Окклюзионные аспекты в поддержании здоровья имплантатов и реставраций

Имплантаты требуют регулярной оценки окклюзии для сохранения их целостности и здоровья окружающих тканей. Из-за жёсткой фиксации кости и сниженной чувствительности они более подвержены перегрузкам, особенно при бруксизме. Рекомендуется ежегодная проверка по четырём пунктам.

Дентальные имплантаты быстро становятся обычной частью повседневной клинической практики. Независимо от того, занимаются ли врачи первичного звена непосредственно установкой имплантатов и реставраций на них, существует необходимость в проведении рутинной оценки и поддержании состояния здоровья в области реставраций с опорой на имплантаты наравне с конструкциями на естественных зубах.

В данной статье уделяется внимание окклюзионным аспектам и тестам, направленным на поддержание целостности имплантатов, реставраций с опорой на них и здоровья периимплантатных тканей.

Реставрации на имплантах подвергаются полному воздействию окклюзионных нагрузок, включая те, что связаны с парафункцией. Биофизические свойства остеоинтеграции отличаются от свойств периодонтальной связки, особенно в способности смягчать воздействие окклюзионных сил.

Возникает вопрос: каким образом более жёсткая связь между имплантатами и костью и сниженная проприорецепция влияют на риск осложнений вследствие окклюзионной перегрузки, и, как следствие, какие окклюзионные тесты необходимо учитывать при ежегодных профилактических осмотрах.

В этом кратком обзоре будут рассмотрены риски возможных конструкционных осложнений (имплантаты, реставрации и реставрационные компоненты) и биологических осложнений (остеоинтеграция, периимплантатные ткани и уровень кости), а также риски, связанные с имеющейся окклюзионной схемой.

Окклюзионная перегрузка может привести к перелому имплантата, однако это редкое явление с зарегистрированной частотой около 0,5%.

Наиболее частыми механическими и техническими осложнениями для имплантационных реставраций за годы наблюдений были: сколы керамики (20,31%), ослабление окклюзионного винта (2,57%), ослабление абатмента и винта (5,3%) и потеря фиксации цемента (2,06%). С учётом высокой и частой частоты осложнений в виде скола керамики само по себе, прямая или косвенная связь с окклюзионными силами явно представляет собой важный аспект для и реставраций с опорой на импланты, особенно при наличии бруксизма.

Окклюзионная перегрузка как фактор риска биологических осложнений менее определена. Процесс остеоинтеграции может быть нарушен механической нагрузкой.

Влияние перегрузки имплантата на потерю костной ткани/ имплантата при клинически хорошо интегрированных имплантатах освещено слабо, и имеется мало объективных данных, подтверждающих причинно-следственную связь или то, что бруксизм является фактором риска биологических осложнений.

Общая оценка риска при имплантационной терапии должна включать анализ окклюзионной сложности и выявление окклюзионных факторов риска. В классификации SAC для имплантологической стоматологии окклюзионный риск возрастает при отсутствии переднего ведения в существующей окклюзионной схеме, при прямом участии имплантационных реставраций в ведении, а также при наличии парафункции.

Потеря межзубного контакта (ICL, interproximal contact loss) описывается как отсутствие ранее установленного межзубного контакта между имплантационной ортопедической конструкцией и соседними зубами.

ICL рассматривается как частое протезное осложнение, затрагивающее примерно 29% контактных точек, преимущественно с мезиальной стороны реставраций, и становится более распространённым по мере увеличения срока их функционирования.

Клиническое беспокойство связано с возможным застреванием пищи, повреждением межзубных тканей, потенциально сложными и дорогостоящими вмешательствами для восстановления проксимального контакта и продолжающимся риском повторного возникновения.

Точная причина возникновения ICL не установлена, но среди гипотез упоминаются мезиальное смещение оставшихся зубов и морфологические изменения, связанные с продолжающимся лицевым ростом.

В литературе не указывается прямая причинно-следственная связь с окклюзионными силами, но ICL представляет собой окклюзионное изменение, что оправдывает его упоминание в данной статье.

Подобные тесты можно разделить на четыре этапа.

• Первый этап – получение информации от пациента, имеющей отношение к окклюзии.
• Второй этап – осмотр реставрации, опирающихся на имплантат и оценка её целостности.
• Третий этап – анализ окклюзионной схемы и наличия дополнительной защиты.
• Четвёртый этап – оценка пространственного соотношения реставрации с соседними зубами или реставрациями.
  

Пациент является важным источником информации, имеющей отношение к окклюзии, которую он может сообщить сам или которую можно получить путём опроса.

