Хирургия пародонта с использованием нерегенеративных методик

Пародонтит — это серьёзная проблема общественного здравоохранения. Он занимает шестое место по распространённости, являясь самым распространённым хроническим воспалительным неинфекционным заболеванием человека, поражающим, по оценкам, 743 миллиона взрослых по всему миру.

Согласно исследованию Global Burden of Disease 2017 года, 11,2% населения страдают от тяжёлой формы пародонтита, и этот показатель продолжает расти. Распространённость лёгкой и средней степени заболевания составляет почти 50%, а у пациентов старше 65 лет — до 60%. Пародонтит является значительной причиной потери зубов и инвалидизации из-за влияния на эстетику, жевательную функцию, социальное неравенство и качество жизни. Кроме того, в мировом масштабе экономический анализ показал, что это третье по затратности заболевание после сахарного диабета и сердечно-сосудистых болезней.

С появлением новых рекомендаций, основанных на большем количестве доказательств, можно сказать, что за последнее десятилетие наши знания о пародонтите значительно увеличились. Пародонтит — это сложное хроническое воспалительное заболевание, которое у предрасположенных пациентов развивается в результате нарушенного, гиперреактивного и деструктивного иммунно-воспалительного ответа. Он характеризуется кровоточивостью, образованием пародонтальных карманов, потерей прикрепления и рентгенологическими признаками резорбции альвеолярной кости. Заболевание в значительной степени обусловлено генетическими и поведенческими факторами, которые могут взаимодействовать, вызывая индивидуально-специфичный ответ организма и картину заболевания. Кроме того, в разных участках полости рта может наблюдаться различная степень поражения и, соответственно, разная реакция на лечение из-за факторов, связанных с пациентом, зубом и конкретным участком. Поэтому при прохождении через этапы лечения пародонтита необходимо учитывать разные подходы к терапии.

Последние рекомендации по лечению основаны на «пошаговом» подходе, то есть лечение должно проводиться поэтапно. После установления адекватной гигиены полости рта, выявления и контроля факторов риска у пациента, а также проведения профессиональной над- и поддесневой механической обработки зубного налёта (PMPR) на этапах 1 и 2, проводится повторная оценка реакции пациента на лечение. Предполагается, что значительное количество участков (74%) отвечает на начальное нехирургическое лечение. Третий этап лечения пародонтита направлен на обработку участков, не ответивших должным образом на начальную терапию, с целью устранения остаточных глубоких карманов (глубже 6 мм). Цель — обеспечить доступ к корневым поверхностям, связанным с этими остаточными карманами, для дальнейшей поддесневой обработки, стремясь частично регенерировать или, что более вероятно, устранить факторы, усложняющие лечение пародонтита (например, костные дефекты, вогнутости на корнях и бифуркации).

На уровне зуба и сегмента оцениваются факторы риска в зонах, где сохраняются остаточные карманы, и принимается решение о наилучшем подходе к лечению остаточных неглубоких (4–5мм) или глубоких (>6мм) карманов. В этих зонах необходимо проведение дополнительного лечения с целью стабилизации заболевания и повышения шансов сохранения зубов. Основная цель — предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни, уменьшить воспаление дёсен, глубину карманов и восстановить прикрепление пародонта, чтобы, в конечном итоге, предотвратить потерю зубов, утрату функции и негативное влияние на общее здоровье. Эти задачи могут быть достигнуты как на нехирургической, так и на хирургической фазе лечения пародонтита.

Глубокие остаточные карманы создают благоприятные экологические условия для дисбиотических биоплёнок и имеют более высокий риск прогрессирования заболевания при отсутствии лечения или регулярного поддерживающего пародонтального ухода (SPC). Следует учитывать и другие факторы на уровне зуба и участка, такие как наличие бифуркаций, бороздок, костных дефектов, анатомия десны и доступ для проведения гигиены. Эти факторы повышают сложность лечения и количество возможных подходов, так как такие участки могут быть нестабильными при отсутствии терапии.

