О важности обучения и мотивации в контроле гигиены полости рта

Механическое удаление зубного налета требует активного участия пациента, поэтому формирование правильных привычек домашнего ухода за полостью рта-это процесс, который в значительной степени включает в себя изменения в поведении и во многом зависит от этого. При работе с изменением поведения пациентов стоматологи должны стремиться к тому, чтобы пациент осознавал состояние своего здоровья полости рта и роль процедур личной гигиены полости рта в профилактике кариеса и заболеваний пародонта. Пациент должен быть проинформирован о причинах, которые привели к заболеванию и должен быть мотивирован к тому, чтобы взять на себя ответственность за свое собственное здоровье полости рта. У специалистов при этом есть множество возможностей и способов продемонстрировать пациенту изменения мягких тканей по причине воспаления и причинные факторы. Чаще всего, как и в случае со спортивным коучингом, следует применять индивидуальный подход в каждом конкретном случае.
Дело в том, что многие пациенты тратят слишком мало времени на чистку зубов или чистят их бессистемно. При этом следует всегда подчеркивать важность тщательного удаления биопленки. Обучение пациентов чистки зубов включает в себя обучение тому, что, когда, где и как необходимо делать. Рекомендуемый способ чистки зубов должен учитывать характеристики зубной щетки и пасты, а также поведение пациента в отношении частоты, продолжительности, совершаемых движений, силы и метода чистки. Привычки к чистке зубов приобретаются в домашних условиях и могут периодически дополняться более формальными инструкциями со стороны стоматолога. Тренировка навыков чистки зубов требует многократного повторения одних и тех же движений, чтобы включить их в привычную двигательную программу пациента (Hayasaki et al., 2014). Кроме того, инструкция должна также включать описание конкретных методов чистки зубов, способа захвата щетки, последовательности и количества чисток, зон затруднённого доступа и дополнительной чистки окклюзионных поверхностей и языка. Можно описать возможные вредные последствия неправильной чистки зубов и вариации для особых условий (Wilkins 1999).

Дизайн зубных щеток или конкретный метод чистки зубов имеет второстепенное значение для навыков человека в использовании щетки (Frandsen 1986). Следует рекомендовать самые простые, наименее трудоемкие процедуры, которые эффективно удалят бактериальный налет и поддержат здоровье полости рта. Если пациент предпочитает ту или иную методику, клиницист может оценить ее и откорректировать технику, чтобы увеличить эффективность, а не полностью менять ее. Хотя необходимо дать всем пациентам честную и объективную обратную связь об их гигиенических навыках, также важно поощрять положительные результаты и не тешить себя нереалистичными ожиданиями, чтобы пациент не боялся каждого посещения поддерживающей терапии.
Обучение гигиене полости рта должно также включать такие компоненты, как самооценка, самоанализ, самоконтроль и самоинструкция. С этой целью было предложено множество препаратов и аппаратов, чтобы сделать зубной налет более заметным для пациента. Заинтересованный пациент может быть проинформирован и мотивирован, например, с помощью окрашивающих препаратов для визуализации биопленки по краю десны или в межзубных промежутках (Oliveira et al., 2021). Эти вещества представляют собой химические соединения, такие как эритрозин, фуксин или флуоресцеинсодержащий краситель, которые окрашивают биопленку и, таким образом, делают его полностью видимыми для пациента при использовании обычного или ультрафиолетового света.

Эритрозин уже много лет используется в качестве средства мотивации пациентов и оценки эффективности гигиены полости рта, и получил одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) (Arnim 1963). При нанесении непосредственно перед чисткой зубов пациент может определить количество налета, образовавшегося с момента последней чистки зубов, таким образом определить ее эффективность. Эта процедура полезна в начале обучения пациента. В дальнейшем такие окрашивающие средства следует наносить уже после чистки зубов, что позволяет пациенту выявить те участки, которые нуждаются в дополнительном внимании при гигиене. Окрашивающие растворы выпускается в жидкой и таблетированной формах. Жидкая форма имеет некоторые преимущества в том, что можно гарантировать, что все поверхности адекватно обработаны препаратом. Красный раствор остается во рту в течение некоторого времени и может временно окрашивать губы и десны. Это может создать эстетическую проблему для некоторых пациентов, поэтому до процедуры губы необходимо обработать вазелином.