Прежде всего, важно узнать, проводилось ли какое-либо лечение, связанное с окклюзией, с момента последнего осмотра.

Окклюзионные жалобы могут включать повреждения краёв реставраций, например, сколы керамики и обесцвечивание. Также это может быть изменение пространственного положения реставрации по отношению к соседним зубам, связанное с продолжающимся альвеолярным ростом, или наличие межзубной щели, заметной при улыбке, возникающей из-за окклюзионной нестабильности/ перегрузки или резорбции краевой кости соседних зубов.

Пациент может сообщать о симптомах со стороны соседних или антагонистов, а также в области беззубых костных гребней под конструкцией протеза. Может быть указание на забивание пищи, связанное с ICL, или на перелом реставрации с вовлечением межзубного контакта. Пациенты с протезами, опирающимися на имплантат, могут жаловаться на усиливающиеся трудности с жеванием пищи из-за износа конструкции протеза.

Сообщения о дискомфорте и симптомах могут указывать на бруксизм и дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Жалобы могут быть также связаны с ощущаемыми изменениями прикуса. Эти изменения могут быть как общими, так и локализованными, включая повышенную чувствительность к контакту на имплантате во фронтальной области, нарушение способности откусывать и жевать пищу из-за потери контакта или слышимые скрежеты, указывающие на динамические интерференции.

Пациент может сообщить о более значительном изменении прикуса, что может указывать на изменение положения нижней челюсти. В этом случае следует исследовать признаки острого или хронического заболевания ВНЧС или жевательной мускулатуры и при необходимости направить пациента к соответствующему специалисту.

При нарушении фиксации пациенты часто способны рано заметить ослабление винта и сообщают о лёгком щелчке при смыкании зубов или приёме пищи. В случае утраты фиксирующего цемента отдельная реставрация может выпасть, что связано с риском её потери. При множественных реставрациях пациент может сообщать о подвижности конструкции или усилившемся ощущении её наличия. Также следует ожидать жалоб на потерю ретенции или удерживающих компонентов у протезов на имплантатах.

Окклюзионная проверка реставрации начинается с оценки её фиксации. Винтовые реставрации не должны иметь ощутимой подвижности, а цементируемая реставрация должна выдерживать лёгкое вытягивание пальцем.

Ранние признаки ослабления обеих типов реставраций могут быть трудно обнаружимы, поэтому необходимо обращать внимание на наличие зазора или движение жидкости в области края реставрации, а также подвижность конструкции в динамической окклюзии.

Следующим этапом является проверка реставрации на наличие трещин, сколов или структурных переломов. При их наличии необходимо принять решение о вмешательстве.

Трещины должны быть описаны в истории болезни с фотофиксацией, окклюзионные контакты проверены. Для незначительных сколов может быть достаточно шлифовки и полировки. Для более значительных сколов керамики, например, в области режущего края, возможна реставрация прямым композитом или непрямой керамической накладкой. Структурные переломы с потерей значительных участков окклюзионной поверхности или межзубного контакта, скорее всего, потребуют полной замены реставрации.

Для винтовых реставраций частым осложнением является износ или потеря пломбы, закрывающей доступ к винту.
Перед её заменой необходимо проверить момент затяжки винта, рекомендованный производителем имплантата, с использованием динамометрического ключа, а головку винта защитить от повреждений при последующих повторных доступах.

Для этой цели рекомендуется использовать ленту из политетрафторэтилена (PTFE), как инертный материал с благоприятными свойствами. Для временной или постоянной герметизации используется композит в зависимости от предполагаемой необходимости повторного доступа.

Если требуется полная замена реставрации, необходимо проанализировать дизайн вышедшей из строя конструкции и размеры реставрационного пространства для выявления потенциальных слабых мест и внесения улучшений с целью снижения риска рецидива. Примерами являются пересмотр материала каркаса при сколах, а также формы и размеров соединений в множественных реставрациях.

Третий этап – это оценка текущей окклюзионной схемы с учётом рекомендованных окклюзионных принципов. Эти рекомендации делятся на контакты в состоянии статического смыкания и контакты при динамическом движении.

Статическая окклюзионная схема

В состоянии статического смыкания окклюзионные контакты должны находиться в окклюзионных ямках (у боковых реставраций) и на язычных бугорках (cingulum) – у фронтальных реставраций на имплантатах. Контакты должны располагаться на участках реставрационного материала, обладающих достаточными размерами и хорошей поддержкой. Если контакт располагается на пломбе, закрывающей винтовой канал винтовой реставрации, его легко корректировать и обновлять при необходимости.