По сравнению с остаточными неглубокими карманами (4 мм), глубина остаточного участка после активного лечения может рассматриваться как предиктор потери зуба в период поддерживающей терапии: при глубине 5 мм вероятность потери зуба составляет 7,7; при 6 мм — 11,0; при более 7 мм — 64,2. Matuliene et al. также показали, что глубокие карманы (>6 мм с кровоточивостью) увеличивают вероятность потери зуба на 30% во время длительного SPC. Более недавнее исследование показало схожие данные у пациентов с заболеванием стадии IV. Во время SPC наличие остаточных карманов >5 мм увеличивает риск рецидива заболевания. Jenkins et al. показали, что у 20,5–28,6% глубоких карманов (>6 мм) наблюдалось прогрессирование заболевания (утрата прикрепления >2 мм) за 12 месяцев по сравнению с участками глубиной 4–5 мм (11,6–11,8%). Cortellini et al. также показали самые высокие уровни рецидива заболевания в карманах >5 мм в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем регенеративную терапию и доступную хирургическую обработку на протяжении 20-летнего периода наблюдения.

На более общем уровне, количество остаточных участков также может помочь оценить уровень стабильности и риск прогрессирования заболевания. Наличие лишь нескольких неглубоких участков (менее четырёх с глубиной карманов 5 мм) считается признаком контроля заболевания. При тяжёлых формах заболевания только относительно небольшая часть пациентов (20%) может быть классифицирована как стабильные в соответствии с критериями классификации (глубина пародонтальных карманов

Таким образом, несколько участков могут нуждаться в наблюдении, локализованной гигиене полости рта и регулярной профессиональной обработке. Необходимо определить, что можно сохранить, что — нет, какие участки с наибольшей вероятностью будут прогрессировать, и где показано дальнейшее расширенное лечение.

Не все остаточные пародонтальные карманы требуют хирургического вмешательства. Помимо оценки состояния пациента для хирургии (с учетом его анамнеза), важно применять комплексный подход к планированию лечения. Необходимо оценить показания, цели и целесообразность хирургического вмешательства, и может быть полезно задать себе следующие простые вопросы:

• Как скоро после активной пародонтальной терапии была проведена повторная оценка?
• Была ли проведена адекватная нехирургическая терапия?
• Имеют ли корни шероховатую поверхность? Обнаруживаются ли поддесневые отложения зубного камня?
• Насколько удовлетворительной является гигиена полости рта пациента?
• Поддерживается ли гигиена именно в данной области? Применяется ли правильная техника (была ли она продемонстрирована)?
• Насколько легко получить доступ к данной области (передний зуб / дистальный/ многокорневой / фуркации / бороздки)?
• Есть ли анатомические особенности, затрудняющие доступ (например, плотная фиброзная ткань, форма десневого края)?
• Есть ли вовлечение фуркации, к которой пациент не может адекватно получить доступ для гигиены?
• Испытывает ли пациент трудности из-за нарушенной моторики? Если да, сможет ли он поддерживать гигиену после хирургического вмешательства?
• Является ли данная область глубоким карманом с внутрикостным компонентом, который невозможно вылечить без хирургии?
• Есть ли другие проблемы (например, эндодонтический статус, наличие трещин корня)?
• Каково дальнейшее лечение/ восстановление зуба?
• Какова стратегическая значимость данного зуба?

Высококачественная, повторная поддесневая инструментальная обработка должна рассматриваться в отношении остаточных карманов 4–5мм. Особенно это актуально, если отсутствуют усложняющие факторы, а клиническое решение остается неясным — в таком случае рекомендуется обратиться за консультацией к специалисту. Также важно помнить, что некоторые остаточные карманы, даже глубиной до 5–6 мм, при отсутствии кровоточивости при зондировании могут не свидетельствовать об активной форме заболевания и могут успешно поддерживаться в стабильном состоянии при условии хорошей гигиены и регулярного поддерживающего пародонтального лечения.

Существует убедительная доказательная база, подтверждающая эффективность поддесневой инструментации в снижении глубины карманов, кровоточивости при зондировании и приросте прикрепления. Недавние систематические обзоры показывают среднее снижение глубины карманов на 1,4 мм и закрытие карманов примерно в 74% случаев. Однако полностью обработать поверхности корня, особенно при наличии сложной анатомии, бывает затруднительно. Так, in vitro исследования показывают большее количество твердых отложений в глубоких карманах (>5 мм) и в области моляров (особенно в зонах фуркации) по сравнению с однокорневыми зубами.