Существуют также двухцветные красители(содержащие метиленовый синий и эритрозин), которые позволяют дифференцировать «старую» и «новую» биопленку.
Окрашивание зубных отложений во рту пациента обычно недостаточно для установления привычки гигиены полости рта. Другие факторы могут повлиять на пациента, чтобы изменить или определить его поведение. Эти факторы могут быть неподконтрольны стоматологу-профессионалу (например, социальные и личные факторы, окружающая среда и прошлый стоматологический опыт), или они могут находиться под контролем другого специалиста (например, условия лечения, обучение и образование пациента). Все эти факторы следует учитывать при разработке программы индивидуальной гигиены полости рта.
Различные методики могут быть использованы для донесения до пациента инструкций и советов по гигиене полости рта. Влияние разных программ обучения гигиене полости рта, используемых индивидуально или в группах, было оценено в ряде клинических исследований. Эти исследования оценивали и сравнивали эффективность обучения, проводимого только в течение одного посещения с пошаговым обучением, проводимым в течение нескольких посещений, а также использование брошюр или видеокассет с самоучителем с личными инструктажам со стороны стоматолога. В исследовании Renton-Harper et al. (1999) была оценена эффективность обучающего видео по использованию электрической зубной щетки. Испытуемые, которые обучались по средствам этого видео значительно выиграли в плане удаления зубного налета по сравнению с испытуемыми, которые получали только письменные инструкции. Также были исследованы различные типы и объемы обратной связи в ситуациях , когда пациентам предлагалась бальная оценка степени окрашивания биопленки и фазово-контрастная демонстрация. Эти исследования обычно сообщали об улучшениях показателей гигиены и гингивита, независимо от способа обучения. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку испытуемые, участвующие в этих исследованиях, были обследованы через регулярные промежутки времени; поэтому трудно отделить эффекты повторных обследований от эффектов инструкций (Renvert & Glavind 1998).
Если мотивация, информирование и инструкции по гигиене полости рта сочетаются с профессиональной гигиеной, то эффект с точки зрения снижения уровня зубного налета и уровня воспаления десен может сохраняться даже через 6 месяцев. Систематический обзор, основаный на исследованиях продолжительностью ≥6 месяцев, показал, что одна инструкция по гигиене полости рта, описывающая использование механической зубной щетки, в дополнение к одной профессиональной гигиене оказывает значительное, хотя и небольшое, положительное влияние на уменьшение признаков гингивита (Van der Weijden & Hioe 2005).
Rylander и Lindhe (1997) рекомендовали, чтобы обучение гигиене полости рта проводились в течение ряда визитов, обеспечив таким образом возможность получения от пациентов обратная связь и укрепление их гигиенических привычек в домашних условиях.

(а) Окрашивающий раствор часто используется для идентификации зубного налета (б) Обратите внимание на оставшийся налет на щечных поверхностях зубов после окрашивания (c) После самостоятельной чистки зубов оставшийся налет может быть выявлен после полоскания окрашивающим раствором

Диаграмма, показывающая зубы и зубные поверхности верхней и нижней челюсти. Показано распределение поверхностей зубов с зубным налетом (затененные участки). В этом случае показатель зубного налета составляет 17%.

Приведенный ниже протокол основан на протоколе, использованном в нескольких клинических исследованиях Lindhe and Nyman (1975), Rosling et al. (1976) и Lindhe et al. (1982), в которых была четко продемонстрирована роль контроля гигиены в профилактике и стабилизации заболеваний пародонта.
Первая сессия
1. Нанесите раствор, окрашивающий зубной налет, на зубы и с помощью ручного зеркала продемонстрируйте пациенту все участки с зубным налетом. Степень окрашивания биопленки должна быть зафиксирована.
2. Попросите пациента почистить зубы, используя его/ ее традиционный способ. С помощью ручного зеркала продемонстрируйте пациенту результаты чистки зубов, снова обозначив и зафиксировав все участки с налетом.
3. Не меняя технику, попросите пациента очистить поверхности от налета.
В зависимости от количества налета, оставшегося после этой второй чистки зубов, стоматолог должен либо откорректировать технику, либо предложить альтернативную методику чистки зубов. Чтобы не перегружать пациента слишком большим количеством информации во время первого сеанса, использование вспомогательных средств межзубной гигиены может быть отложено до второй сессии.
Вторая сессия
1. Через несколько дней после первой сессии снова необходимо провести окрашивание соответствующим раствором. Полученные результаты фиксируются во рту, вносятся в соответствующую форму и обсуждаются с пациентом.
2. Затем пациенту предлагается чистить зубы в соответствии с рекомендациями, полученными на первой сессии до тех пор, пока все окрашенные участки не будут очищены.
Во многих случаях рекомендации по чистке зубов должны быть повторены или откорректированы в зависимости от ситуации. В то же время пациента необходимо положительно поощрять на всех этапах обучения для поддержания мотивации.
При необходимости на этом этапе можно ввести или откорректировать использование межзубных средства гигиены.
Третья и последующие сессии
1. Через одну или две недели методика, использованная во втором сеансе, повторяется. Однако самоконтроль качества гигиены должен обсуждаться с пациентом на каждом приеме. Это повторное обучение, супервизия и оценка навыков направлены на усиление необходимых поведенческих изменений со стороны пациента.
Долгосрочные результаты обучения гигиене полости рта зависят от изменений в поведении. Пациенты могут не выполнять данные инструкции по многим причинам, начиная от нежелания заниматься уходом за полостью рта, плохого понимания, отсутствия мотивации, личными убеждениями в отношении здоровья зубов, заканчивая неблагоприятными показателями здоровья из-за стрессовых жизненных событий или низкого социально-экономического статуса. Хотя использование методов коррекции поведения может дать преимущество по сравнению с традиционными методами обучения, в этой области имеются ограниченные исследования, направленные на выявление взаимосвязи между убеждениями в отношении здоровья и комплаентностью.

В конечном счете, целью данной программы является профилактика, стабилизация и контроль заболеваний пародонта и кариеса. Способность пациента удалять биопленку из всех областей, включая межпроксимальные области, является важной частью этого процесса.
Инструкция по гигиене полости рта должна быть адаптирована к каждому отдельному пациенту с учетом его личных потребностей и других факторов.
Пациент должен быть вовлечен в обучающих процесс.
Индивидуальная поддерживающая программа должна соответствовать основным инструкциям по гигиене полости рта.

Перевод материала «Mechanical Supragingival Plaque Control» Fridus van der Weijden, Dagmar Else Slot, José J. Echeverría, Jan Lindhe специально для проекта «Современная пародонтология».