свою уверенность в том, что вы сможете делать это в течение длительного периода времени. В долгосрочной перспективе, как бы вы оценили себя? » (используя линейку готовности)
П:»На 6″.
Д: «Звучит довольно уверенно. Что дает вам такой уровень уверенности?»
П: «Что ж, уход за моими зубами и деснами уже является частью моего распорядка, так что это просто нужно добавить к нему. Но это требует дополнительных усилий, поэтому нужно понять, что это, действительно, важно для моих десен.
Д: «Итак, тот факт, что это может быть частью вашего существующего распорядка, поможет. Но, возможно, я смогу помочь вам сохранить мотивацию в долгосрочной перспективе, показав вам во время последующих посещений те преимущества, которых вы достигаете, выполняя рекомендации регулярно. Как вы думаете, это поможет вам? » (анализируем самоэффективность)
П: «Да, я думаю, это очень поможет увидеть и понять, что это, действительно, имеет значение для успеха моего лечения.
Д: «Отлично! Итак, позвольте мне резюмировать то, что мы обсуждали. Вы планируете регулярно чистить зубы зубной щеткой и зубной пастой, и вы начнете использовать приспособления для очистки промежутков между зубами после решения проблемы с острыми краями пломб и коронок. Затем каждый раз, когда вы будете посещать клинику, мы будем измерять ваш прогресс, фиксировать улучшения вашего состояния и корректировать назначения, если это потребуется. Согласны?» (Резюмирование)
П: » Да, я согласна».

Хроническое нездоровое поведение не только влияет на общее здоровье человека и здоровье полости рта, но также влияет на общественное здоровье населения в целом. Следовательно, первичная и вторичная профилактика на индивидуальном уровне, направленные на изменение ненадлежащего поведения, являются профессиональной обязанностью всех специалистов в области стоматологии.
Мотивационное интервью – это действенный метод, который нужно включить в план лечения заболеваний пародонта, чтобы стимулировать изменение различных моделей поведения, связанных с риском заболеваний пародонта, таких как недостаточная гигиена полости рта, курение, нездоровое питание и злоупотребление алкоголем.

Перевод материала «Motivational Interviewing» Christoph A. Ramseier, Jeanie E. Suvan, Delwyn Catley выполнен для проекта «Современная пародонтология».

Текст абзаца.