Хотя нехирургические этапы пародонтального лечения часто эффективны, при наличии стойкого воспаления и глубоких карманов хирургические методы рассматриваются как следующий шаг, позволяющий преодолеть ограничения закрытой инструментации. В таких локализованных зонах основная цель хирургии — улучшить обзор и доступ для профессиональной обработки, устранить или скорректировать анатомические особенности и создать условия, удобные для поддержания как пациентом, так и врачом.

Хирургическое вмешательство, как правило, не проводится после одного этапа нехирургической терапии. Сначала оцениваются результаты, и при вовлеченности пациента может быть повторен этап консервативного лечения. У не вовлеченных пациентов хирургия противопоказана. Как и при любом хирургическом вмешательстве, необходимо получить согласие пациента, оценить соотношение рисков и пользы, и учитывать возможные медицинские противопоказания. Хирургическое вмешательство не должно проводиться у пациентов, не достигших адекватного уровня гигиены полости рта.

Для лечения остаточных карманов предложены различные хирургические подходы:

• Повторная поддесневая инструментальная обработка с/без дополнительных методов;
• Обработка с открытым доступом (access flap);
• Резективная пародонтальная хирургия;
• Регенеративная пародонтальная хирургия.

В данной статье более подробно рассматриваются доказательные основы методов открытого доступа и резективной хирургии.

Эти методы были разработаны для повышения эффективности поддесневой обработки за счет прямого визуального доступа к поверхности корня, корневым вогнутостям и фуркациям, ранее недоступным при закрытой инструментации. Это позволяет более эффективно разрушать биопленку, удалять зубной камень и грануляционную ткань. Обычно такие операции считаются щадящими: не проводится активное удаление или моделирование альвеолярной кости (остэктомия или остеопластика), а также минимальна или отсутствует резекция мягких тканей.

Цель этих процедур — улучшить доступ и визуализацию для более качественной обработки корневых поверхностей и анатомических вариаций. Щадящие методы доступа позволяют обнажить корневые поверхности без значительной резекции твердых и мягких тканей.

Эти процедуры классифицируются в зависимости от объема удаляемой краевой десны и межзубных сосочков:

• Открытый лоскут с внутрибороздковым разрезом (OFD);
• Минимально резективные лоскутные вмешательства с парамаргинальными разрезами (например, модифицированный метод по Видману — MWF);
• Лоскуты с сохранением сосочка (например, MIST).

Различные варианты доступа описаны от OFD и MWF до минимально инвазивных хирургических техник (MIST). В MWF применяется обратный косой разрез для удаления краевой ткани, эпителия кармана и воспаленной ткани с внутренней поверхности лоскута. Хотя MWF изначально разрабатывался как хирургия доступа, он предполагает минимальную резекцию мягких тканей и заживление первичным натяжением. В таких случаях ожидается уменьшение глубины кармана за счет его закрытия, прироста клинического прикрепления и умеренной рецессии.

В отличие от этого, минимально инвазивные хирургические техники (MIST) фокусируются на сохранении сосочков при лечении внутрикостных дефектов и улучшении стабильности кровяного сгустка. Эти методы включают модифицированную технику сохранения сосочка, упрощенную технику и модифицированную минимально инвазивную хирургическую технику (M-MIST). Такие подходы также показали снижение послеоперационной заболеваемости и больший комфорт для пациента.

Традиционные методы, такие как OFD/MWF или резективная хирургия, часто приводили к рецессии десны, что снижало удовлетворенность пациента с эстетической точки зрения. Исследования показывают, что рецессия при традиционных методах может достигать 2 мм по сравнению с 0,48 мм при MIST. Минимальное отслаивание лоскута позволяет более щадящее обращение с тканями, лучшее заживление, сохранение архитектуры десны, улучшенную реваскуляризацию тканей в раннем послеоперационном периоде и более высокую стабильность кровяного сгустка. Всё это критически важно для улучшения исходов и повышения удовлетворенности пациента при использовании менее инвазивных подходов.

