Зубная щетка — одно из самых привычных устройств повседневного использования, и мало кто когда-либо задумывался о связанных с ней рисках. Однако, учитывая всеобщую доступность, а также частоту использования зубных щеток, можно ожидать появление нежелательных явлений. Систематический обзор, основанный на анализе клинических случаев показал, что использование зубной щетки может быть связано с серьезными побочными эффектами, такими как проглатывание, удар, острая травма, травматическое повреждение десен. Учитывая частоту сообщений, важные рекомендации заключаются в том, что не следует использовать зубную щетку, например, для вызывания рвоты, не следует ходить или бегать с зубной щеткой во рту, особенно детям (Oliveira et al., 2014).
Прилагаемые силы при чистке зубов
В исследовании, оценивавшем привычки чистки зубов у неинструктированных взрослых, средняя сила чистки зубов составила 2,3±0,7Н, а максимальная-4,1Н (Ganss et al. 2009a). Было показано, что сила чистки с помощью электрических зубных щеток всегда ниже, чем с помощью ручной зубной щетки (примерно на 1,0Н) (Van der Weijden et al. 1996c). McCracken et al. (2003) обнаружили, что в диапазоне сил от 0,75 до 3,0Н отмечалось улучшение показателей удаления зубного налета, при этом при усилиях, превышающих 1,5Н с помощью электрической зубной щетки, эффект прирастал незначительно. В исследовании с обратной связью просили чистить зубы с давлением 1,0Н, 1,5Н, 2,0Н, 2,5Н и 3,0Н, в течение которого определялась эффективность в отношении силы чистки. Увеличение эффективности наблюдалось при увеличении силы чистки с 1,0 Н до 3,0 Н (Van der Weijden et al., 1996c). Hasegawa et al. (1992) оценили влияние различных сил чистки зубов на уменьшение зубного налета путем чистки зубов с интервалом силы 100 г по шкале от 100 до 500 г. Результаты их исследования подтвердили выводы более ранних исследований о том, что с увеличением силы удаляется больше зубного налета. Кроме того, они заметили, что 300 г, по-видимому, является наиболее эффективной силой чистки при использовании ручной зубной щетки как для детей, так и для взрослых. Силы, превышающие 300 г, вызывали у испытуемых боль и десневое кровотечение. Как показано в исследовании, связь между силой и эффективностью, по-видимому, не является линейной (Van der Weijden et al. 1998a).
При использовании ручной зубной щетки была выявлена положительная корреляция между эффективностью и силой (до 4,0Н). Чем больше применялась сила, тем эффективнее было удаление зубного налета. Однако эффективность снижалась при использовании сил >4,0Н, при этом корреляция оказалась отрицательной. Гипотеза состоит в том, что эта отрицательная корреляция была вызвана деформацией ворсинок щетки. При превышении 4,0Н чистка больше производилась не кончиком ворсинки, а, из‐за изгиба, ее боковой стороной, что указывает на то, что сила чистки не является единственным фактором, определяющим эффективность. Другие факторы, такие как движения щетки, размер головки щетки, время чистки и ловкость рук, могут иметь большее значение. Для пациентов, которые применяют чрезмерную силу, производители ручных и электрических зубных щеток разработали конструкции зубных щеток, которые могут ограничить величину прилагаемого усилия и, таким образом, снизить вероятность повреждения мягких и твердых тканей. По‐видимому, нет линейной корреляции между усилием чистки и механическим истиранием. Эксперимент in vitro показал, что в условиях тяжелой эрозии ни общая потеря минералов, ни пространственная потеря минерализованного дентина (измеренная с помощью профилометрии) значительно не увеличивались после чистки зубов щеткой, независимо от приложенной силы. Деминерализованный органический матрикс дентина был поразительно устойчив к механическому воздействию, хотя на него воздействовали с большим усилием (Ganss et al., 2009b).
Mierau и Spindler (1989) провели количественную оценку привычек чистки зубов у 28 испытуемых в течение девяти сеансов. Наименьшие различия между индивидуумами наблюдались в отношении силы чистки. Сила чистки варьировалось от 1,0 до 7,4 Н у разных людей. Авторы не наблюдали каких-либо (визуальных) повреждений от чистки зубов щеткой у тех людей, которые использовали усилие чистки <2Н. Если усилие составляло >2Н, то сопутствующие факторы, такие как время, способ, частота чистки, по‐видимому, были связаны с острыми повреждениями при чистке.