Градуированный контакт: от лёгкого касания до плотного смыкания

При сочетании реставраций, опирающихся на имплантаты, и естественных зубов используется градуированный контакт, учитывающий различие в вертикальной физиологической подвижности зуба за счёт периодонтальной связки – от первого лёгкого контакта до плотного смыкания – в отличие от практически полного отсутствия подвижности при остеоинтеграции имплантата с костью.

Цель – обеспечить, чтобы реставрации на имплантатах вступали в полный контакт только при плотном смыкании зубов.

На рисунке ниже показано, где только антагонирующие естественные зубы удерживают фольгу Шимстока при лёгком смыкании. Если реставрация на имплантате в контакте с естественным зубом, фольга должна свободно проходить. Если контактируют две реставрации на имплантатах, фольга также должна проходить свободно. При плотном смыкании все боковые зубы и реставрации должны удерживать фольгу Шимстока.

Для фронтальных реставраций на имплантатах даже при плотном смыкании рекомендуется оставлять удлинённую свободу в центральной окклюзии: фольга Шимстока должна свободно проходить при контакте с антагонирующим фронтальным зубом, и тем более – при контакте с реставрацией на имплантате.

Динамическая окклюзионная схема

Когда это возможно, ведение должно осуществляться естественными зубами, чтобы использовать их биофизические свойства, особенно в начальной фазе ведения. Если ведение частично или полностью осуществляется реставрациями на имплантатах, не должно быть одновременных динамических контактов в боковых отделах.

Для боковых реставраций на имплантатах нагрузка должна ограничиваться только статическими контактами, то есть не должно быть динамических контактов. Ямка должна быть широкой, а углы бугров пологими, если это не противоречит эстетическим требованиям.

Окклюзионная коррекция как часть поддерживающего лечения

Окклюзионная корректировка часто необходима в рамках планового поддерживающего лечения. Это касается как статических, так и динамических контактов – с целью их переноса, восстановления градуированных контактов и устранения интерференций. После завершения коррекции поверхности реставрации необходимо полировать до гладкости и блеска.

Защита от парафункциональных окклюзионных нагрузок, связанных с бруксизмом

Окклюзионная проверка также должна включать поиск признаков активной парафункции. Следует исследовать наличие выемок по боковым краям языка и участков гиперкератоза на слизистой щёк, чтобы установить связь с привычками или бруксизмом.

При наличии бруксизма окклюзионная проверка реставраций на имплантатах становится особенно важной, а использование жёсткой окклюзионной каппы оправданным. Помимо защитной функции, такие каппы могут использоваться как неспецифический диагностический инструмент: на них можно выявить участки износа и диагностировать активный бруксизм.

Если пациент уже использует защитную каппу, следует убедиться в её удовлетворительном состоянии и соответствии эффективной окклюзионной схеме.

В таблице ниже представлены критерии оценки потери межзубного контакта (ICL) и изменений коронко-апикального положения. При решении вопроса о коррекции ICL следует учитывать два фактора: высокая вероятность рецидива и потенциальная сложность и стоимость вмешательства.

Если пациент не предъявляет жалоб и отсутствуют кариозные или пародонтальные поражения, наиболее простым подходом будет предоставление индивидуальных гигиенических рекомендаций и наблюдение за ситуацией.

Вмешательство показано при жалобах пациента на застревание пищи или при наличии патологии.

Наиболее простой способ восстановления контактной точки – добавление композита на соседний зуб.

В противном случае может потребоваться замена существующей реставрации соседнего зуба или модификация/ замена реставрации. Наличие съёмной реставрации (например, винтовой) облегчает задачу и является одним из преимуществ винтовой фиксации по сравнению с цементной.

Если коррекция инфраокклюзии показана по эстетическим или функциональным причинам, возможным решением является установка виниров или накладок, фиксируемых с помощью адгезивной техники. Это особенно полезно, если реставрацию трудно снять. Альтернативой будет полная замена реставрации.

Пациент должен быть осведомлён, что коррекция затронет только режущий/ окклюзионный уровень, а любые изменения в краевых мягких тканях либо придётся принять, либо решать отдельно.

Риски, обусловленные окклюзионными силами, в первую очередь затрагивают реставрации на имплантатах. При наличии множественных технических осложнений и активного бруксизма эти риски возрастают.

Рекомендуемые в литературе окклюзионные принципы направлены на снижение данных рисков, а регулярная оценка и поддержание окклюзии являются важными мерами.

По материалам Charlotte Stilwell «Occlusal considerations in maintaining health of implants and their restorations», 2024