Более двадцати лет назад было введено понятие «критической глубины зондирования» — пороговое значение (около 5,4 мм), выше которого хирургическое вмешательство давало лучшие результаты по снижению глубины пародонтальных карманов и приросту прикрепления по сравнению с нехирургическим лечением. Это указывает на то, что при глубине карманов более 6 мм хирургическое лечение приводит к лучшим результатам.

Недавний систематический обзор и метаанализ показали аналогичные результаты у пациентов со стадией III пародонтита. Лоскутные операции обеспечивали большее снижение глубины карманов по сравнению с поддесневой обработкой (PMPR) через 1 год. Относительное преимущество составило 27,5%. Разница в глубине карманов была более выражена на участках с глубиной ≥6 мм и при наличии внутрикостных дефектов. В группе лоскутных операций было достигнуто значительно большее количество участков с «неглубокими» карманами, а также потребовалось меньшее число повторных вмешательств (8–29% против 0–14% при поддесневой обработке).

Для остаточных глубоких карманов (≥6 мм) рекомендуется проведение открытой обработки. Однако на участках со средней глубиной (4–5 мм) прирост клинической прикреплённости был значительно больше при поддесневой обработке, а при лоскутной хирургии в этих зонах наблюдалась большая потеря прикреплённости. Поэтому для таких участков предпочтительна повторная поддесневая инструментация.

Независимо от выбранного метода лечения, критическим фактором успеха остаётся уровень гигиены полости рта и качество поддерживающей терапии.

В одном систематическом обзоре, оценивающем клиническую эффективность лоскутных операций при лечении внутрикостных дефектов, среднее снижение глубины карманов составило 2,77мм, процентное снижение — 41,63%, а прирост прикрепления — 4,18мм. Эти данные подтверждают, что такие вмешательства являются оправданным методом лечения при наличии внутрикостных дефектов.

Однако количество исследований, сравнивающих разные виды лоскутных вмешательств, ограничено. Из трёх доступных работ, сравнивающих модифицированный лоскут Видмана (MWF) с открытым лоскутом (OFD), только одна показала статистически значимое преимущество MWF в снижении глубины карманов.

Также не было выявлено статистически значимой разницы в проценте снижения глубины карманов при сравнении лоскутов с сохранением сосочков (односторонний лоскут) и традиционных лоскутов (только исследование одно). Таким образом, в настоящее время недостаточно доказательств в пользу выбора определённого типа лоскута после проведения нехирургического лечения, и лоскутные операции могут выполняться с использованием различных методик.

Открытые доступы направлены на улучшение визуального контроля с минимальным изменением формы и анатомии мягких тканей. Резекционные лоскуты включают процедуры уменьшения или устранения карманов, которые, помимо обеспечения доступа для поддесневой обработки, ставят целью изменение формы и анатомии твёрдых и/ или мягких тканей для достижения более контролируемого уменьшения глубины зондирования.

У пациентов со стадией III пародонтита и глубокими остаточными карманами (PPD ≥6мм) резекционные лоскутные операции являются более предсказуемыми, чем «консервативные лоскуты», в достижении уменьшения глубины карманов и других целей, позволяющих сохранить зубы в долгосрочной перспективе.

Имеющиеся данные показывают, что резекционные операции обеспечивают лучшее снижение глубины карманов (средняя разница — 0,59мм) по сравнению с лоскутным доступом в краткосрочной перспективе (6–12 месяцев), однако через 3–5 лет разница в приросте прикрепления отсутствует.

При этом рецессия более выражена при резекционных вмешательствах, чем при лоскутном доступе. Этот риск необходимо учитывать индивидуально в каждом случае, особенно если он может повлиять на эстетику.

Данные по субъективным оценкам пациентов (PROMS), количеству остаточных карманов или необходимости в повторном лечении в исследуемых работах не сообщались.

Остаточные карманы в области фуркаций класса II на нижней челюсти и щёчных фуркаций класса II на верхней челюсти могут быть пролечены с применением регенеративной хирургии. Однако при фуркациях класса III, множественных фуркациях класса II на одном зубе и межзубных фуркациях класса II на верхней челюсти, помимо нехирургической обработки, могут быть проведены открытые лоскутные операции для обеспечения доступа к тоннелированию, сепарации или резекции корней.