Burgett and Ash (1974) утверждали, что потенциально вредный эффект чистки зубов щеткой связан с силой, приложенной в определенной точке, то есть давлением. Следует учитывать, что головка ручной щетки больше, чем головка электрической щетки. Поскольку сила рассчитывается как суммарное усилие на всю щетку, возможно, что давление в одной точке для ручных щеток меньше, чем для электрических. Van der Weijden et al. (1996c) не наблюдали разницы в давлении между мягкими ручными (11,32 г/мм2) и электрическими зубными щетками (11,29 г/мм2), демонстрируя, что давление для электрических и ручных щеток было одинаковым.
(а) Повреждение мягких тканей в результате интенсивной чистки зубов. Обратите внимание на рецессию десны на щечной поверхности зуба 13. (б) Обратите внимание на множественные изъязвления десневого края на верхней челюсти справа. (c, d) Повреждение твердых тканей (стрелки) произошло в результате интенсивного использования межзубных средств гигиены.
Нежелательные эффекты при использовании средств гигиены. Травмы твердых и мягких тканей
Поскольку существует ряд предметов гигиены для механического удаления отложений, существует вероятность того, что некоторые нежелательные эффекты могут возникнуть в результате их применения (Echeverría1998). Простой акт удаления отложений с зубов требует, чтобы комбинация зубная щетка–зубная паста обладала определенным уровнем абразивности. Ворсинки щетки должны иметь достаточную степень жесткости, чтобы удалять налет с поверхности зуба. Эта жесткость должна быть сбалансирована относительно потенциально возможного вредного воздействия на твердые и мягкие ткани. Износ зуба состоит из комбинации стираемости (при контакте антагонистов), эрозии (кислотно‐опосредованного размягчения твердых тканей) и абразии (износа из‐за чистки зубов зубными пастами). Истирание, вызванное воздействием зубной щетки, зависит от жесткости ее волокон (Wiegand et al. 2008).
Давно известно, что чистка зубов может оказывать нежелательное воздействие на десну и твердые ткани зубов (Kitchin 1941). Травма твердых тканей приводит к истиранию поверхности зуба (показано на рисунке выше). Эти повреждения связаны с жесткостью зубной щетки, методом чистки и частотой чистки.
Цервикальная абразия имеют многофакторную этиологию, но в большинстве случаев является следствием чистки зубов с чрезмерным давлением и/или чрезмерным количеством эпизодов чистки зубов/временем чистки. Обе ситуации, вероятно, связаны с личностными чертами («компульсивные брашеры»). Износ тканей также был связан с характеристиками зубной щетки, особенно с материалом и твердостью волокон (Fishman 1997). Было установлено, что повреждение твердых тканей в основном вызвано абразивами в зубных пастах (Axelsson et al. 1997; Meyers et al. 2000). Способность зубной щетки удерживать и перемещать абразив по поверхности зуба особенно влияет на количество повреждаемых твердых тканей. В недавнем исследовании влияние типа зубной щетки было незначительным, когда в качестве субстрата использовалась вода, но когда добавлялась зубная паста: значения истирания расходились более чем в десять раз в зависимости от зубной щетки. Более мягкая зубная щетка могла бы вызвать такие же или даже больше повреждения, чем более жесткая щетка (Tellefsen et al., 2011).
Во многих случаях истирание зубов встречается в сочетание с рецессией десны. В то время как рецессия десны связана с различными этиологическими факторами/факторами риска, такими как воспаление пародонта, курение, биотип десны или повторная пародонтальная инструментация, неадекватное использование зубной щетки, вероятно, является наиболее значимой причиной (Björn et al., 1981). Клинический опыт подтверждает идею о том, что при неправильном использовании зубная щетка может вызвать поверхностное повреждение тканей десны. У пациентов с хорошей гигиеной полости рта было обнаружено больше рецессии десен и более выраженный износ твердых тканей, чем у пациентов с плохой гигиеной полости рта. К сожалению, в стоматологической литературе описано мало исследований, касающихся повреждений десен в результате чистки зубов. Таким образом, неясно, в какой степени гигиенические процедуры могут быть причиной травмы мягких тканей. В экспериментальном исследовании изучалось время заживления только что поврежденной поверхности. Участок с удалённым эпителием на небе, почистили ручной зубной щеткой. Повреждениям, вызванным 30-секундной чисткой зубов щеткой, требовалось не менее 24 часов для заживления в 40% случаев (De Nutte et al., 2018).
Повреждения десны в результате чистки зубов часто являются обратимыми, локализованными и поверхностными. Маловероятно, что истирание тканей десны вызвано одним-единственным фактором.
Одним из факторов, который уже упоминался в контексте травмы десны, является сила чистки. В литературе были предложены и другие факторы, такие как метод чистки зубов (например, метод Басса), неправильное использование зубной щетки, продолжительность чистки зубов, ручная или механическая чистка зубов, захват зубной щетки, форма головки щетки, жесткость волокон, закругление кончиков волокон щетки и частота чистки зубов (Van der Weijden & Danser 2000, Hennequin‐Hoenderdos et al. 2018).
Зубные щетки с жесткой щетиной лучше удаляют зубной налет, но также могут вызвать бОльшую травму мягких тканей по сравнению с щетками с более мягкой щетиной (Ranzan et al. 2019)
Zimmer et al. (2011)исследовали эффективность и потенциальную вредность ручных зубных щеток одного и того же типа, но с разной жесткостью щетины. Основываясь на своих наблюдениях, они предположили, что для испытуемых с плохой гигиеной полости рта следует рассмотреть зубную щетку с жесткой щетиной. Если у пациента уже есть повреждения мягких тканей, следует рекомендовать мягкую зубную щетку. Если пациент не может быть классифицирован, зубная щетка со средней жесткостью может быть решением (Versteeg et al. 2008a). Сильно заостренные и закругленные кончики волокон щетки представляют большую угрозу для тканей. Breitenmoser et al. (1979) оценили влияние кончиков волокон на поверхность десны.
Было обнаружено, что ручные зубные щетки с обрезанными кончиками волокон приводят к значительно большему повреждению десен, чем закругленные. Дальнейшие исследования показали, что волокна с острыми краями могут вызвать повреждение мягких тканей. Глубина повреждения эпителия, вызванная чисткой зубов, зависит от качества закругления волокон (Plagmann et al., 1978). Неокругленные волокна были примерно в два раза более абразивными для мягких тканей, чем закругленные кончики (Alexander et al., 1977, Hennequin‐Hoenderdos et al. 2017 ). Повреждения мягких тканей полости рта одинаковы как для заостренной, так и для кончиеских щетинок щетки (Ranjan et al., 2019).
Праворукие пациенты начинаются чистку на щечных поверхностях передних зубов с левой стороны. Соответственно, наиболее выраженные десневые рецессии и дефекты локализуются на щечных поверхностях с левой стороны (MacGregor & Rugg-Gunn 1979). Интересно, что мало исследований относительно роли зубных паст в повреждении мягких тканей. Этот факт несколько удивителен, поскольку истирание твердых тканей зубов почти полностью зависит от средства для чистки зубов.
Детергенты, содержащиеся в средствах для чистки зубов, при перемешивании с поверхностью слизистой оболочки могут усиливать удаление защитного слоя гликопротеинов слюны и оказывать цитотоксическое действие на вышележащие эпителиальные клетки (Addy & Hunter 2003).
Не было выявлено статистически значимых различий в частоте возникновения повреждений десен при чистке зубов щеткой с зубной пастой или без нее (Versteeg et al., 2005; Roseman et al., 2013). Этот вывод согласуется с выводами Alexanderet et al. (1977), которые использовали ткань щечного мешочка хомяка, которую в свою очередь механически чистили щеткой с различными промежутками времени. Результаты показали, что средство для чистки зубов, нанесенное на ткань щеткой, не увеличивало абразивное воздействие щетки (при использовании белка, удаляемого во время чистки, в качестве показателя истирания ткани).
Meyers et al. (2000) исследовали воздействие трех коммерчески доступных средств для чистки зубов на поверхности зубов и десен с помощью сканирующей электронной микроскопии. Результаты показали, что ни одно из протестированных средств для чистки зубов не было вредным для зубов или мягких тканей.
Загрязнение зубной щетки
Зубные щетки могут быть причиной передачи заболеваний и увеличивать риск заражения, поскольку они могут служить резервуаром для микроорганизмов у здоровых, больных и нездоровых с медицинской точки зрения взрослых (Agrawal et al., 2019).
Обычно после использования в полости рта зубные щетки ополаскивают обычной водой и хранят в ванной комнате. Существует высокая вероятность перекрестного заражения при совместном использовании или хранении их в непосредственной близости. Обзор литературы показал, что зубные щетки здоровых взрослых и взрослых с заболеваниями полости рта становятся загрязненными патогенными бактериями из зубного налета, окружающей среды (Frazelle & Munro, 2012). Однако потенциальное влияние этого загрязнения на передачу болезней не исследовалось (Van der Weijden & Slot, 2015). Обеззараживание зубной щетки путем воздействия на нее (микроволнового или ультрафиолетового) излучения и дезинфицирующих средств снижает бактериальную нагрузку (Agrawal et al., 2019).
Перевод материала «Mechanical Supragingival Plaque Control» Fridus van der Weijden, Dagmar Else Slot, José J. Echeverría, Jan Lindhe специально для проекта «Современная пародонтология».