Выбор между сепарацией и ампутацией корней зависит от локализации патологического процесса или глубины остаточного пародонтального кармана. В течение 10-летнего наблюдения Carnevale et al. показали 93% выживаемости зубов после резекции корней, а тоннелирование обеспечивало успех в 52–92% случаев; при этом большинство зубов терялось из-за кариеса, эндодонтических осложнений или переломов корней, а не вследствие прогрессирования пародонтита.

Согласно более современному систематическому обзору, выживаемость составила

• при резекции корней — от 38% до 94,4%,
• при тоннелировании — от 62% до 67%,
• при открытых лоскутных операциях (OFD) — от 63% до 85%,
• при поддесневой обработке (SRP) — от 68% до 80%.

В целом лечение оказалось более успешным при фуркациях класса II, чем класса III. Эти данные свидетельствуют о сопоставимой выживаемости зубов после резекционной хирургии, поддесневой обработки и открытых лоскутных операций.

Для выбора наиболее подходящего метода лечения необходимо учитывать не только класс вовлечённости фуркации, но также степень потери костной ткани, доступность хирургического вмешательства для врача и способность пациента поддерживать хорошую гигиену в данной области.

Для выполнения продвинутых пародонтальных вмешательств требуется дополнительная подготовка, и такие процедуры должны выполняться стоматологами с соответствующим обучением либо специалистами в рамках направлений в учреждения первичной или вторичной медико-санитарной помощи.

Если необходимая квалификация недоступна, а направление невозможно, рекомендуется повторная поддесневая обработка с использованием или без использования открытых лоскутов. Обязательна программа регулярной поддерживающей терапии, включающая регулярную поддесневую обработку и контроль гигиены полости рта.

Кроме того, существует твёрдый экспертный консенсус, основанный на многолетних исследованиях и клиническом опыте, который не рекомендует проводить пародонтальную хирургию у пациентов, не достигших и не поддерживающих адекватный уровень гигиены.

Ряд исследований доказал отрицательное влияние хирургического вмешательства при неудовлетворительном уровне гигиены. Эти данные показали, что независимо от выбранного метода лечения, ключевыми факторами успеха являются хорошая гигиена до операции и контроль зубного налёта в поддерживающий период.

В классическом исследовании Nyman по «инфицированным налётом зубам» были зафиксированы негативные последствия в виде потери прикрепления у пациентов с неудовлетворительным контролем налёта. Уровни налёта ниже 20–25% последовательно ассоциировались с лучшими хирургическими результатами.

Цель нерегенеративной хирургии — обеспечить доступ к участкам с остаточными карманами для дополнительной поддесневой обработки, с возможной последующей регенерацией или резекцией участков, усложняющих лечение пародонтита.

В этих локализованных зонах главной задачей хирургического вмешательства является улучшение видимости и доступа для профессиональной обработки, коррекция анатомических факторов, регенерация утраченных тканей пародонта (если возможно) и, в конечном итоге, создание условий, удобных и для пациента, и для врача при долгосрочном поддержании результата.

При остаточных глубоких карманах (PPD ≥6мм) рекомендуется проведение открытой лоскутной операции.

На участках средней глубины (4–5мм) прирост прикрепления был выше при поддесневой обработке, а открытые лоскуты приводили к большей потере прикрепления. В таких случаях предпочтительна повторная поддесневая обработка.

Нет достаточных доказательств в пользу выбора конкретного дизайна лоскута после NSPT, однако минимально инвазивные хирургические методики обеспечивают лучший комфорт пациента, меньшее количество рецессий и более высокую удовлетворённость.

У пациентов со стадией III пародонтита и глубокими остаточными карманами (≥6мм) резекционные лоскуты более предсказуемы в достижении целей по снижению глубины карманов и долгосрочному удержанию зубов. Однако следует учитывать риск рецессии.

Какой бы метод лечения ни был выбран, уровень гигиены и поддерживающей терапии — ключевой фактор успеха.

По материалам Viren Vithlani, Mark Ide «Step 3 for the Treatment of Periodontal Diseases: Non-regenerative Periodontal Surgery», 2024